天舒膠囊治療偏頭痛療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

高華萍， 俞振偉， 馬 珂， 韓 鋼

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院， 浙江 杭州 310016）

天舒膠囊治療偏頭痛療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

高華萍， 俞振偉， 馬 珂*， 韓 鋼

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院， 浙江 杭州 310016）

目的 通過文獻(xiàn)檢索系統(tǒng)評(píng)價(jià)天舒膠囊治療偏頭痛的臨床療效。 方法 計(jì)算機(jī)檢索 Pubmed、 Cochrane圖書館、中國(guó)學(xué)術(shù)文獻(xiàn)出版總庫(kù) (CNKI)、 維普電子期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù) (VIP)、 萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、 中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù) (CBM)等。 2 名評(píng)價(jià)員 獨(dú) 立評(píng)價(jià)納 入 研究的質(zhì) 量 并提取資 料, 使用 RevMan 5.0 軟件進(jìn)行 統(tǒng) 計(jì)分析 。 結(jié)果 共 納 入 20 個(gè)研究,共 1 807 例患 者 。 Meta分 析結(jié)果顯 示, 天舒 膠 囊在偏頭 痛 治 療 有效 率 方 面 優(yōu) 于 對(duì) 照 組 ［OR=3.60,95%CI=(2.65, 4.90),P＜0.000 01］, 天舒膠囊 與 對(duì)照 組 相 比, 能夠 減 少 頭痛 的 持 續(xù) 時(shí)間 ［MD=-13.20,95%CI=(-20.29, -6.11),P＜0.000 01］ 和 發(fā) 作頻率 ［MD=-2.66,95%CI=(-3.32,-2.00),P=0.000 3］, 但 是 在減 輕 頭 痛 程度方面無顯著性差異 ［MD=-0.96,95%CI=(-2.41,0.48),P=0.13］。 結(jié)論 天舒膠囊能使偏頭痛患者受益,但尚待大規(guī)模、高質(zhì)量的研究加以驗(yàn)證。

天舒膠囊； 偏頭痛； 系統(tǒng)評(píng)價(jià)； Meta-分析

偏頭痛, 中醫(yī)稱 “偏頭風(fēng)”, 是一種由于血管舒縮功能障礙引起的單側(cè)或雙側(cè)劇烈頭痛,呈反復(fù)發(fā)作性,發(fā)病常有季節(jié)性,有遺傳傾向,以女性較多。 偏頭痛對(duì)生活質(zhì)量的影響很大, 超過1/2 的患者的頭痛會(huì)影響工作或?qū)W習(xí), 近1/3 的患者可因頭痛而缺工或缺課［1］。 中醫(yī) 認(rèn) 為 大部 分 患 者是 由 肝寒氣滯引起,風(fēng)寒之邪侵犯厥陰肝經(jīng),陰寒之邪氣循經(jīng)上沖于巔頂,經(jīng)脈痕阻不通而致痛。天舒膠囊處方來源于宋代 《圣濟(jì)總錄》 中的大芍丸,由天麻、川芎兩味藥精制而成。方中天麻歸肝經(jīng),乃息風(fēng)平肝之劑,功能熄風(fēng)止痙、平抑肝陽(yáng)、祛風(fēng)通絡(luò),是治肝陽(yáng)上亢頭痛、眩暈的要藥,其中天麻素被認(rèn)為是其主要有效成分之一。川芎性辛溫,氣香濃,味苦辛,歸肝、膽、心包經(jīng),功能活血行氣、祛風(fēng)止痛,善走清竅頭目,能達(dá)巔頂、通透周身,亦是治頭痛經(jīng)典之品。天麻、川芎兩藥合用共奏活血通絡(luò)、平肝熄風(fēng)、 祛風(fēng)止痛之功效［2］。 天舒膠囊治療偏頭痛的療效顯著,在臨床上使用廣泛。本研究通過搜集天舒膠囊治療偏頭痛的臨床治療文獻(xiàn),對(duì)其療效進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià),為天舒膠囊在臨床的應(yīng)用提供循證依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研 究 設(shè) 計(jì) 隨 機(jī) 對(duì) 照 試 驗(yàn) (random controlled trail,RCT), 無 論 是 否 采 用 盲 法, 語(yǔ) 種 為 中文和英文。

