Dynesys動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)治療腰椎多節(jié)段退變性疾病

龐曉東，楊 洪，陳希霞，高春華，李端明，彭寶淦

腰椎退變性疾病如退變性腰痛、椎管狹窄癥和腰椎椎間盤突出癥是引起腰腿痛極為常見的病因，嚴重影響患者生活質(zhì)量。脊柱融合術作為腰椎退行性疾病手術治療的“金標準”，取得了肯定的臨床療效。然而，脊柱融合術會引起脊柱節(jié)段運動功能的喪失和鄰近節(jié)段退變(adjacent segment degeneration，ASD)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，腰椎融合術后無論是否發(fā)生生物學上的融合，臨床療效是相似的。保留運動功能的理念應運而生，多種非融合技術逐漸應用于臨床。本院2009年7月起使用Dynesys系統(tǒng)治療多節(jié)段腰椎退變導致的腰腿痛患者30例。資料總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2009年7月～2012年7月采用Dynesys動態(tài)固定系統(tǒng)治療多節(jié)段腰椎退變，腰椎椎管狹窄癥和椎間盤突出癥患者30例，其中男10例，女20例;年齡為30～64歲，平均49.2歲。其中，患者中腰椎退變性側(cè)凸L2/L3/L4/L5/S11例;腰椎椎管狹窄癥16例，L1/L2/L3/L4/L51例，L2/L3/L4/L5/S11例，L3/L4/L53例，L4/L5/S111例;椎間盤突出癥13例，L4/L5椎間盤突出合并L5/S1退變5例，L5/S1椎間盤突出合并L4/L5退變4例，L4/L5/S1雙節(jié)段突出者4例。臨床癥狀包括下腰痛、下肢放射痛以及間歇性跛行。所有患者均有腰痛和/或腿痛的癥狀，經(jīng)非手術治療＞3月無效。本組病例常規(guī)行X線及MRI檢查。病例納入標準:腰椎椎管狹窄癥導致的神經(jīng)性跛行和/或腰痛;多節(jié)段退變性椎間盤引起的腰腿痛;早期退變性脊椎側(cè)凸(＜10°)。病例排除標準:老年骨質(zhì)疏松、嚴重的腰椎不穩(wěn)合并退變性腰椎滑脫、進行性的椎間盤退變、嚴重的腰椎畸形。術前腰椎疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)［1］評分為6.3 分(3 ～9 分)，腿痛 VAS 評分為6.4分(0～9)分;術前 Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)［2］為 62.67%(30% ～90%)。

1.2 評估方法

常規(guī)攝腰椎正側(cè)位和前屈后伸位X線片，行腰椎MRI檢查，患者隨訪時攝腰椎正側(cè)位及前屈后伸位X線片。測量末次隨訪時患者腰痛及腿痛的VAS評分，測定末次隨訪時ODI。

1.3 手術方法

所有患者均采取全麻，采用腰部后正中切口入路，顯露椎板及椎弓根螺釘進釘點，顯露上位椎弓根進釘點時，應小心剝離，避免破壞小關節(jié)囊，以上關節(jié)突外緣和橫突中線連線的交點作為椎弓根螺釘?shù)倪M針點置入椎弓根螺釘，術中C形臂X線機透視正側(cè)位確認椎弓根釘位置良好?？尚腥蛋濉胱蛋?、雙側(cè)開窗潛行擴大減壓，或行髓核摘除術，咬除增厚的黃韌帶，咬除增生、內(nèi)聚的小關節(jié)突內(nèi)側(cè)部分，注意保留關節(jié)突關節(jié)外側(cè)1/2。按照Dynesys操作手冊逐節(jié)段安放彈性圓柱狀阻塞器和拉緊繩索。

1.4 術后處理

術后鼓勵患者活動雙下肢，多翻身，預防傷口受壓和下肢血栓形成。術后4 d左右佩戴軟性腰圍下床活動，腰圍佩戴時間為6周。

1.5 統(tǒng)計分析方法

2 結(jié) 果

30例患者平均隨訪25個月(12～48個月)。手術時間(120±20)min，術中出血量(300±48)mL，術后傷口深部感染，無斷釘，繩索脫落，無下肢血栓形成發(fā)生，圍手術期無死亡病例，術后癥狀均有明顯減輕。術后腰痛VAS評分為1.77分(0～3分)，腿痛 VAS評分為 1.36 分(0～3分)，ODI為12.5%(5% ～20%)?；颊哐?VAS評分、腿痛VAS評分及ODI在末次隨訪時均較術前有明顯的減輕，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)?；颊遃AS評分和ODI見表1。典型病例影像學資料見圖1。

表1 手術前后患者腰腿痛VAS評分和ODI比較Tab.1 Pre-and postoperative VAS score and ODI

3 討 論

3.1 適應證

目前臨床上Dynesys系統(tǒng)常用的是Stoll等［3］所提出的適應證，腰椎椎管狹窄癥導致的神經(jīng)性跛行和/或腰痛，單節(jié)段或多節(jié)段退變性椎間盤引起的腰腿痛，減壓操作后引起的醫(yī)源性不穩(wěn)定，椎管狹窄伴有早期的漸進性的退變性脊椎側(cè)凸。也可適用于椎間盤突出術后的再次手術治療［4］。

