64層CT冠狀動(dòng)脈造影的臨床應(yīng)用價(jià)值

武傳華，張志國(guó)

（山東省臨沂市沂水中心醫(yī)院影像科，山東 沂水276400）

冠心病是一種常見病、多發(fā)病。長(zhǎng)期以來(lái)，插管法冠狀動(dòng)脈造影是檢查冠狀動(dòng)脈有無(wú)狹窄的唯一方法，但有一定的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率，且檢查費(fèi)用高，患者需住院。MSCT冠狀動(dòng)脈造影是一種非侵入性的診斷方法，毫秒級(jí)的掃描速度幾乎無(wú)運(yùn)動(dòng)偽影即可獲得清晰的心臟圖像，經(jīng)靜脈注入對(duì)比劑后能清晰顯示冠狀動(dòng)脈管腔，對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄、斑塊的評(píng)價(jià)有極大臨床診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集自2005年6月至2011年12月在我院行MSCT靜脈冠狀動(dòng)脈造影，且于1個(gè)月內(nèi)行選擇性冠狀動(dòng)脈造影的患者共42例，其中男28例，女14例；年齡36～74歲，平均58歲。11例行冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)，1例手術(shù)。

1.2 儀器與方法

1.2.1 檢查前準(zhǔn)備 使用Siemens Sensation 64層CT。檢查前禁食固體食物。心率應(yīng)小于70次／min，可服用心得安。1個(gè)心動(dòng)周期只能得到1幅圖像，掃描時(shí)患者屏氣30 s左右。訓(xùn)練患者吸氣后呼出，連續(xù)進(jìn)行2次，然后吸氣后屏氣。

1.2.2 預(yù)掃描 行冠脈CTA前先行平掃以確定冠脈有無(wú)鈣化和CTA掃描的范圍。先掃胸部定位片，自氣管隆突水平至心臟膈面下2 c m。

1.2.3 循環(huán)時(shí)間的測(cè)定 在主動(dòng)脈根部行血流序列掃描，以確定循環(huán)時(shí)間或采用智能軟件跟蹤掃描，確定延遲時(shí)間。肘前靜脈部以4 ml／s的速率注射20 ml對(duì)比劑。延遲10 s后每隔2 s在主動(dòng)脈根部層面連續(xù)掃描共獲得10張圖像，以對(duì)比劑在主動(dòng)脈根部的峰值時(shí)間為最佳延遲時(shí)間。

1.2.4 心電門控 采用40%～60%的心電RR間期觸發(fā)最佳，明顯減少心臟搏動(dòng)偽影和圖像后處理時(shí)間?；仡櫺孕碾婇T控采集克服了心率失常時(shí)心動(dòng)周期不一致的限制。

1.2.5 冠脈CTA掃描 用高壓注射器經(jīng)肘靜脈以4 mL／s的速率注入優(yōu)維顯（Ultravist，300 mgI／mL）120～150 mL。按測(cè)得的延遲時(shí)間啟動(dòng)掃描。掃描過(guò)程中要求患者吸氣后屏氣，層厚1.25 mm，準(zhǔn)直為64×0.6 mm，旋轉(zhuǎn)時(shí)間500 ms，床動(dòng)3.0 mm／s，螺距0.375，固定延遲18 s，F(xiàn)OV 20 c m×20 c m。采用回顧性心電門控，選擇圖像最佳者行MIP、SSD、VR和MPR。

1.2.6 心血管造影（angiocardiography，ACG）檢查使用西門子Axiom Artis Dta數(shù)字血管造影機(jī)，最大管電壓125 k V，最大管電流1 000 mA，采用大焦點(diǎn)自動(dòng)曝光，采集矩陣512×512，采集速度15幀／s。

2 結(jié)果

2.1 MSCT冠脈造影血管顯示情況 以ACG為金標(biāo)準(zhǔn)，其共顯示42例168支心外膜冠狀動(dòng)脈；MSCT造影三維重建中152支顯示清晰，占90.5%；另16支（9.5%）顯影不清。冠狀動(dòng)脈主干、左前降支、右冠狀動(dòng)脈和回旋支顯示清晰者分別為100%（42／42），95.2%（40／42），85.7% （36／42）和80.9%（34／42）。

2.2 MSCT冠脈造影與ACG對(duì)狹窄檢出情況比較本組42例中，31例經(jīng)ACG確診為冠心病，至少1支心外膜冠狀動(dòng)脈腔徑狹窄≥50%；另11例無(wú)狹窄或狹窄程度未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。MSCT造影診斷為冠心病者29例，與ACG相比符合率達(dá)93.5%。

2.3 MSCT顯示冠脈粥樣斑塊情況 MSCT冠狀動(dòng)脈成像不僅可以顯示冠狀動(dòng)脈管腔狹窄情況，同時(shí)可顯示冠狀動(dòng)脈壁斑塊的類型。冠狀動(dòng)脈壁斑塊分為富含有脂類斑塊（亦稱軟斑塊）、纖維斑塊和鈣化斑塊3種（圖1，2）。本組42例中，軟斑塊2例（占4.8%）、纖維斑塊3例（占7.1%）和鈣化斑塊6例（占14.3%）。CT值平均分別為26、76、134 HU，且均在1周內(nèi)經(jīng)冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)超聲檢查得到證實(shí)。

