非融合技術(shù)在腰椎退行性疾病中的臨床應(yīng)用

李永超，彭寶淦

1982年Kirkaldy-Willis等［1］描述腰椎退行性疾病時(shí)，根據(jù)其退變病理特征分為3期:功能紊亂期、不穩(wěn)定期和穩(wěn)定期。功能紊亂期患者往往非手術(shù)治療可緩解，后兩期患者則需要手術(shù)減壓及糾正畸形和不穩(wěn)。腰椎融合手術(shù)自從1911年Hibbs和Albee首次提出以來(lái)，現(xiàn)已成為治療腰椎退行性疾病最常用的外科治療方法，從中長(zhǎng)期隨訪(fǎng)資料來(lái)看，此項(xiàng)技術(shù)安全有效［2-3］。但堅(jiān)固的融合手術(shù)并未帶來(lái)臨床療效的提高，相應(yīng)的可導(dǎo)致融合節(jié)段運(yùn)動(dòng)功能喪失，相鄰節(jié)段可能會(huì)出現(xiàn)退變或加速原有退變，甚至引起鄰近節(jié)段退變病(adjacent segment disease，ASD)［4］。Harrop等［5］通過(guò)文獻(xiàn)分析系統(tǒng)評(píng)價(jià)了10年以上融合手術(shù)相鄰節(jié)段ASD的發(fā)生率，認(rèn)為影像學(xué)ASD發(fā)生率為34%，臨床癥狀A(yù)SD發(fā)生率為14%。此外，融合節(jié)段還存在植骨不融合、假關(guān)節(jié)形成等可能［6］。多節(jié)段的融合會(huì)導(dǎo)致腰椎強(qiáng)直，影響腰椎活動(dòng)功能，同時(shí)也存在釘棒斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。采用自體骨植骨融合者，取骨區(qū)的疼痛、感染等并發(fā)癥也是融合手術(shù)后面臨的問(wèn)題。

為解決融合技術(shù)帶來(lái)的問(wèn)題，一些學(xué)者提出應(yīng)當(dāng)盡量恢復(fù)脊柱原有的生理功能及穩(wěn)定性，由此非融合技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。此技術(shù)保留了腰椎的正常解剖結(jié)構(gòu)，限制了腰椎的異?；顒?dòng)，從理論上可減輕甚至避免ASD的發(fā)生［7］。目前，腰椎非融合技術(shù)主要分為前路和后路。前路非融合技術(shù)即腰椎人工髓核置換和人工椎間盤(pán)置換;后路非融合技術(shù)大體分為棘突間固定系統(tǒng)和經(jīng)椎弓根固定的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)。本文就目前非融合技術(shù)的特點(diǎn)及臨床應(yīng)用情況作一綜述。

1 前路非融合技術(shù)

1.1 腰椎人工髓核置換術(shù)

腰椎人工髓核置換的理念是在完成腰椎椎間盤(pán)突出的髓核摘除術(shù)后，應(yīng)用人工生物材料恢復(fù)髓核對(duì)應(yīng)力的傳導(dǎo)，將應(yīng)力均勻分布傳遞至纖維環(huán)和鄰近椎體，維持脊柱節(jié)段正?；蚪咏５墓δ?，從而緩解疼痛。目前被廣泛使用的髓核假體(prosthetic disc nucleus，PDN)的商品名稱(chēng)為PDN-SOLO假體，它以水凝膠顆粒為核心，包裹在無(wú)彈性的聚乙烯纖維外套中，水凝膠吸收的水分相當(dāng)于本身重量的80%，通過(guò)膨脹來(lái)恢復(fù)椎間盤(pán)高度，無(wú)彈性聚乙烯外套會(huì)限制假體的擴(kuò)張角度和高度，以防止假體過(guò)度膨脹及避免椎體終板骨折。生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)表明，置入PDN可以完全恢復(fù)椎間隙的高度和髓核摘除前的正?；顒?dòng)范圍［8］。初步實(shí)驗(yàn)已證實(shí)PDN的生物安全性和機(jī)械持久性［9］。Selviaridis等［10］對(duì)忍受長(zhǎng)期下腰痛的10位患者行腰椎人工髓核置換術(shù)，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)8年的隨訪(fǎng)后得出結(jié)論:PDN置換可有效緩解疼痛，效果能長(zhǎng)期保持，且隨訪(fǎng)中無(wú)腰椎不穩(wěn)和ASD發(fā)生。假體置入時(shí)通常采用經(jīng)后側(cè)手術(shù)入路，也有少數(shù)報(bào)告采用前外側(cè)經(jīng)腰大肌置入［11］。無(wú)論何種入路，都應(yīng)該完全將髓核摘除，并將人工髓核假體放置在纖維環(huán)內(nèi)中央水平。腰椎人工髓核置換的適應(yīng)證主要是年滿(mǎn)18歲，椎間隙高度＞5 mm，椎體終板無(wú)Schmorl結(jié)節(jié)和骨折，且存在退行性單節(jié)段椎間盤(pán)疾病產(chǎn)生的慢性椎間盤(pán)源性腰痛、經(jīng)非手術(shù)治療 ＞6 個(gè)月無(wú)效者［12］。

