L5/S1椎間盤(pán)突出癥的微創(chuàng)治療策略

扶青松，顧廣飛，張海龍，賀石生，顧 昕，蔡曉冰

腰椎椎間盤(pán)突出癥是脊柱微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用最為活躍的疾病之一。近年來(lái)，各種新的脊柱微創(chuàng)技術(shù)，如椎間孔鏡技術(shù)、椎間盤(pán)鏡技術(shù)、微創(chuàng)小切口技術(shù)、微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)等，紛紛運(yùn)用于腰椎椎間盤(pán)突出癥的治療，并且取得了良好的效果。但由于腰骶椎變異較多，病理改變復(fù)雜，選擇合適的微創(chuàng)手術(shù)方法對(duì)于L5/S1椎間盤(pán)突出癥的治療有更為重要的意義。本文將2009年8月～2011年2月，82例L5/S1椎間盤(pán)突出癥患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)，并結(jié)合經(jīng)驗(yàn)對(duì)微創(chuàng)技術(shù)治療L5/S1椎間盤(pán)突出癥的適應(yīng)證進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例納入標(biāo)準(zhǔn):①以單側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛、麻木為主要表現(xiàn)，伴/不伴腰痛;②術(shù)前影像學(xué)證實(shí)為L(zhǎng)5/S1椎間盤(pán)突出，且影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀、體征一致;③經(jīng)過(guò)嚴(yán)格非手術(shù)治療3個(gè)月效果差，疾病嚴(yán)重影響患者工作和生活。排除標(biāo)準(zhǔn):①L5/S1巨大的鈣化椎間盤(pán);②嚴(yán)重腰椎不穩(wěn)、峽部裂、Meyerding分級(jí)Ⅱ度及Ⅱ度以上滑脫;③嚴(yán)重的脊柱畸形，側(cè)凸Cobb 角≥30°［1］;④既往有腰椎手術(shù)、骨折、腫瘤、感染等疾患史;⑤既往有神經(jīng)、精神疾病，嚴(yán)重心腦血管疾病，不能耐受手術(shù)者。

本組82例患者中男52例，女30例;年齡21～54歲，平均36歲;病程3～120個(gè)月，平均23.2個(gè)月。癥狀表現(xiàn)為單側(cè)下肢癥狀伴/不伴腰痛58例，雙側(cè)下肢癥狀伴/不伴腰痛24例。椎間盤(pán)突出類(lèi)型:中央型8例，旁中央型12例，側(cè)方型62例。突出物為軟性者57例，突出合并鈣化者25例。椎間盤(pán)突出合并退變性腰椎不穩(wěn)者12例。髂嵴高度:高于L4/L5椎間隙37例，平L4/L5椎間隙32例，低于L4/L5椎間隙13例。所有患者中腰椎骶化7例，骶椎腰化4例。

1.2 手術(shù)方式選擇

根據(jù)椎間盤(pán)突出類(lèi)型及腰骶椎的特點(diǎn)選擇微創(chuàng)手術(shù)方法:對(duì)椎間盤(pán)突出鈣化、中央型突出、椎間孔狹窄、小關(guān)節(jié)骨贅增生明顯、髂嵴高于L4/L5椎間隙、橫突寬大或分節(jié)不全且無(wú)明顯腰椎不穩(wěn)的患者采取椎間盤(pán)鏡下髓核摘除術(shù)(microendoscopic discectomy，MED);對(duì)于側(cè)方型椎間盤(pán)突出、椎間盤(pán)突出無(wú)鈣化、髂嵴平或低于L4/L5椎間隙、椎間孔無(wú)狹窄、無(wú)橫突寬大或分節(jié)不全且無(wú)明顯腰椎不穩(wěn)的患者采取經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡下髓核摘除術(shù);對(duì)椎間盤(pán)突出合并退變性腰椎不穩(wěn)患者采取微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)及經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后視體溫、血象情況使用抗生素1～3 d，3 d內(nèi)酌情使用脫水、激素及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等藥物。行MED減壓的患者術(shù)后3 d佩戴腰圍下床活動(dòng)，5 d左右出院;行椎間孔鏡手術(shù)的患者術(shù)后6 h左右可佩戴腰圍下床活動(dòng)，術(shù)后1～2 d出院;行MIS-TLIF及經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)的患者術(shù)后第3天行腰椎正側(cè)位X線檢查，術(shù)后3～5 d佩戴腰圍下床活動(dòng)，5 d可出院。術(shù)后3周恢復(fù)一般日常活動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)佩戴腰圍保護(hù)。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

