雙陰性血清陰性脊柱關節(jié)病的門診診治

陳睿，宋恒平

（解放軍第123醫(yī)院骨科5病區(qū)，安徽 蚌埠 233015）

雙陰性血清陰性脊柱關節(jié)病是指骶髂關節(jié)影像學陰性HLA－B27測定又達不到其最低的OD值象限，檢驗報告為陰性，但臨床癥狀又酷似SPA，按抗SPA治療取得滿意效果，又不至于呈現(xiàn)AS的影像學改變，這類BNSPA門診并不少見，筆者一直疑惑是否提筆報道，只是在跟蹤診治中，引起筆者進一步的關注。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20例，男2例，女18例；年齡18～50 歲，發(fā)病時間半月～1 年，臨床特點：（1）不明原因的遠離骶髂關節(jié)的肩胛區(qū)酸脹，寒冷時節(jié)癥狀明顯12例；（2）腰骶部不適疼能忍受，兩髖4字癥輕度不適，骨盆擠壓及分離試驗輕度陽性8例；（3）所有患者隨疾病的發(fā)展，均有夜間明顯，晨起厲害，但活動后好轉(zhuǎn)的通有癥狀；（4）所有病例都有口服非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥后癥狀明顯控制，感如常人的現(xiàn)象，特別是雙氯酚酸鉀、消炎痛，未正規(guī)治療前，自服上述藥物的間隔時間逐漸縮短，且劑量自行逐漸增加。

1.2 影像學檢查 （1）RF檢查全部陰性，免疫球蛋白Ig A有4例略高于正常值，CRP、ESR肌酸激酶在首診檢查中均未見異常；（2）骶髂關節(jié)影像學檢查報告陰性，20例患者骨盆平片報告正常，5例骶髂關節(jié)CT，3例骶髂關節(jié)MRI；均未報告異常；（3）全部病例HLA－B27檢測均報告全部陰性，10例患者的OD值在0.37以上，其中3例0.39-0.937（本院采用磁珠酶聯(lián)免疫法測定，OD值達0.4可報告弱陽性），5例有HLA－B27陽性家族史；

1.3 治療方法 （1）所有患者采用抗SPA治療后癥狀均得到控制。方案為柳氮磺吡啶（S5公）+雷公藤多甙（或帕夫林，正清風痛寧，獨一味等抗風濕藥物），2～3個月為一療程，癥狀明顯時加用20%甘露醇 250 ml，VD1/日 5～7 天，來比林 0.9×2 支，V.D1/日5～7天；除掉急性期有CRP、ESR增高，加用頭孢類抗生素的應用外（頭孢三代抗生素3～4g，VD1/日5～7天），采用柳氮磺吡啶（SSZ）+雷公藤多甙（或帕夫林），柳氮磺吡啶（SSZ）+雷公藤多甙+甲氨蝶呤治療（MTX）等方案選擇，柳氮磺吡啶（SSZ）特別適用于改善SPA患者外周關節(jié)滑膜炎，改善患者的關節(jié)痛和發(fā)僵，甲氨蝶呤（MTX）對包括AS在內(nèi)的血清陰性脊柱關節(jié)病有明顯療效，特別適用于血沉及CRP增高患者有改善作用，但可產(chǎn)生肝谷丙酶增高，可于口服MTX的同時口服葉酸片，對抗其副作用，因葉酸分子結構與MTX類似。一般是柳氮磺吡啶（SSZ）0.5 g口服，雷藤多甙20 mg 3/日，而甲氨蝶呤（MTX）按12周服法，每周一次，第一個四周為2.5 mg、5 mg、7.5 mg、10 mg，第 2 個四周 10 mg、10 mg、10 mg，第 3 個 4 周為 10 mg、7.5 mg、5 mg、2.5 mg，總療程為36片（1片=2.5 mg），每月查肝腎功能一次。（2）口服藥中常規(guī)加服非甾體抗炎藥如雙氯酚酸鉀，且逐步減量，一般3～4周即可停用。