1.2 人工腰椎椎間盤(pán)置換術(shù)

自從1956年法國(guó)人Van Steenbrugghe首次提出人工椎間盤(pán)置換術(shù)(artificial disc replacement，ADR)以來(lái)，經(jīng)過(guò)多年的基礎(chǔ)研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，現(xiàn)已發(fā)展到臨床應(yīng)用階段，并經(jīng)歷了從材料力學(xué)、生物力學(xué)、生物相容性等的理論研究到應(yīng)用研究，以達(dá)到腰椎功能重建的目標(biāo)。理想的腰椎椎間盤(pán)置換應(yīng)該能撐開(kāi)椎間隙，恢復(fù)椎間盤(pán)高度，從而恢復(fù)椎管容積，使神經(jīng)根活動(dòng)更充分;能恢復(fù)腰椎節(jié)段性前彎和力學(xué)特性，并能夠傳導(dǎo)和吸收通過(guò)椎間盤(pán)的負(fù)荷。

目前ADR假體主要有2種類(lèi)型:德國(guó)的Charité和美國(guó)的Prodisc椎間盤(pán)假體。這2種假體都是由上下金屬蓋板和中間的聚乙烯核組成，不同的是蓋板與核的固定方式。Prodisc椎間盤(pán)假體的聚乙烯核與下蓋板固定，上面可以活動(dòng);而Charité假體是雙動(dòng)的，可以有一定范圍的旋轉(zhuǎn)和平移。Wei等［13］通過(guò)Meta分析得出結(jié)論:ADR是安全有效的，且能保持節(jié)段活動(dòng)度在正常范圍。Skld等［14］對(duì)152例慢性下腰痛的患者隨機(jī)行ADR或后路腰椎椎間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)5年的隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn):術(shù)后ADR組VAS評(píng)分和ODI明顯低于PLIF組。但ADR存在以下的問(wèn)題:①單節(jié)段假體與多節(jié)段假體置入的適應(yīng)證是否相同;②是否置入節(jié)段假體活動(dòng)度保留越大，臨床效果越好;③是否導(dǎo)致異位骨化［15］;④假體是否會(huì)下沉、移位、松動(dòng)，甚至脫落。對(duì)于ADR的適應(yīng)證一直存在爭(zhēng)論，至目前為止，仍無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。北美脊柱外科年會(huì)制定人工椎間盤(pán)置換術(shù)的適應(yīng)證為:①因椎間盤(pán)退變導(dǎo)致疼痛而影響正常生活，并經(jīng)非手術(shù)治療≥1年無(wú)效;②最好是單一椎間隙;③排除椎管狹窄、感染、關(guān)節(jié)突間關(guān)節(jié)退變［16］。

2 后路非融合技術(shù)

2.1 棘突間固定系統(tǒng)

隨著腰椎棘突間非融合技術(shù)的不斷發(fā)展，目前已有多種棘突間非融合器械應(yīng)用于臨床，根據(jù)其特性及作用特點(diǎn)可分為靜態(tài)系統(tǒng)和動(dòng)態(tài)系統(tǒng)2類(lèi)。靜態(tài)系統(tǒng)以Wallis為代表，動(dòng)態(tài)系統(tǒng)以Coflex為代表。