記錄患者圍手術(shù)期并發(fā)癥。術(shù)前、術(shù)后出院時(shí)、術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪時(shí)，采用疼痛視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale，VAS)(10 分法)［2］評(píng)價(jià)患者腰痛及腿痛情況;采用 Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)［3］評(píng)價(jià)患者腰椎功能改善情況。

對(duì)于行MIS-TLIF及經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定的患者，術(shù)后3 d行腰椎正側(cè)位X線檢查判斷融合器及椎弓根螺釘位置;術(shù)后3、6、12個(gè)月門(mén)診隨訪時(shí)，行腰椎正側(cè)位X線檢查判斷椎間融合情況，對(duì)融合判斷困難的患者行腰椎CT平掃及矢狀位二維重建。采用Bridwell方法［4］評(píng)價(jià)腰椎融合情況:I級(jí)表現(xiàn)為椎間隙完全融合并伴有骨小梁重建;Ⅱ級(jí)表現(xiàn)為融合間隙無(wú)變化，未完全重建但無(wú)透明帶出現(xiàn);Ⅲ級(jí)表現(xiàn)為融合間隙無(wú)變化，但出現(xiàn)透明帶;Ⅳ級(jí)表現(xiàn)為沒(méi)有融合，伴有椎間隙塌陷和吸收。Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)視為融合。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件(SPSS公司，美國(guó))進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以 表示，手術(shù)前后VAS評(píng)分、ODI分別行配對(duì)資料t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者手術(shù)均順利完成，其中行MED手術(shù)62例，行椎間孔鏡手術(shù)8例，行MIS-TLIF及經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)12例。行MED手術(shù)治療的患者中，1例出現(xiàn)硬膜囊撕裂，術(shù)中予明膠海綿及腦棉片填塞，術(shù)后放置引流管，術(shù)后4 d腦脊液漏停止;1例患者術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)對(duì)側(cè)坐骨神經(jīng)癥狀，非手術(shù)治療無(wú)效后行MIS-TLIF及經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)翻修。行椎間孔鏡治療患者中，1例患者在術(shù)后3個(gè)月時(shí)癥狀復(fù)發(fā)，非手術(shù)治療無(wú)效后行MED手術(shù)癥狀緩解。行MIS-TLIF及經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)的患者中1例出現(xiàn)切口愈合不良，考慮與微創(chuàng)撐開(kāi)器撐開(kāi)過(guò)緊有關(guān)，經(jīng)抗生素及換藥等治療，術(shù)后18 d切口愈合。本組病例術(shù)中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根及背根節(jié)異常4例，其中1例雙根畸形，1例共根畸形，2例背根節(jié)內(nèi)移。

所有患者均獲得隨訪，隨訪8～14個(gè)月，平均9.6月。術(shù)后VAS評(píng)分及ODI分別與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)。對(duì)于行內(nèi)固定治療的患者(共12例)術(shù)后3 d行X線復(fù)查，所有椎弓根螺釘及椎間融合器位置良好。末次隨訪時(shí)，根據(jù)Bridwell椎間融合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)患者為11例(91.7%)，無(wú)螺釘斷裂及松動(dòng)發(fā)生;Ⅲ級(jí)的1例患者無(wú)臨床癥狀，目前仍在隨訪中。

3 討 論

3.1 腰骶移行椎概況

腰骶移行椎是一種常見(jiàn)的脊柱變異，各種文獻(xiàn)報(bào)道其在人群中的發(fā)生率為4% ～30%［5-11］。常見(jiàn)的有腰椎骶化及骶椎腰化。其可通過(guò)各種影像學(xué)方法辨別，F(xiàn)erguson位X線片被認(rèn)為是最經(jīng)典的，它是在前后位基礎(chǔ)上頭傾30°攝片。CT出現(xiàn)后，其被認(rèn)為是辨別腰骶移行椎的最好方法，常被用來(lái)診斷非創(chuàng)傷性的腰部疼痛。同時(shí)，MRI具有更強(qiáng)的組織辨認(rèn)能力，因此在臨床中也被廣泛應(yīng)用。

