射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭的超聲心動(dòng)圖指標(biāo)與中醫(yī)辨證分型的相關(guān)性研究

宮玉榕，林恩平，熊尚全

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福 州350004）

射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭（heart failure with normal ejection fraction，HFNEF）是指臨床上具有明顯心力衰竭臨床表現(xiàn)而左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）正?；?≥45% 者［1］。但近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，HFNEF不是所謂的單純舒張性心衰。2003年Kawaguchi等［2］發(fā)現(xiàn)，與年齡、體質(zhì)量、每搏輸出量和血壓匹配的無(wú)心力衰竭患者比較，HFNEF患者收縮末期心室僵硬度及動(dòng)脈僵硬度明顯增加，且存在收縮功能輕微的降低。心衰是由HFNEF逐漸演變成射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（heart failure with reduced left ventricular ejection fraction，HFREF）。這與中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)整體觀念，認(rèn)為慢性心力衰竭的形成是心氣虛衰積漸成損的過(guò)程相一致，在心衰的終末階段出現(xiàn)心陽(yáng)虛脫。故本研究結(jié)合2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］，將 HFNEF分為心氣陰虛證、心腎陽(yáng)虛證、氣虛血瘀證、陽(yáng)虛水泛證4型，心陽(yáng)虛脫證則不納入研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年2月至2013年2月我院內(nèi)科住院患者共118例，其中男62例，女56例；年齡44～87歲，平均（66.53±9.8）歲。其基礎(chǔ)病為：高血壓心臟病43例，冠心病32例，糖尿病29例，高脂血癥58例。118例經(jīng)2008年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（European Society of Cardiology，ESC）HFREF的診斷流程確診，然后進(jìn)行中醫(yī)辨證分型和紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)，根據(jù)患者中醫(yī)證候、舌苔及脈象等分為心氣陰虛證、心腎陽(yáng)虛證、氣虛血瘀證、陽(yáng)虛水泛證4組。對(duì)各證型的超聲心動(dòng)圖指標(biāo)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)血漿 B型鈉尿肽（B type nat riureticpeptide，BNP）數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，探討超聲心動(dòng)圖指標(biāo)與HFNEF中醫(yī)辨證分型的相關(guān)性。

1.2 儀器與方法 應(yīng)用Philips HD15彩色多普勒超聲診斷儀，心臟變頻探頭，頻率為1～5 MHz。受檢者取左側(cè)臥位，平靜呼吸，應(yīng)用Si mpson雙平面法分別于心尖兩腔心切面和心尖四腔心切面測(cè)得左房容積，除以體表面積得出左房容積指數(shù)（left atrial vol u me index，LAVI）；同時(shí)應(yīng)用Si mpson雙平面法計(jì)算LVEF。應(yīng)用脈沖多普勒在心尖四腔心切面將取樣容積分別放置在二尖瓣瓣尖水平獲取二尖瓣血流頻譜，測(cè)定二尖瓣舒張?jiān)缙诹魉俜逯担‥）、二尖瓣舒張晚期流速峰值（A）。采用多普勒組織成像技術(shù)測(cè)量左室室間隔、側(cè)壁所對(duì)應(yīng)的二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度，分別記錄其收縮期、舒張?jiān)缙诩笆鎻埻砥诜逯邓俣?，并取其平均值s’mean、e’mean、a’mean。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)量資料以±s表示，多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HFNEF各中醫(yī)證型一般情況比較 118例HFNEF患者，心氣陰虛組31例（占26.27%）；心腎陽(yáng)虛證30例（占25.42%）；氣虛血瘀證32例（占27.12%）；陽(yáng)虛水泛證25例（占21.19%）。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，各證型人數(shù)、性別構(gòu)成比、平均年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭各證型組一般情況比較

2.2 HFNEF各證型與NYHA心功能分級(jí)關(guān)系心功能Ⅱ級(jí)在4個(gè)證型組間的分布為心氣陰虛證＞心腎陽(yáng)虛證＞氣虛血瘀證＞陽(yáng)虛水泛證；心功能Ⅲ級(jí)在氣虛血瘀證中最多；心功能Ⅳ級(jí)在陽(yáng)虛水泛證中最多。χ2檢驗(yàn)顯示，各中醫(yī)證型組的心功能分級(jí)構(gòu)成比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表2）。