2.1.1 Wallis系統(tǒng)

Wallis系統(tǒng)是由 Sénégas 等［17］設(shè)計(jì)的，其置入棘突間隙后可卸載椎間盤(pán)及小關(guān)節(jié)突的壓力，不會(huì)造成節(jié)段間的融合，對(duì)退變性腰椎節(jié)段增加機(jī)械性補(bǔ)充作用，具有操作簡(jiǎn)單、損傷小、手術(shù)失敗后易取出等優(yōu)點(diǎn)。目前用于臨床上的Wallis系統(tǒng)是由彈性更強(qiáng)的高分子材料聚醚醚酮(polyetheretherketone，PEEK)制成，并由滌綸韌帶繞過(guò)上下棘突將其固定在棘突之間，整個(gè)Wallis系統(tǒng)在棘突間形成一個(gè)“漂浮”裝置，起到撐開(kāi)作用。Lafage等［18］通過(guò)體外生物力學(xué)研究表明，損傷脊柱(模擬椎間盤(pán)切除術(shù))應(yīng)用Wallis系統(tǒng)后，側(cè)彎和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)范圍都恢復(fù)到正常范圍，屈伸活動(dòng)的范圍較完整脊柱減少26%，椎間盤(pán)壓力也下降到正常脊柱水平，同時(shí)對(duì)鄰近節(jié)段無(wú)明顯影響。Li等［19］進(jìn)行生物力學(xué)分析證實(shí)，Wallis內(nèi)固定術(shù)后患者鄰近節(jié)段剛性增加，從而對(duì)鄰近節(jié)段起到保護(hù)作用。Sénégas等［17］在對(duì) 241 例患者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)14年的回顧性研究中得出結(jié)論:該系統(tǒng)可有效延緩接受融合器置入的時(shí)間，其長(zhǎng)期隨訪(fǎng)結(jié)果表明它可通過(guò)其置入節(jié)段活動(dòng)度的保留而防止鄰近節(jié)段退變。Sandu等［20］回顧性分析15例行Wallis內(nèi)固定術(shù)的腰椎椎管狹窄患者，進(jìn)行短中期隨訪(fǎng)得出結(jié)論:Wallis是安全有效的，術(shù)后取得良好臨床效果的基礎(chǔ)是選擇大小合適的置入物。另外，該系統(tǒng)的置入也存在一些問(wèn)題，例如深部感染、內(nèi)置物松動(dòng)移位、椎間盤(pán)突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)［21］。Sénégas建議Wallis系統(tǒng)的適應(yīng)證為:①巨大椎間盤(pán)切除術(shù)后椎間盤(pán)組織喪失較多;②椎間盤(pán)再突出再次手術(shù)者;③L5骶化產(chǎn)生的交界處(L4，5)椎間盤(pán)突出;④融合相鄰節(jié)段退變;⑤中度椎間盤(pán)退變(ModicⅠ期)導(dǎo)致的慢性腰痛。

2.1.2 Coflex 系統(tǒng)

Coflex系統(tǒng)是Samani于1994年設(shè)計(jì)，并由Paradigm公司開(kāi)發(fā)的一種腰椎棘突間內(nèi)固定器，為鈦合金材料，其中部為一“U”形的棘突間間隔物，具有彈性功能;上下各有2個(gè)固定翼，分別在置入棘突間隙后夾緊固定于上下棘突，每個(gè)固定翼各有1個(gè)孔，可供縫合加強(qiáng)固定。作為“動(dòng)態(tài)系統(tǒng)”的代表產(chǎn)品，與“靜態(tài)系統(tǒng)”的棘突間內(nèi)固定器作用原理不同的是它以一種預(yù)壓縮模式置入棘突間，維持棘突間的高度。Coflex置入最好位置是L3/L4/L5，因S1棘突過(guò)小，L5/S1棘突間不能置入。Kong等［22］對(duì)42例輕度節(jié)段不穩(wěn)定的腰椎椎管狹窄患者分別行椎管減壓、PLIF和椎管減壓、棘突間固定術(shù)(Coflex系統(tǒng))，隨訪(fǎng)12個(gè)月后得出結(jié)論:Coflex系統(tǒng)可替代PLIF，由于置入后其相鄰節(jié)段的應(yīng)力減小而優(yōu)于PLIF。另外，Coflex系統(tǒng)可產(chǎn)生固定翼斷裂、棘突骨折、Coflex裝置松動(dòng)，硬腦膜破裂等并發(fā)癥［23］，由于缺乏多中心、隨機(jī)的、前瞻性的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)結(jié)果的報(bào)道，有關(guān)Coflex系統(tǒng)的臨床療效有待于進(jìn)一步研究。