正確辨別腰骶移行椎在臨床工作中具有很重要的作用，一旦辨別錯(cuò)誤可能導(dǎo)致手術(shù)和操作節(jié)段的錯(cuò)誤。

通過(guò)側(cè)位和 Ferguson位 X線片，Castellvi等［5］將腰骶移行椎分為4型。Ⅰ型包括單側(cè)(Ⅰa)或雙側(cè)(Ⅰb)混合體型的橫突，橫突頭側(cè)至尾側(cè)的寬度＞19 mm。Ⅱ型表現(xiàn)為單側(cè)(Ⅱa)或雙側(cè)(Ⅱb)的腰化或骶化，增大的橫突和骶骨形成可動(dòng)關(guān)節(jié)。Ⅲ型腰骶移行椎則是單側(cè)(Ⅲa)或雙側(cè)(Ⅲb)的腰化或骶化，橫突與骶骨完全骨性融合。Ⅳ型則是一側(cè)表現(xiàn)為Ⅱ型移行，對(duì)側(cè)表現(xiàn)為Ⅲ型移行。這種分型雖然描繪了移行椎相鄰節(jié)段的關(guān)系，但并不能對(duì)移行節(jié)段準(zhǔn)確的計(jì)數(shù)提供幫助。腰骶移行椎在側(cè)位X線片上也具有其形態(tài)特征，腰化的骶椎椎體“變方”，而骶化的腰椎椎體“變?yōu)樾ㄐ巍?。這種形態(tài)變化可導(dǎo)致脊柱可動(dòng)節(jié)段的變化。Wigh等［12］將側(cè)位X線片上上椎體終板前后徑與下椎體終板前后徑的比率≤1.37描述為“變方”。這種相對(duì)的“變方”和“變?yōu)樾ㄐ巍眱H代表了椎體形態(tài)改變的范圍而不能用作辨別腰骶移行椎的標(biāo)準(zhǔn)。

表1 患者VAS評(píng)分及ODITab.1 VAS score and ODI of patients

Hahn等［7］最早使用矢狀面全脊柱MRI來(lái)判定移行椎。從C2開(kāi)始從頭側(cè)向尾側(cè)數(shù)，而不是以L5開(kāi)始從尾側(cè)向頭側(cè)數(shù)。還可以通過(guò)定位髂腰韌帶來(lái)正確計(jì)數(shù)腰骶移行椎，因?yàn)轺难g帶總是從L5橫突發(fā)出。

準(zhǔn)確的評(píng)估脊柱節(jié)段是至關(guān)重要的，大多數(shù)發(fā)生錯(cuò)誤平面定位的脊柱手術(shù)的患者都存在脊柱的解剖變異，其中就包括腰骶移行椎。這種情況常常發(fā)生在手術(shù)者僅僅依靠腰椎MRI來(lái)判斷病情，而沒(méi)有對(duì)腰椎常規(guī)X線片或全脊柱MRI成像。在脊柱手術(shù)中經(jīng)常用術(shù)中透視確定椎間盤(pán)節(jié)段，因此應(yīng)認(rèn)真對(duì)比術(shù)中透視成像與先前腰椎常規(guī)X線片或MRI，確定手術(shù)平面。

3.2 L5/S1椎間盤(pán)突出的微創(chuàng)治療選擇

L5/S1椎間盤(pán)突出的微創(chuàng)治療選擇方法較多，可以通過(guò)椎間孔鏡、椎間盤(pán)鏡及微創(chuàng)通道下減壓融合內(nèi)固定等方法進(jìn)行，這些方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)，需要根據(jù)疾病的具體情況來(lái)選擇。

椎間孔鏡技術(shù)在局麻下進(jìn)行，手術(shù)切口最小僅7 mm，對(duì)后方的椎板及黃韌帶、小關(guān)節(jié)不產(chǎn)生破壞，是目前椎間盤(pán)摘除手術(shù)中創(chuàng)傷最小，對(duì)脊柱穩(wěn)定性破壞最少的手術(shù)。鄭隆寶等［13］認(rèn)為椎間孔鏡手術(shù)療效確切，術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后1年內(nèi)療效保持穩(wěn)定。但L5/S1間隙椎間孔鏡操作對(duì)醫(yī)生要求較高，如果患者髂嵴比較高、椎間盤(pán)有鈣化、椎間孔狹小、存在有椎管狹窄，則采用椎間孔鏡手術(shù)會(huì)比較困難。對(duì)于這些病例，為了順利完成手術(shù)，除非醫(yī)生有很高的操作技術(shù)，一般來(lái)說(shuō)，選擇后方的微創(chuàng)手術(shù)(如椎間盤(pán)鏡、微創(chuàng)擴(kuò)張通道技術(shù)等)更為簡(jiǎn)便、安全。