2 結果

全部病例門診隨訪半年～2年，癥狀均得到明顯控制，有2例一年后骶髂關節(jié)CT示骶髂關節(jié)邊緣輕度硬化，但不足診斷骶髂關節(jié)炎。

3 討論

3.1 雙陰性血清陰性脊柱關節(jié)?。˙NSPA）在臨床上的存在

SPA是指以中軸關節(jié)病變?yōu)樘攸c，常累及周圍關節(jié)，類風濕因子多為陰性與HLA－B27密切相關的一組慢性進行性疾病[1]。包括未分化脊柱關節(jié)?。║SPA-unspondy loarthropathies），但USPA是對骶髂關節(jié)無改變的可疑病例，應做HLA－B27檢查，若B27陽性，又不具備診斷標準者應長期追蹤觀察，并可按未分化型脊柱關節(jié)病進行診治[1]，但本組全部HLA－B27陰性，故筆者以BNSPA的名下進行診治跟蹤。這當中也考慮到不同的醫(yī)院，不同的試劑，導致的報告差異，早期也提醒患者可去其他醫(yī)院重新測試HLA－B27，有3例去其他醫(yī)院測試報告仍為陰性，故后期筆者不做提醒。

3.2 HLA－B27監(jiān)測在SPA診斷中的重要性

HLA－B27在SPA的諸多病種中均是50%以上的陽性率[1]，在強直性脊柱炎中HLA－B27陽性率占據(jù)90～95%，腸病性關節(jié)炎，反應性關節(jié)炎中HLA－B27陽性率占據(jù) 75～80%[1]，USPA患者中約半數(shù)以上HLA-B27陽性的，筆者在臨床實踐中對SPA患者的觀察中發(fā)現(xiàn)了幾種現(xiàn)象：（1）癥狀及骶髂關節(jié)影像學顯示陽性，確診 AS（Ankylosing spondylitis），但HLA－B27陰性的患者往往有HLA－B27陽性家庭史[2]，（2）SPA 患者癥狀發(fā)作時 HLA－B27 檢查弱陽性，(OD 值在 0.4～0.8），治療一段時間后，復查 HLA－B27，OD值小于0.4，檢驗報告呈陰性，推測隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人民健康體質(zhì)的增長，國人免疫能力的普遍提高，HLA－B27人類白細胞抗原被體內(nèi)對應抗體所牽制，使B27的異乎尋常的結合作用得以減弱[3]，本院近3年來就診的SPA患者中HLA－B27絕大多數(shù)呈弱陽性，而陽性及強陽性較少見。（3）HLA－B27的OD值小于0.4在0.37～0.39之間，檢驗報告陰性，其實是接近0.4的臨界值，推測是治療干預所致。

3.3 骶髂關節(jié)炎（Sacroilliitis sij）的界定

不要以為SIJ沒有影像學的表現(xiàn)就否認骶髂關節(jié)炎的存在[4]，從癥狀性骶髂關節(jié)炎即腰骶部不明原因不適，髖關節(jié)4字征（+），骨盆擠壓分離試驗（+）到骶髂關節(jié)呈影像學改變要有一個過程[2]，況且筆者所關注的類似BNSPA病例一直不間斷地門診治療中，對所有高度懷疑為SPA的患者，筆者一直注重對骶髂關節(jié)的物理體征檢查或詢問有否腰骶部疼痛史，且每例都常規(guī)攝骨盆X線檢查，因為SPA的代表性疾病AS的早期診斷關鍵在于早期發(fā)現(xiàn)骶髂關節(jié)炎[1]，楊啟保等報道[5]HLA－B27陰性者，三年后僅10%發(fā)展為AS，所以在臨床上筆者團隊除對HLAB27陽性的USPA進行抗SPA治療外，對HLA－B27陰性的USPA同樣進行抗SPA治療，在SPA的診斷上把癥狀性骶髂關節(jié)炎視同影像學骶髂關節(jié)炎同程度的界定標準。