2.2 經(jīng)椎弓根固定的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)

2.2.1 Graf韌帶

Graf韌帶是1992年由Graf發(fā)明，是最早使用的經(jīng)椎弓根固定的動(dòng)態(tài)系統(tǒng)，由椎弓根螺釘和連接螺釘尾部的非彈性環(huán)狀韌帶構(gòu)成。該裝置將腰椎以前凸位固定，并使腰椎小關(guān)節(jié)鎖定在過(guò)伸狀態(tài)，防止小關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)，保證正常范圍內(nèi)的屈伸活動(dòng)，降低ASD發(fā)生。同時(shí)，利用關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)作為支柱，將終板和前纖維環(huán)負(fù)荷轉(zhuǎn)移到后方纖維環(huán)，通過(guò)減少椎間盤(pán)應(yīng)力達(dá)到治療椎間盤(pán)源性腰痛的目的，也為椎間盤(pán)自行修復(fù)提供可能。但其不能限制后伸，加重了纖維環(huán)后方和小關(guān)節(jié)負(fù)荷，會(huì)產(chǎn)生側(cè)隱窩狹窄，對(duì)已存在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退行性變和黃韌帶肥厚的患者，其長(zhǎng)期效果不佳［24］，目前國(guó)外已很少應(yīng)用。Markwalder等［25］對(duì)39例應(yīng)用Graf韌帶系統(tǒng)的患者進(jìn)行了長(zhǎng)期隨訪(fǎng)(平均7.4年)，結(jié)果顯示66.6%的患者腰痛完全消失，25.7%的患者腰痛顯著減輕，7.7%的患者腰痛輕度減輕。Kanayama等［26］應(yīng)用該裝置治療退變性腰椎滑脫，術(shù)后雖然滑脫未能復(fù)位，但是臨床癥狀明顯緩解。建議Graf韌帶應(yīng)用到有足夠腰背肌力量的腰椎小關(guān)節(jié)輕度退變的年輕患者［25-26］。

2.2.2 杠桿支點(diǎn)輔助穩(wěn)定系統(tǒng)

杠桿支點(diǎn)輔助穩(wěn)定系統(tǒng)(fulcrum assisted soft stabilization system，F(xiàn)ASS)，由 Sengupta等設(shè)計(jì)的，是Graf韌帶的改進(jìn)，旨在克服Graf韌帶加重的后方纖維環(huán)及小關(guān)節(jié)負(fù)荷。原理是以杠桿為后方支點(diǎn)，通過(guò)恢復(fù)生理前凸減小椎間盤(pán)后方壓力并且保護(hù)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。Sengupta等［27］通過(guò)尸體脊柱和脊柱模型進(jìn)行了一項(xiàng)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)研究，證實(shí)FASS系統(tǒng)可以最多減少50%椎間盤(pán)壓力，控制節(jié)段活動(dòng)度和保護(hù)腰椎生理前凸，即使生理前凸消失，F(xiàn)ASS也能使椎間盤(pán)壓力降低。但目前此系統(tǒng)尚處于實(shí)驗(yàn)探討階段。

2.2.3 動(dòng)態(tài)中和固定系統(tǒng)

動(dòng)態(tài)中和固定系統(tǒng)(dynamic neutralization system，Dynesys)由法國(guó)學(xué)者Gilles Dubois于1994年對(duì)Graf韌帶系統(tǒng)進(jìn)行改良而成［28］，是目前臨床使用最多的后路非融合系統(tǒng)，以多聚酯纖維(polyethylene terephthalates，PET)繩索為芯，連接鈦合金椎弓根螺釘，本身產(chǎn)生一定的張力，其周?chē)鸀橘|(zhì)地較硬的聚碳酸酯-聚氨酯(polycarbonateurethane，PCU)套管，此套管可對(duì)抗壓縮力，這樣可克服Graf韌帶系統(tǒng)加重纖維環(huán)后方和小關(guān)節(jié)負(fù)荷的缺陷。該系統(tǒng)通過(guò)繩索和套管控制腰部的前屈、后伸，前屈時(shí)，繩索起到張力帶的作用;后伸時(shí)，套管起到支撐作用，限制后伸。