3.2 治療多節(jié)段的應用價值

目前，文獻報道Dynesys用于治療多節(jié)段腰椎退變疾病的文獻較少。Di Silvestre等［5］用Dynesys內(nèi)固定系統(tǒng)治療29例退變性腰椎側(cè)凸，隨訪4.5年，臨床療效良好。臺灣Yu等［6］對25例患者進行≥3個節(jié)段的椎間盤退變用Dynesys系統(tǒng)進行治療。進行3年隨訪，患者VAS評分及ODI改善明顯。并發(fā)癥和PLIF相似。與剛性固定比較，腰椎多節(jié)段固定后，Dynesys固定系統(tǒng)更能保留腰椎部分活動度。由于該系統(tǒng)不需要植骨融合，可以縮短手術時間，減少出血量，減少患者住院時間，出院后腰椎功能康復更快。

圖1 典型病例影像學資料(腰椎多節(jié)段椎管狹窄，行L2/L3/L4椎管減壓)Fig.1 Radiologic data of a typical patient with multiple lumbar spinal stenosis(treated by L2/L3/L4spinal canal decompression)

3.3 Dynesys裝置固定術的安全性

為研究 Dynesys裝置固定術的安全性，Stoll等［3］隨訪73例有腰椎不穩(wěn)并接受Dynesys裝置固定術的患者。平均隨訪38.1個月，結(jié)果顯示在260枚螺釘中有10枚出現(xiàn)松動，松動的螺釘多是最近端或最遠端的螺釘，松動多發(fā)現(xiàn)于術后6個月內(nèi)，術后1年未再發(fā)現(xiàn);共有11例患者需再次手術，最常見原因為鄰近椎間盤退變，但不能明確這是否與Dynesys裝置相關;總的并發(fā)癥發(fā)生率為24%，較脊柱融合術的并發(fā)癥少;認為對腰椎不穩(wěn)患者，Dynesys裝置固定術是一種安全有效的手術方法。目前關于Dynesys裝置固定術是否優(yōu)于脊柱融合術，還有爭論。Schnake等［7］報道Dynesys裝置固定術后2年，有29%患者出現(xiàn)鄰近節(jié)段退變跡象。Putzier等［8］對比研究單純髓核摘除術與髓核摘除加Dynesys裝置固定術的療效及影像學變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)行后者治療的患者腰痛和功能改善更為明顯。且未發(fā)現(xiàn)螺釘松動、斷裂和進行性椎間隙高度減少、椎間盤突出、椎間盤退變等跡象。本組患者未發(fā)生置釘位置不良，無傷口感染發(fā)生，也無術后需要返修病例。

3.4 預防 ASD

Dynesys系統(tǒng)設計理念是及穩(wěn)定腰椎的穩(wěn)定性，又使腰椎有一定的活動度，避免術后腰椎僵硬，遠期避免ASD。但目前的研究還沒有足夠的證據(jù)能說明其能夠預防和減緩ASD。Grob等［9］報道Dynesys裝置固定術后2年，腰腿痛仍相當明顯，只有50%患者表示手術有幫助，不到50%患者表示有功能改善，且再手術率仍很高;認為Dynesys裝置固定術并不能防止ASD，尚不能表明其優(yōu)于脊柱融合術。Beastall等［10］發(fā)現(xiàn)，Dynesys使固定節(jié)段的運動減少，鄰近節(jié)段的運動稍有減少，從而可以預防ASD。Cakir等［11］發(fā)現(xiàn)，單節(jié)段融合術和單節(jié)段Dynesys固定對相鄰節(jié)段的活動度都沒有明顯影響，故認為其對預防ASD無明顯效果。Kumar等［12］通過MRI觀察，認為Dynesys固定并不能防止手術節(jié)段和鄰近節(jié)段退變，其退變可能是自然病程的結(jié)果。

3.5 應用中存在的問題

盡管Dynesys設計的初衷是保留固定節(jié)段的部分運動功能，并預ASD，本組多節(jié)段固定患者術后腰部僵硬感存在，與術前對患者告知和患者對腰椎活動度的期望值有關。本組目前還沒有翻修病例，表明其短期臨床效果滿意，長期結(jié)果仍需進一步隨訪。Dynesys系統(tǒng)存在體內(nèi)磨損、損壞、生物降解的證據(jù)。還沒有明確的證據(jù)證實其能延緩和減輕ASD，ASD的發(fā)生可能是自然病程的結(jié)果。從目前眾多的臨床報告看，后動力穩(wěn)定系統(tǒng)的療效與傳統(tǒng)的腰椎融合手術相似。因為隨訪時間較短，療效主要根據(jù)腰椎減壓的效果判斷，所以目前還不能得出后路動力穩(wěn)定系統(tǒng)優(yōu)于腰椎融合手術的結(jié)論。其長期安全性和療效還有待進一步臨床論證［13］。

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