3.4 SPA的骶髂關節(jié)炎影像學的診斷誤區(qū)

最常見的是把骶髂關節(jié)髂骨致密性骨炎誤診為骶髂關節(jié)炎，該病多發(fā)于20～25歲青年女性，特別是經(jīng)產(chǎn)婦，其臨床表現(xiàn)腰骶部不適，髖4字征，骨盆擠壓分離試驗（+），但不表現(xiàn)為炎癥性腰痛性質(zhì)的晨僵，影像學示骶髂關節(jié)下2/3髂骨區(qū)有明顯的骨密度均勻的骨小粱間隙閉塞的骨質(zhì)硬化區(qū)，其硬化區(qū)呈橢圓形或犁形，骨結構正常，不侵犯關節(jié)面，骶髂關節(jié)間隙整齊，清晰[1]。而SPA中的骶髂關節(jié)炎，特點在于骶髂關節(jié)面被侵蝕硬化，最終骶髂關節(jié)融合強直，輕癥病人在骨盆平片出現(xiàn)明顯的骶髂關節(jié)炎之前可歷經(jīng)數(shù)年，CT和磁共振能較X線片更早發(fā)現(xiàn)一些異常改變[1]。臨床上早期發(fā)現(xiàn)影像學骶髂關節(jié)炎，要在骨盆讀片上下功夫，出現(xiàn)骶髂關節(jié)炎陽性體征的患者，骨盆片骶髂關節(jié)局部呈現(xiàn)“淡霧樣模糊區(qū)”時應高度懷疑提示隨訪，在骶髂關節(jié)未發(fā)生實質(zhì)性侵蝕、硬化前，CT、MRI可以照樣沒有陽性發(fā)現(xiàn)。本組BNSPA病人中，部分病人骨盆片中骶髂關節(jié)兩邊出現(xiàn)不寬的條狀硬化帶，筆者認為這是SPA中骶髂關節(jié)炎Ⅰ－Ⅱ級的變化，因為SPA的特點是破壞關節(jié)軟骨及骨性關節(jié)面，逐漸發(fā)生纖維化和骨化。本病的主要病理變化為脊柱和骶髂關節(jié)的慢性后發(fā)性，非特異性炎癥，以關節(jié)囊、肌腱、韌帶骨附著點炎為特征，最后受累部位鈣化，新骨形成[1]。BNSPA的患者，一般都較HLA－B27陽性者癥狀輕，藥物控制效果奏效快，很難見到骶髂關節(jié)呈鋸齒狀蟲蝕樣的SIJ，所以關節(jié)面骨化，就是以說明骶髂關節(jié)炎實質(zhì)存在，而被誤判陰性。

3.5 BNSPA的治療

治療仍同抗SPA療法，柳氮磺吡啶，雷公藤多甙（可用帕夫林取代），癥狀明顯者加用甲氨蝶呤口服，急性期可靜脈滴注頭孢三代抗生素，20%甘露醇脫水，來比林滴注，非甾體消炎藥隨著癥狀的控制逐漸減量至停藥。

[1] 陶天遵，新編實用骨科學[M].第二版，軍事醫(yī)學出版社，2008.1620-1637.

[2] 陳睿，宋恒平，倪鳳民.青年官兵強直性脊柱炎（Amkylosing spondylitis AS）的門診關注及其處理措施[J].頸腰痛雜志，2013，34（1）：62－64.

[3] 陳睿，宋恒平，倪鳳民，等.HLA-B27陽性強弱對血清陰性脊柱關節(jié)病的影響評估[J]. 頸腰痛雜志，2013，34（4）：333－335.

[4] 陳睿，宋恒平.女性強直性脊柱炎的門診診治體會[J].淮海醫(yī)藥，2013，31（5）：415－416.

[5] 楊啟保，張慧群，劉智，等.HLA－B27陽性與陰性未分化脊柱關節(jié)病的臨床比較[J]. 蚌埠醫(yī)學院報，2010，35（3）：252－254.