3 討論

3.1 MSCT對(duì)冠狀動(dòng)脈病變的診斷價(jià)值 近年來(lái)，我國(guó)冠心病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，35歲以上人群發(fā)病率超過(guò)1／1 000［1］。及早發(fā)現(xiàn)冠心病，積極治療具有重要的臨床意義。插管法冠狀動(dòng)脈造影顯示冠狀動(dòng)脈狹窄并診斷冠心病有一定危險(xiǎn)，且價(jià)格昂貴，限制其應(yīng)用。目前，MRI、冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲（intracor onar y ultrasound，ICUS）均應(yīng)用于臨床診斷冠心病。與導(dǎo)管法冠脈造影相比，CT無(wú)創(chuàng)、安全，患者痛苦小，快捷且經(jīng)濟(jì)，輻射?。?］；與 MRI、ICUS相比，CT成像快且診斷符合率高。

MSCT對(duì)有臨床意義的冠狀動(dòng)脈狹窄（≥50%）顯示具有優(yōu)勢(shì)，基本能滿足冠心病初步診斷的要求，并能滿足介入治療篩選的需要［3］。Wang等［4］應(yīng)用MSCT冠狀動(dòng)脈成像評(píng)價(jià)了70例患者的886個(gè)冠狀動(dòng)脈節(jié)段，其中滿足影像學(xué)評(píng)價(jià)為680個(gè)，占76.7%。MSCT顯示冠狀動(dòng)脈狹窄的敏感度為91%，特異度為84%。本組結(jié)果顯示，三維重建圖像可以清晰顯示心外膜冠狀動(dòng)脈（90.5%）、左主干 （100%）、左 前 降 支 （95.2%）、右 冠 狀 動(dòng) 脈（85.7%）和左回旋支（80.9%）。在與選擇性導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈造影對(duì)比報(bào)道中［5］，MSCT造影對(duì)顯著性冠狀動(dòng)脈狹窄的敏感度和特異度分別高達(dá)92%～95%和86%～93%，有望取代冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管造影，作為對(duì)無(wú)癥狀高危人群、非典型性胸痛和心電應(yīng)激試驗(yàn)呈非特異性患者行梗阻性冠心病排查的方法。

3.2 MSCT對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的顯示ICUS是區(qū)分冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊構(gòu)成的唯一手段。明確冠脈斑塊的進(jìn)展和分期具有重要的臨床診斷和治療意義。鈣化和纖維斑趨于穩(wěn)定，而軟斑塊則容易破裂，特別是在脂類含量超過(guò)40%和斑塊的纖維帽很薄的情況下［6］。64層MSCT冠狀動(dòng)脈造影圖像上各類斑塊可依據(jù)密度進(jìn)行區(qū)分。含脂類斑塊、纖維斑塊和鈣化斑塊的CT值范圍分別為－42～47 HU、61～112 HU和大于120 HU［7］，此結(jié)果與血管內(nèi)超聲有良好的相關(guān)性。本組11例冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，CT值分別為26、76、134 HU，與文獻(xiàn)報(bào)道及ICUS所見基本一致。MSCT發(fā)現(xiàn)軟斑塊的能力是經(jīng)靜脈電子束CT和插管法血管造影所不能媲美的。

圖1 同一患者 圖1a MSCT冠狀動(dòng)脈造影：CPR示右冠狀動(dòng)脈（RCA）中段纖維斑塊形成并管腔狹窄約70% 圖1b 選擇性冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)，RCA中段狹窄70% 圖2 同一患者 圖2a MSCT冠狀動(dòng)脈造影：CPR示左前降支（LAD）中段鈣化斑塊形成并管腔狹窄 圖2b MIP示左回旋支（LCX）近段斑塊形成并管腔狹窄約70% 圖2c 選擇性冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)，RCA中段狹窄70%，LAD中段及LCX近段狹窄

MSCT造影可清晰顯示90%～100%的左主干和左回旋支，但僅能評(píng)價(jià)70%～85%的右冠狀動(dòng)脈和左回旋支［8］。MSCT難以清晰全貌顯示右回旋支和右冠狀動(dòng)脈的主要原因?yàn)槭鎻埬┢诠跔顒?dòng)脈的收縮。呼吸運(yùn)動(dòng)是影響CT冠狀動(dòng)脈成像質(zhì)量的另一主要因素?；仡櫺孕碾婇T控采集是整個(gè)心動(dòng)周期的容積數(shù)據(jù)，可以在R－R間期的任意百分點(diǎn)重建心臟圖像，克服了心率失常時(shí)心動(dòng)周期不一致的限制，多用于冠狀動(dòng)脈CTA［9］。結(jié)合本組資料及文獻(xiàn)報(bào)道，筆者認(rèn)為左冠狀動(dòng)脈主干和前降支在心動(dòng)周期70%顯示最佳，而右冠狀動(dòng)脈和左冠狀動(dòng)脈回旋支在心動(dòng)周期的50%或60%顯示最佳。

總之，MSCT不僅可用于冠狀動(dòng)脈狹窄的評(píng)價(jià)，亦能對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊作出準(zhǔn)確診斷，已成為最具潛力的冠脈病變的無(wú)創(chuàng)檢查方法，特別適用于大規(guī)模篩選檢查。

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