微創(chuàng)手術(shù)在老年婦科疾病患者中的應(yīng)用

黃學(xué)靜，許贊，許小麗，程少華

(解放軍第五三二醫(yī)院婦產(chǎn)科，黃山245041)

隨著人口日益老齡化，不斷發(fā)展的“微創(chuàng)”理念的內(nèi)鏡技術(shù)越來越廣泛應(yīng)用于老年婦科疾病的診治中。現(xiàn)就我院≥65歲的女性婦科疾病行微創(chuàng)手術(shù)治療的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇解放軍第五三二醫(yī)院2007年1月至2013年5月入院行子宮或附件切除手術(shù)的65～81歲女性患者 120例，平均(72.9±0.68)歲。其中經(jīng)腹手術(shù)組(子宮或附件切除術(shù))64例，微創(chuàng)手術(shù)組(腹腔鏡輔助陰式子宮切除或腹腔鏡附件切除術(shù))56例。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)因子宮良性病變?nèi)?子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜炎、宮腔積血、宮腔積膿、宮腔粘連、宮頸病變等，需行子宮切除的患者。(2)因附件良性病變?nèi)?卵巢囊腫、輸卵管積水等，需行附件切除的患者。(3)術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查提示無手術(shù)禁忌證。(4)術(shù)前腫瘤標(biāo)志物或相應(yīng)的病理結(jié)果提示良性病變。(5)有完整的隨訪資料。(6)年齡≥65歲，子宮體積大小均小于12周。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)術(shù)前行心臟、肺功能、肝臟、腎功能、生化常規(guī)等檢查，了解合并癥者情況。無嚴(yán)重心肺肝腎功能障礙，可耐受手術(shù)。(2)術(shù)前行腫瘤標(biāo)志物檢查及宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查，必要時(shí)行子宮分段診刮術(shù)排除婦科惡性病變。(3)術(shù)前行陰道準(zhǔn)備擦洗3 d(備子宮切除者需行陰道內(nèi)涂抹雌激素乳膏1月)。(4)術(shù)前晚及手術(shù)當(dāng)天灌腸。(5)術(shù)前1～2 h預(yù)防感染治療。

1.2.2 麻醉方法 (1)微創(chuàng)手術(shù)全部采用全身麻醉。(2)經(jīng)腹手術(shù)采用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉。

1.2.3 手術(shù)步驟 微創(chuàng)手術(shù)組:腹腔鏡緩慢充氣，氣腹壓力維持在12～14 mm Hg，取頭低臀高(30。)，腹壁做三點(diǎn)或四點(diǎn)穿刺。腹腔鏡下附件切除術(shù)，即行電凝切斷患側(cè)骨盆漏斗韌帶及卵巢固有韌帶;腹腔鏡下輔助陰式全子宮切除通過腹腔鏡下電凝切斷患者附件后，打開闊韌帶前后葉，下推膀胱，分離處理宮旁組織及子宮動(dòng)靜脈，后行陰式手術(shù)，使用艾利斯夾持并向下牽引宮頸，環(huán)宮頸四周注射0.2%的腎上腺素溶液，合并高血壓的患者用0.1%腎上腺素或用縮宮素稀釋液。環(huán)形切開陰道黏膜，上推膀胱，使用鈍、銳性相結(jié)合的方法分離膀胱宮頸間隙后上推膀胱，達(dá)膀胱子宮返折腹膜，如有粘連及肌瘤影響則不急于打開膀胱子宮返折腹膜，待解剖清楚后或在腹腔鏡下作進(jìn)一步處理。同時(shí)分離陰道后壁黏膜，打開子宮直腸窩腹膜返折，鉗夾切除縫扎骶主韌帶，完全游離子宮后從陰道到膀胱子宮間隙中牽拉出子宮。用1－0可吸收線將陰道斷端與前后腹膜一起全層連續(xù)縫合。

經(jīng)腹手術(shù)組:常規(guī)下腹縱切口進(jìn)腹后，附件切除術(shù)僅行鉗夾切斷縫扎骨盆漏斗韌帶及卵巢固有韌帶。如行全子宮切除術(shù)，則依次分離切斷縫扎圓韌帶、卵巢固有韌帶后，下推膀胱后分離宮旁組織，切斷縫扎子宮血管、骶主韌帶，用1號(hào)可吸收線連續(xù)縫合陰道殘端。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后患者常規(guī)預(yù)防感染治療(頭孢類抗生素及替硝唑)，留置尿管24～48 h。囑咐患者勤翻身，早期下床活動(dòng)，避免下肢靜脈血栓形成及墜積性肺炎發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件包，計(jì)量資料行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

120例患者中，行腹腔鏡輔助陰式全子宮切除手術(shù)26例，行腹腔鏡附件切除手術(shù)30例;經(jīng)腹全子宮切除手術(shù)32例，經(jīng)腹附件切除手術(shù)32例，手術(shù)均順利完成。兩組術(shù)前合并癥、既往盆腔手術(shù)史情況均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)