表2 射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭各證型與NYHA心功能分級(jí)關(guān)系 例（%）

2.3 HFNEF各證型與超聲心動(dòng)圖指標(biāo)及血漿BNP的相關(guān)性（表3）

表3 射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭中醫(yī)證型與超聲心動(dòng)圖指標(biāo)及血漿BNP的相關(guān)性±s）

表3 射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭中醫(yī)證型與超聲心動(dòng)圖指標(biāo)及血漿BNP的相關(guān)性±s）

注：LAVI：左房容積指數(shù)；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；s’mean、e’mean、a’mean分別為收縮期、舒張?jiān)缙诩笆鎻埻砥诜逯邓俣鹊钠骄?；e’／a’mean：舒張?jiān)缙谂c舒張晚期峰值的比值；＊與陽(yáng)虛水泛證比較，P＜0.05；＊＊與陽(yáng)虛水泛證比較，P＜0.01；＃與心氣陰虛證比較，P＜0.01；△與心氣陰虛證比較，P＜0.05。

指標(biāo) 心氣陰虛證 心腎陽(yáng)虛證 氣虛血瘀證 陽(yáng)虛水泛證LAVI（mL／m2） 26.36±1.85＊＊ 31.75±1.91＊＊＃ 33.23±3.32＊＊＃ 37.28±5.35＃LVEF（%） 62.61±4.66＊＊ 61.40±4.14＊＊ 57.35±4.62＊＊ 53.43±3.48＃s’mean（v／c m·s－1） 7.96±0.45＊＊ 7.66±0.25＊ 7.40±0.28＃ 7.34±0.39＃e’mean（v／c m·s－1） 7.49±0.46 7.48±0.32 7.42±0.33 7.24±0.30 a’mean（v／c m·s－1） 7.85±0.42＊＊ 7.69±0.23＊ 7.50±0.25＃ 7.39±0.25＃e’／a’mean 0.96±0.02 0.98±0.02 0.97±0.02 0.97±0.02 E／e’mean 8.68±0.62＊＊ 9.65±0.72＊＊＃ 9.89±0.58＊＊＃ 10.52±0.75＃BNP（pg／mL） 121.06±43.50＊＊ 238.74±161.32＊＊ 430.08±362.30＊＊△ 1 068.32±416.25＃

單因素分差分析各組間超聲心動(dòng)圖指標(biāo)兩兩比較，各證型心臟收縮功能指標(biāo)陽(yáng)虛水泛證LVEF平均值（53.43±3.48）%，與其他3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。此外，二尖瓣環(huán)收縮期速度s’mean均低于正常值，且在心氣陰虛證、心腎陽(yáng)虛證、氣虛血瘀證、陽(yáng)虛水泛證中逐漸減低。二尖瓣環(huán)收縮期速度s’mean以及舒張晚期峰值速度a’mean心氣陰虛證與氣虛血瘀證、陽(yáng)虛水泛證各組比較有顯著性差異（P＜0.01）；陽(yáng)虛水泛證與心腎陽(yáng)虛證比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。LAVI與 E／e’mean在心氣陰虛證、心腎陽(yáng)虛證、氣虛血瘀證、陽(yáng)虛水泛證中逐漸增加，心氣陰虛證與其他3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），陽(yáng)虛水泛證與其他3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

BNP在陽(yáng)虛水泛組與其他3組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），心氣陰虛組與氣虛血瘀組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

心力衰竭是各種心血管疾病發(fā)展的終末階段，流行病學(xué)研究顯示，20%～60%慢性心力衰竭的患者為HFNEF，且多發(fā)生在老年、女性、高血壓、房顫、糖尿病的人群［4］。目前關(guān)于 HFNEF的治療僅基于小樣本的臨床調(diào)查及經(jīng)驗(yàn)性方法，尚無(wú)明確證據(jù)支持某種治療可改善預(yù)后［5］。而中醫(yī)認(rèn)為，HFNEF的病因病機(jī)可概括為病位在心，兼及肝腎；氣虛為本，虛實(shí)夾雜，辨證論治可取得很好的效果［6］。

