經(jīng)閉孔陰道無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)治療女性壓力性尿失禁的療效分析

楊湘玲，陳紅波，吳大保

(1.安徽省婦幼保健院，安徽醫(yī)科大學(xué)婦幼保健臨床學(xué)院婦產(chǎn)科，合肥230061;2.安徽省立醫(yī)院婦產(chǎn)科)

尿失禁是中老年女性常見(jiàn)疾病，國(guó)際尿控協(xié)會(huì)(ICS)將尿失禁定義為構(gòu)成社會(huì)和衛(wèi)生問(wèn)題，且客觀上能被證實(shí)的不自主尿液自尿道流出［1］，其發(fā)病率隨年齡的增加而增加。中國(guó)成年女性壓力性尿失禁(SUI)患病率為18.9%，其中50～59歲女性患病率最高為28%［2］。隨著生活水平的提高，人們對(duì)生活質(zhì)量的要求逐漸提高，SUI的診治正日益受到患者及婦產(chǎn)科醫(yī)師的重視?，F(xiàn)對(duì)采用經(jīng)閉孔陰道無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)(TVT-O)治療SUI患者39例進(jìn)行臨床療效觀察，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取安徽省婦幼保健院2008年1月至2013年12月收住的女性SUI患者39例，根據(jù)患者主訴與臨床癥狀、尿墊實(shí)驗(yàn)、膀胱頸抬高實(shí)驗(yàn)、尿動(dòng)力學(xué)檢查，診斷為 SUI中、重度［3］。年齡39～76歲，其中絕經(jīng)婦女12 例，平均(52.3 ±4.5)歲，病程3～20年，平均(9.5±2.4)年，產(chǎn)次1～6次，平均(3.5±2.3)次，合并盆腔臟器脫垂16例，盆底重建術(shù)后2例，合并糖尿病3例。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)陰道準(zhǔn)備，采用連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻下進(jìn)行。材料采用美國(guó)強(qiáng)生公司的TVT-O裝置。麻醉成功后，患者取膀胱截石位。在尿道口上2 cm水平與大陰唇皺褶處為交點(diǎn)左右各作一縱向皮膚切口，長(zhǎng)約0.5 cm，作為吊帶出口部位，距尿道口后方1.0 cm向后作1.0～1.5 cm 縱切口，用薄彎剪自陰道切口向外上方，與恥骨聯(lián)合成45°鈍性加銳性分離陰道黏膜下間隙，穿破閉孔膜，以蝶形引子沿彎剪方向插入，以蝶形引子為導(dǎo)引將TVT-O穿刺針穿過(guò)閉孔內(nèi)肌、閉孔膜及閉孔外肌，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)引針手柄，導(dǎo)引針緊貼恥骨降支穿出皮膚切口，引導(dǎo)吊帶經(jīng)皮膚切口拉出。將吊帶定位于尿道中段下方，用組織剪插入吊帶于尿道之間，輕拉緊吊帶，調(diào)整吊帶合適的松緊度，以彎剪能在吊帶與尿道之間自由進(jìn)出為度，彎剪與恥骨聯(lián)合平面成30°，出吊帶保護(hù)套。用2－0可吸收縫線間斷縫合陰道切口，皮膚切口不需縫合。合并器官脫垂的術(shù)中同時(shí)行子宮切除或和陰道前、后壁修補(bǔ)，記錄圍手術(shù)參數(shù)和并發(fā)癥，術(shù)后門診隨訪。

1.2.2 療效評(píng)價(jià) 主觀治愈:患者主觀完全治愈，無(wú)咳嗽和跑跳后不自主溢尿;改善:癥狀明顯好轉(zhuǎn);無(wú)效:癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。客觀治愈:1 h尿墊試驗(yàn)的溢尿量0 g;改善:溢尿量較術(shù)前減少50%以上;無(wú)效:溢尿量比術(shù)前溢尿量減少不足50%［4］。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況 39例患者全部順利完成手術(shù)，單純行TVT-O手術(shù)時(shí)間20～60 min，平均手術(shù)時(shí)間27.5 min。術(shù)中出血20～90 mL，平均術(shù)中出血量25.5 mL，僅1例術(shù)中穿破閉孔膜前出血，達(dá)90 mL，壓迫后仍出現(xiàn)陰道壁血腫，術(shù)后傷口愈合不良，網(wǎng)片侵蝕。平均留置導(dǎo)尿2.6 d，單純型 SUI行TVT-O者術(shù)后24 h拔除尿管，術(shù)中同時(shí)行盆腔臟器脫垂修補(bǔ)術(shù)者術(shù)后5 d拔除尿管;37例自行排尿，其中29例(74%)殘余尿?yàn)? mL、8例(20%)殘余尿＜50 mL，2例(6%)發(fā)生尿潴留，經(jīng)保留導(dǎo)尿、沖洗膀胱、擴(kuò)張尿道后好轉(zhuǎn)。術(shù)中有2例發(fā)生陰道壁穿透，均因年齡大，陰道壁薄弱、質(zhì)脆，予縫合修補(bǔ)。術(shù)后持續(xù)大腿根痛2例，經(jīng)理療、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療有所緩解。