Dubois等［29］證實(shí)，Dynesys系統(tǒng)和正常脊柱的的彈性系數(shù)接近，重建后的脊柱穩(wěn)定性接近正常。Stoll等［28］報(bào)告多中心 83 例隨訪(fǎng)結(jié)果，Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)［30］從55.4 降到22.9。Fay等［31］進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于 Dynesys系統(tǒng)治療腰椎椎管狹窄的回顧性研究，評(píng)估了38例患者的術(shù)前及術(shù)后腰腿疼痛、功能和影像學(xué)表現(xiàn)，患者平均年齡為63.7歲，平均隨訪(fǎng)時(shí)間為41.4月，其中24例合并腰椎滑脫。術(shù)后活動(dòng)范圍(2.7°±1.5°)，與術(shù)前(10.0°±3.3°)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，術(shù)后采用視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分［32］評(píng)估腰腿痛，由術(shù)前的 6.0分和7.4分降低為術(shù)后的1.9分和2.5分;采用ODI評(píng)估腰部疼痛及功能，由術(shù)前的50.6降低到27.3，但21.1%的患者發(fā)生了椎弓根螺釘松動(dòng)。Yu等［33］比較了Dynesys系統(tǒng)(35例)和PLIF治療多節(jié)段腰椎退變性疾病的研究結(jié)果，所有患者(60例)完成了3年的隨訪(fǎng)，術(shù)后Dynesys系統(tǒng)組VAS評(píng)分和ODI比PLIF組明顯降低，且保留了更大的活動(dòng)范圍，其前椎間盤(pán)高度降低，而PLIF組前椎間盤(pán)增高。但Haddad等［34］比較了 Dynesys系統(tǒng)和傳統(tǒng)融合術(shù)，并進(jìn)行了4年的隨訪(fǎng)，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)融合術(shù)有更高的滿(mǎn)意度(87.5%及 68.8%)。

雖然Dynesys系統(tǒng)保留了節(jié)段部分活動(dòng)范圍，改變了異常應(yīng)力傳導(dǎo)，卸載了椎間盤(pán)、小關(guān)節(jié)過(guò)度負(fù)荷，并阻止椎間盤(pán)退變［35］，避免了因椎間融合后引起的諸多問(wèn)題，但腰椎后凸畸形、螺釘松動(dòng)、裝置移位、斷索、棘突骨折、晚期感染等并發(fā)癥限制了Dynesys的應(yīng)用［36］。

2.2.4 Bioflex 系統(tǒng)

Bioflex系統(tǒng)，即鎳鈦記憶合金彈簧棒動(dòng)力穩(wěn)定系統(tǒng)，是由鈦制椎弓根螺釘和鎳鈦記憶合金帶螺旋連接棒構(gòu)成。由韓國(guó)樸慶佑首次提出，目前該系統(tǒng)已獲準(zhǔn)進(jìn)入我國(guó)應(yīng)用。Bioflex系統(tǒng)增加椎體前中柱的應(yīng)力分配，更接近于正常的應(yīng)力分配方式，在沒(méi)有應(yīng)力遮擋的情況下獲得更高的融合率，尤其適用于多節(jié)段腰椎退行性疾病。Kim等［37］證實(shí)Bioflex系統(tǒng)能降低ASD，調(diào)整矢狀平衡，矯正后凸畸形，較好的維持腰椎前凸。Park等［38］回顧性分析了27例行Bioflex內(nèi)固定術(shù)的患者，平均年齡為59.2歲，平均隨訪(fǎng)時(shí)間為12.3月，術(shù)前腿痛平均 VAS評(píng)分為7.39，術(shù)后1 年為 2.03(P ＜0.05);術(shù)前腰痛平均VAS評(píng)分為6.52，術(shù)后1 年為 3.32(P ＜0.05)。初步臨床應(yīng)用表明，Bioflex系統(tǒng)是治療腰椎退行性疾病的一種安全有效的方法［37-38］。但需要長(zhǎng)期的、多中心的、前瞻性隨機(jī)研究來(lái)進(jìn)一步判斷Bioflex系統(tǒng)的治療效果。