2.1 術(shù)中情況及術(shù)后情況比較 微創(chuàng)組在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間上明顯低于經(jīng)腹組，見表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較 老年患者經(jīng)腹手術(shù)后并發(fā)癥明顯高于微創(chuàng)組，其中1例子宮因粘連中轉(zhuǎn)開腹。均痊愈出院，無死亡病例，見表2。

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較(±s)

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較(±s)

注:與經(jīng)腹子宮手術(shù)組比較，aP＜0.01;與經(jīng)腹附件手術(shù)組比較，bP＜0.01

組別 例數(shù) 出血量(mL) 手術(shù)時(shí)間(min) 排氣時(shí)間(h) 平均住院日(d)經(jīng)腹子宮手術(shù)32 129.6 ±48.3 123.0 ±20.5 48.5 ±5.7 9.5 ±1.3腹腔鏡輔助陰式子宮手術(shù) 26 90.5 ±40.5a 68.5 ±10.1a 24.7 ±4.6a 6.2 ±2.1a經(jīng)腹附件手術(shù) 32 50.2 ±10.7 50 ±20.3 40.5 ±6.7 8.9 ±2.3腹腔鏡附件手術(shù) 30 10.1 ±5.4b 30 ±12.1b 20.7 ±3.8b 4.5 ±1.2b

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較［例(%)］

3 討論

老年女性對(duì)手術(shù)的耐受力降低，且術(shù)前合并癥多，對(duì)麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加［1-2］。微創(chuàng)手術(shù)以最小的創(chuàng)傷達(dá)到最佳的療效，術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕、病率低，逐漸為老年患者所接受。

相對(duì)于經(jīng)腹手術(shù)的長切口，腸道干擾多，出血多，腹腔鏡手術(shù)對(duì)腔內(nèi)臟器的干擾少，排氣早，進(jìn)食早，疼痛輕，術(shù)后發(fā)生粘連及腸梗阻的可能性小，手術(shù)切口不愈合及感染率極低［3］，利于老年患者的恢復(fù)。經(jīng)腹手術(shù)疼痛重，老年患者不能及早下床活動(dòng)，可致盆腔粘連、老年墜積性肺炎、尿道感染及慢性盆腔疼痛，可能誘發(fā)或加重心臟疾病、糖尿病等，術(shù)后病率多，恢復(fù)慢，住院時(shí)間長。本組研究結(jié)果示老年患者經(jīng)腹手術(shù)后并發(fā)癥肺部感染、泌尿系感染、切口愈口延誤高于微創(chuàng)組，與文獻(xiàn)［4］相符。

陰式手術(shù)是利用其自然腔隙進(jìn)行手術(shù)，盆腔臟器刺激小，尤其適用于合并肥胖癥、糖尿病等不能耐受開腹手術(shù)者［5］以及合并子宮脫垂、陰道脫垂的老年患者。而腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)，借助腹腔鏡彌補(bǔ)了陰式手術(shù)視野方面的缺陷，在腹腔鏡下電凝切斷雙側(cè)附件及子宮動(dòng)、靜脈及其分支，打開陰道前彎窿使陰道內(nèi)操作更簡捷、方便［6］，并有效防止了輸尿管的損傷，還可同時(shí)處理盆腔粘連、附件等并存病變，擴(kuò)大了陰式子宮切除術(shù)的適應(yīng)證［7］，降低了陰式手術(shù)的難度。本研究組老年女性，子宮體積大多萎縮，即使合并肌瘤等子宮體積不會(huì)過大(小于12孕周)，術(shù)后標(biāo)本能從陰道完整取出，不影響術(shù)后病理檢查，對(duì)于術(shù)前未能徹底排除子宮內(nèi)膜或?qū)m頸早期惡性腫瘤的患者尤其適宜。本組結(jié)果研究表明，微創(chuàng)組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間及平均住院日、術(shù)后肺部感染、泌尿系感染、切口愈口延誤均明顯低于開腹手術(shù)組(P＜0.05)，與文獻(xiàn)［8］相符。有文獻(xiàn)［9-10］資料顯示在術(shù)后恢復(fù)及遠(yuǎn)期生活質(zhì)量上，經(jīng)腹組不如微創(chuàng)組。故對(duì)于老年女性患者，腹腔鏡手術(shù)具備開腹手術(shù)不可比擬的優(yōu)勢［11-14］。

總之，謹(jǐn)慎選擇老年病例，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)格手術(shù)禁忌，加強(qiáng)圍手術(shù)期觀察及監(jiān)護(hù)，老年女性患者行微創(chuàng)手術(shù)安全可行。各種手術(shù)方式都各有利弊，應(yīng)結(jié)合患者的自身情況、術(shù)者的技術(shù)水平及醫(yī)院條件進(jìn)行綜合考慮。

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