而椎間盤(pán)鏡手術(shù)與常規(guī)后路開(kāi)放手術(shù)十分相似，為大多數(shù)的脊柱外科醫(yī)生所熟悉，較椎間孔鏡容易掌握。后路椎間盤(pán)鏡下手術(shù)適應(yīng)癥證比較廣泛，可以進(jìn)行后路的椎間盤(pán)髓核摘除、擴(kuò)大根管，還可以對(duì)椎管狹窄癥進(jìn)行治療，通過(guò)潛行減壓的方式對(duì)中央椎管進(jìn)行擴(kuò)大和對(duì)側(cè)減壓。但這種方法往往需要切除部分黃韌帶、椎板和部分小關(guān)節(jié)，對(duì)脊柱穩(wěn)定性破壞較椎間孔鏡大。但是，對(duì)于那些L5/S1椎間盤(pán)突出同時(shí)合并鈣化、椎管狹窄、椎間孔狹小、髂嵴很高或者腰骶段有變異(如橫突肥大、分節(jié)不全等)時(shí)選擇后路椎間盤(pán)鏡手術(shù)則更為安全、有效［14］。

另外如果患者有L5/S1椎間盤(pán)突出同時(shí)合并腰椎不穩(wěn)，則在摘除完髓核后需要進(jìn)行微創(chuàng)的融合及內(nèi)固定手術(shù)。對(duì)于這類(lèi)患者，為了手術(shù)效果確定，采用MIS-TLIF結(jié)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。

綜上所述，對(duì)于L5/S1椎間盤(pán)突出癥患者來(lái)說(shuō)，采取微創(chuàng)方法治療能夠收到良好的療效，但為了能順利完成手術(shù)，需要根據(jù)患者具體的特點(diǎn)、醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)選擇合適的手術(shù)方式來(lái)完成手術(shù)。

［1］ Tribus CB.Degenerative lumbar scoliosis:evaluation and management［J］.J Am Acad Orthop Surg，2003，11(3):174-183.

［2］ Collins SL，Moore RA，McQuay HJ.The visual analogue pain intensity scale:what is moderate pain in millimetres?［J］.Pain，1997，72(1-2):95-97.

［3］ Fairbank JC，Pynsent PB.The Oswestry disability index［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2000，25(22):2940-2952.

［4］ Bridwell KH，Lenke LG，McEnery KW，et al.Anterior fresh frozen structural allografts in the thoracic and lumbar spine.Do they work if combined with posterior fusion and instrumentation in adult patients with kyphosis or anterior column defects?［J］.Spine(Phila Pa 1976)，1995，20(12):1410-1418.

［5］ Castellvi AE，Goldstein LA，Chan DP.Lumbosacral transitional vertebrae and their relationship with lumbar extradural defects［J］.Spine(Phila Pa 1976)，1984，9(5):493-495.

［6］ Elster AD.Bertolottisyndrome revisited:transitional vertebrae of the lumbar spine［J］.Spine(Phila Pa 1976)，1989，14(12):1373-1377.

［7］ Hahn PY，Strobel JJ，Hahn FJ.Verification of lumbosacral segments on MR images:identification of transitional vertebrae［J］.Radiology，1992，182(2):580-581.

［8］ Hughes RJ，Saifuddin A.Imaging of lumbosacral transitional vertebrae［J］.Clin Radiol，2004，59(11):984-991.

［9］ Luoma K，Vehmas T，Raininko R，et al.Lumbosacral transitional vertebra:relation to disc degeneration and low back pain［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2004，29(2):200-205.

［10］ Tini PG，Wieser C，Zinn WM.The transitional vertebra of the lumbosacral spine:its radiological classification， incidence，prevalence，and clinical significance［J］.Rheumatol Rehabil，1977，16(3):180-185.

［11］ O’Driscoll CM，Irwin A，Saifuddin A.Variations inmorphology of the lumbosacral junction on sagittal MRI:correlation with plain radiography［J］.Skeletal Radiol，1996，25(3):225-230.

［12］ Wigh RE，Anthony HF Jr.Transitional lumbosacral discs:probability of herniation［J］.Spine(Phila Pa 1976)，1981，6(2):168-171.

［13］ 鄭隆寶，黃波，顧增輝，等.經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除射頻熱療纖維環(huán)成形術(shù)治療腰椎椎間盤(pán)突出癥的療效評(píng)估［J］.脊柱外科雜志，2011，9(6):353-356.

［14］ 宗陽(yáng)銘，張曉陽(yáng)，劉建新，等.應(yīng)用椎間盤(pán)鏡手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥［J］.脊柱外科雜志，2005，3(2):105-106.