綜上所述，多種非融合技術(shù)仍處于不同的發(fā)展階段和臨床研究中。無(wú)論采用何種技術(shù)，首先應(yīng)解決的是脊柱的穩(wěn)定性，其次是保留一定的節(jié)段間活動(dòng)，因此在使用各種非融合裝置時(shí)必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，盲目施行脊柱非融合技術(shù)而放棄傳統(tǒng)有效的脊柱融合術(shù)并不明智。只有用科學(xué)謹(jǐn)慎的態(tài)度來(lái)驗(yàn)證和應(yīng)用新理論、新技術(shù)，脊柱外科才能更好地發(fā)展。

［1］ Kirkaldy-Willis WH，F(xiàn)arfan HF.Instability of the lumbar spine［J］.Clin Orthop Relat Res，1982(165):110-123.

［2］ Huang RC，Girardi FP，Lim MR，et al.Advantages and disadvantages of nonfusion technology in spine surgery［J］.Orthop Clin N Am，2005，36(3):263-269.

［3］ Glaser J，Stanley M，Sayre H，et al.A 10-year follow-up evaluation of lumbar spine fusion with pedicle screw fixation［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2003，28(13):1390-1395.

［4］ Kumar MN，Baklanov A，Chopin D.Correlation between sagittal plane changes and adjacent segment degeneration following lumbar spine fusion［J］.Eur Spine J，2001，10(4):314-319.

［5］ Harrop JS，Youssef JA，Maltenfort M，et al.Lumbar adjacent segment degeneration and disease after arthrodesis and total disc arthroplasty［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2008，33(15):1701-1701.

［6］ Frymoyer JW，Hanley EN Jr，Howe J，et al.A comparison of radiographic findings in fusion and non fusion patients ten or more years following lumbar disc surgery［J］.Spine(Phila Pa 1976)，1979，4(5):435-440.

［7］ Noekels RP.Dynamic stabilization in the surgical management of painful lumbar spinal disorders［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2005，30(16 Suppl):S68-72.

［8］ Eysel P，Rompe J，Schoenmayr R，et al.Biomechanical behaviour of a prosthetic lumbar nucleus［J］.Acta Neurochir(Wien)，1999，141(10):1083-1087.

［9］ Ray CD.The PDN prosthetic disc nucleus device［J］.Eur Spine J，2002 ，11(Suppl 2):S137-S142.

［10］ Selviaridis P，F(xiàn)oroglou N，Tsitlakidis A，et al.Long-term outcome after implantation of prosthetic disc nucleus device(PDN)in lumbar disc disease［J］.Hippokratia，2010，14(3):176-184.

［11］ Bertagnoli R，Vazquez RJ.The Anterolateral TransPsoatic Approach(ALPA):a new technique for implanting prosthetic disc-nucleus devices［J］.J Spinal Disord Tech，2003，16(4):398-404.

［12］ Boswell MV，Trescot AM，Datta S，et al.Interventional techniques:evidence-based practice guidelines in the management of chronic spinal pain［J］.Pain Physician，2007，10(1):7-111.

［13］ Wei J，Song Y，Sun L，et al.Comparison of artificial total disc replacement versus fusion for lumbar degenerative disc disease:a meta-analysis of randomized controlled trials［J］.Int Orthop，2013，37(7)，1315-1325.

［15］ Zindrick MR，Tzermiadianos MN，Voronov LI ，et al.An evidence-based medicine approach in determining factors that may affect outcome in lumbar total disc replacement［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2008，33(11):1262-1296.

［16］ Bhmenthal SL，Ohnmeiss DD，Guyer IL，et al.Artificial intervertebral discs and beyond:a North American Spine Society Annual Meeting symposium［J］.Spine J，2002，2(6):460-463.

［17］ Sénégas J，Vital JM，Pointillart V，et al.Long-term actuarial survivorship analysis of an interspinous stabilization system［J］.Eur Spine J，2007，16(8):1279-1287.

［18］ Lafage V，Gangnet N，Sénégas J，et al.New interspinous implant evaluation using an in vitro biomechanical study combined with a finite-element analysis［J］，Spine(Phila Pa 1976)，2007，32(16):1706-1713

［19］ Li CD，Sun HL，Lu HZ.Comparison of the effect of posterior lumbar interbody fusion with pedicle screw fixation and interspinous fixation on the stiffness of adjacent segments［J］.Chin Med J(Engl)，2013，126(9):1732-1737.