2.2 治療效果 術(shù)后35例參加隨訪，隨訪率90%，隨訪1～24個(gè)月，平均隨訪12個(gè)月。療效以患者主觀感覺(jué)和客觀尿墊試驗(yàn)為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn);主觀治愈率 88.5%(31/35)，改善 11.4%(4/35)，無(wú)效 0;客觀治愈率 80.0%(28/35)，改善 20.0%(7/35)。各臨床資料TVT-O術(shù)后療效構(gòu)成比情況見(jiàn)表1。

表1 35例TVT-O術(shù)后療效隨訪情況［例(%)］

3 討論

TVT-O術(shù)式的原理是基于 De Lorme［5］提出的壓力傳導(dǎo)的吊床假說(shuō)，無(wú)張力地將吊帶放置于尿道中段，用于加強(qiáng)和完善恥骨尿道韌帶功能。SUI臨床上分為兩型［6-7］:(1)解剖型，(2)尿道內(nèi)括約肌功能障礙型。TVT-O對(duì)固有括約肌缺陷患者的有效率為74%，低于解剖型［8］。因而在患者的選擇方面應(yīng)以解剖型壓力性尿失禁患者作為手術(shù)適應(yīng)證的首選。同時(shí)對(duì)于合并有膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的女性患者，術(shù)前增加對(duì)膀胱儲(chǔ)尿期功能的評(píng)估，選擇適合TVT-O術(shù)式患者以期達(dá)到良好的療效。本組35例隨訪中有7例未能達(dá)到客觀治愈，與選擇合適的病例有關(guān)。

TVT-O的穿刺路徑為經(jīng)閉孔，其經(jīng)陰道前壁緊貼兩側(cè)閉孔穿出，遠(yuǎn)離膀胱、尿道及恥骨后間隙，大大減少了損傷膀胱、尿道、血管的可能，減少了器官損傷、血腫、出血等并發(fā)癥的發(fā)生率［9-10］且操作簡(jiǎn)單。本組資料顯示:平均手術(shù)時(shí)間27.5 min，平均術(shù)中出血量25.5 mL，平均留置導(dǎo)尿 2.6 d，住院時(shí)間短。主觀治愈率88.5%，客觀治愈率80.0%，改善20.0%。出現(xiàn)的并發(fā)癥有:尿潴留2例、陰道壁穿透2例、血腫1例、網(wǎng)片侵蝕1例、大腿根部疼痛2例，上述并發(fā)癥通過(guò)臨床相應(yīng)處理即能解決，只有大腿根部疼痛比較棘手。

綜上所述，TVT-O具有操作簡(jiǎn)便快捷、微創(chuàng)、安全、有效，雖有并發(fā)癥發(fā)生，但通過(guò)臨床處理及掌握術(shù)中技巧后均能降低其發(fā)生率。

［1］ Abrams P，Blaivas JG，Stanton SL，et al.The standardisation of terminology of lower urinary tract function.The international continence society committee on standardisation of terminology［J］.Scand J Urol Nephrol Suppl，1988，114(suppl):5-19.

［2］ 方克偉，劉晉宏.女性UI及POP的流行病學(xué)研究進(jìn)展［J］.國(guó)際泌尿系統(tǒng)雜志，2011，31(4):501-504.

［3］ 那彥群，孫則禹，葉章群，等.中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南(2011版)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:154-176.

［4］ 朱蘭，孫之星，龔曉明，等.單切口經(jīng)陰道無(wú)張力尿道中段懸吊帶術(shù)TVT-Secur治療女性壓力性尿失禁前瞻性研究［J］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2011，20(7):526-527，533.

［5］ De Lorme E.Transobturator urethral suspension:mini-invasive procedure in the treatment of stressurinary incontinence in women［J］.Prog Urol，2001，11(6):1306-1313.

［6］ 朱蘭，郎景和.女性盆底學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:3.

［7］ 石婧，于普林，烏正賚.女性壓力性尿失禁流行病學(xué)的研究概況［J］.中國(guó)臨床保健雜志，2008，11(2):214-217.

［8］ Liapis A，Bakas P，Creatsas G.Butch colposuspension and TVT in the management of stress urinary incontinence in women［J］.European Urology，2002，41(4):469-473.

［9］ 陸葉，姚海蓉，楊欣，等.TVT-O治療女性壓力性尿失禁105例分析［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2010，26(3):199-202.

［10］王建龍，張耀光，王飛萬(wàn)，等.經(jīng)閉孔無(wú)張力陰道懸吊術(shù)治療女性壓力性尿失禁患者臨床效果分析［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2013，32(1):69-72.