本研究結(jié)果表明，HFNEF 4個(gè)證型，即心氣陰虛證、心腎陽(yáng)虛證、氣虛血瘀證、陽(yáng)虛水泛證的心功能呈現(xiàn)逐漸降低趨勢(shì)，且均有心臟收縮和舒張功能的異常，其s’mean、a’mean、E／e’mean、LAVI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。文獻(xiàn)［7］報(bào)道，利用組織多普勒技術(shù)測(cè)定的二尖瓣環(huán)收縮期運(yùn)動(dòng)峰值速度s’，可敏感地檢測(cè)出左心室收縮功能變化，較傳統(tǒng)超聲心動(dòng)圖更能敏感、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)心臟舒縮功能。同時(shí)，s’是預(yù)測(cè)心衰患者左心室收縮功能最強(qiáng)的獨(dú)立因素［8］。HFNEF各證型s’mean均低于正常值，且隨著證型心功能減退而加重，這表明HFNEF患者存在左室收縮功能減低，其嚴(yán)重程度與證型相關(guān)。E／e’與LAVI為ESC推薦的左室舒張功能不全評(píng)價(jià)指標(biāo)。Pr unier等［9］在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)E／e’與左室舒張末壓呈強(qiáng)相關(guān)性。Tsang等［10］研究顯示，LAVI對(duì)判斷舒張功能異常的敏感性及特異性均較高，在無(wú)房性心律失常及二尖瓣相關(guān)病變的情況下，能反映左室充盈壓升高，并與E／e’有良好相關(guān)性。LAVI及E／e’mean的逐漸增加，說(shuō)明舒張功能受損程度加重。以心氣虛或氣陰兩虛開始，向陽(yáng)虛進(jìn)展，最后因虛致實(shí)，出現(xiàn)血瘀或水飲證型。陽(yáng)虛水泛證為病情發(fā)展到晚期的主要證候，其合并心功能Ⅳ級(jí)的概率較大，與其他證型相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，本研究中超聲舒張功能指標(biāo)e’mean、e’／a’mean在各證型組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明上述指標(biāo)僅能反映HFNEF舒張功能受損，不能反映左室舒張功能受損程度。

BNP是一種神經(jīng)內(nèi)分泌激素，是近年評(píng)價(jià)心功能的另一熱門指標(biāo)。2007年ESC心力衰竭和超聲協(xié)會(huì)指出，BNP與左室舒張?jiān)缙诔诰徶笖?shù)有關(guān)，與左室舒張末壓相關(guān)性很高，但主要用于排除診斷，不推薦用于診斷。正常人BNP主要儲(chǔ)存在心室肌內(nèi)，其分泌量亦隨心室充盈壓的高低變化［11］。本研究中，BNP在心氣陰虛證、心腎陽(yáng)虛證、氣虛血瘀證、陽(yáng)虛水泛組逐漸增高，陽(yáng)虛水泛組與其他3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。因此，血漿BNP水平對(duì)HFNEF的嚴(yán)重程度判斷具有重要參考價(jià)值。

心功能分級(jí)和超聲心動(dòng)圖指標(biāo)在一定程度上反映了心衰的程度和病情的輕重，對(duì)于中醫(yī)的辨證分型有指導(dǎo)意義。但中醫(yī)的“證”是對(duì)疾病發(fā)展過(guò)程中某一個(gè)階段病理屬性的概括，具有客觀表象性和動(dòng)態(tài)性，在“證”出現(xiàn)兼夾證時(shí)，又表現(xiàn)為錯(cuò)綜復(fù)雜性。因此，進(jìn)一步比較各證型治療前后的表現(xiàn)，并嘗試分析與其他客觀指標(biāo)的相關(guān)性，能更大程度地提高其應(yīng)用價(jià)值。

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