［20］ Sandu N，Schaller B，Arasho B，et al.Wallis interspinous implantation to treat degenerative spinal disease:description of the method and case series［J］.Expert Rev Neurother，2011，11(6):799-807.

［21］ Sénégas J.Mechanical supplementation by non-rigid fixation in degenerative intervertebral lumbar segments:the Wallis system［J］.Eur Spine J，2002，11(Suppl 2):S164-169.

［22］ Kong DS，Kim ES，Eoh W.One-year outcome evaluation after interspinous implantation for degenerative spinal stenosis with segmental instability［J］.J Korean Med Sci，2007，22(2):330-335.

［23］ Xu C，Ni WF，Tian NF，et al.Complications in degenerative lumbar disease treated with a dynamic interspinous spacer(Coflex)［J］.Int Orthop，2013，37(11):2199-2204.

［24］ Saxler G，Wedemeyer C，von Knoch M，et al.Follow-up study after dynamic and static stabilisation of the lumbar spine［J］.Z Orthop Ihre Grenzgeb，2005，143(1):92-99.

［25］ Markwalder TM，Wenger M.Dynamic stabilization of lumbar motion segments by use of Graf’s ligaments:results with an average follow-up of 7.4 years in 39 highly selected，consecutive patients［J］.Aeta Neurochir(Wien)，2003，145(3):209-214.

［26］ Kanayama M，Hashimoto T，Shigenobu K，et al.Non-fusion surgery for degenerative spondylolisthesis using artificial ligament stabilization:surgical indication and clinical results［J］.Spine(PhiIa Pa 1976)，2005，30(5):588-592.

［27］ Sengupta DK，Mulholland RC.Fulcrum assisted soft stabilization system:a new concept in the surgical treatment of degerative low back pain［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2005，30(9):1019-1029.

［28］ Stoll TM，Dubois G，Schmarzenhach O.The dynamic neutralization system for the spine:a multi-center study of a novel nonfusion system［J］.Eur Spine J，2002，11(Suppl 2):170-178.

［29］ Dubois G.Dynamic stabilization with the Dynesys system and the dynamic transition option DTO implant:philosophy-concept surgical technique［J］.Interact Surg，2008，3(4):239-244.

［30］ Fairbank JC，Couper J，Davies JB，et al.The Oswestry low back pain disability questionnaire［J］.Physiotherapy，1980，66(8):271-273.

［31］ Fay LY，Wu JC，Tsai TY，et al.Dynamic stabilization for degenerative spondylolisthesis:evaluation of radiographic and clinical outcomes［J］.Clin Neurol Neurosurg，2013，115(5):535-541.

［32］ Huskisson EC.Measurement of pain［J］ .Lancet，1974，2(7889):1127-1131.

［33］ Yu SW，Yen CY，Wu CH，et al.Radiographic and clinical results of posterior dynamic stabilization for the treatment of multisegment degenerative disc disease with a minimum follow-up of 3 years［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2012，132(5):583-589.

［34］ Haddad B，Makki D，Konan S，et al.Dynesys dynamic stabilization:less good outcome than lumbar fusion at 4-year follow-up［J］.Acta Orthop.Belg，2012，71(1):97-103.

［35］ Vaga S，Brayda-Bruno M，Perona F，et al.Molecular MR imaging for the evaluation of the effect of dynamic stabilization on lumbar intervertebral discs［J］.Eur Spine J，2009，18(Suppl 1):40-48.

［36］ Lutz JA，Otten P，Maestretti G，et al.Late infection after dynamic stabilization of the lumbar spine with Dynesys［J］.Eur Spine J，2012，21(12):2573-2579.

［37］ Kim YS，Zhang HY，Moon BJ，et al.Nitinol spring rod dynamic stabilization system and Nitinol memory loops in surgical treatment for lumbar disc disorders:short-term follow up［J］.Neurosurgical Focus，2007，22(1):E10.

［38］ Park H，Zhang HY，Cho BY，et al.Change of lumbar motion after multi-level posterior dynamic stabilization with bioflex system:1 year follow up［J］.J Korean Neurosurg Soc，2009，46(4):285-291.