1.1.2 研究對(duì)象 患者年齡或性別不限, 均符合國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)各年度偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)或其他類似標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.3 干預(yù)措施 天舒膠囊或天舒膠囊聯(lián)合其他治療方法與其他治療方法比較。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 治療有效率、 頭痛程度評(píng)分、頭痛發(fā)作頻率、頭痛持續(xù)時(shí)間。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①研究方法不正確, 例如給藥劑量明顯高于或低于正常范圍而沒有合理原因；②對(duì)于重復(fù)發(fā)表的研究,選取方法學(xué)報(bào)告更嚴(yán)謹(jǐn)者；③重要資料不全又無法獲取者；④結(jié)局指標(biāo)不明確或結(jié)果表述方式無法進(jìn)行 Meta分析者； ⑤有充分依據(jù)認(rèn)為研究存在造假者。

1.2 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索 Pubmed、 Cochrane圖書館、 中國(guó)學(xué)術(shù)文獻(xiàn)出版總庫(kù) (CNKI)、 維普電子期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù) (VIP)、 萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、 中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù) (CBM) 等。 中文檢索詞為 “天舒膠囊”、 “偏頭痛”、 “頭風(fēng)”、 “偏頭風(fēng)”； 英文檢索詞 為 “tianshu” 、 “ tianshu jiaonang” 、 “ tianshu capsule” 、 “ migraine” 、 “ hemicrania” 、 “ cephalagra” 、 “heterocrania”、 “ migrainous headache”。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 由兩位研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)的納入與排除,并對(duì)納入的研究進(jìn)行資料提取。如果遇到分歧則由第三位研究者協(xié)助解決。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià) 按照 Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具(5.1.0) 對(duì)納入研究的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。 評(píng)價(jià)的指標(biāo)包括①隨機(jī)序列的產(chǎn)生方法；②分配方案是否隱藏；③實(shí)施者與參與者是否雙盲；③結(jié)局評(píng)估是否盲法；⑤結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)是否完整；⑥是否選擇性報(bào)道結(jié)果；⑦是否存在其他偏倚。針對(duì)每一項(xiàng)研究結(jié)果,對(duì)上述7 條做出 “低風(fēng)險(xiǎn)”、 “高風(fēng)險(xiǎn)”或 “不明”的判斷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.0 軟件進(jìn)行 Meta分析。 二分類變量采用比值比 (OR,odds ratio), 連續(xù)性變量采用均數(shù)差(MD,mean difference) 為療效分析統(tǒng)計(jì)量； 各效應(yīng)量均以 95%可 信 區(qū) 間 (CI,confidence interval) 表示。 在合并數(shù)據(jù)進(jìn)行 Meta分析之前首先采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn) (顯著性水平 P=0.1), 若試驗(yàn)結(jié)果不存在異質(zhì)性 (P＞0.1), 采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析； 若試驗(yàn)結(jié)果存在異質(zhì)性 (P＜0.1), 則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 納入研究概述和質(zhì)量評(píng)價(jià) 按照檢索策略進(jìn)行文獻(xiàn)檢索,參照納入和排除標(biāo)準(zhǔn),最終入選文獻(xiàn)20 篇, 共 1 807 例患者, 均為中文文獻(xiàn), 如表 1 所示。 在所納入的研究中, 有 1 個(gè)研究［21］在隨機(jī)序列產(chǎn)生方法方面為高風(fēng)險(xiǎn), 有 1 個(gè)研究［4］在分配隱藏方面為低風(fēng)險(xiǎn), 有 2 個(gè)研究［4,8］在雙盲方 面為低風(fēng)險(xiǎn), 有 1 個(gè)研 究［11］在雙盲 方 面為高風(fēng)險(xiǎn), 其 余均不明。

表1 納入研究的概述Tab.1 Character of included studies

續(xù)表1

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 天舒膠囊治療偏頭痛的有效率 在納入的研究中, 共有15個(gè)研究評(píng)價(jià)了天舒膠囊治療偏頭痛的有效率。其中,有7個(gè)研究比較了天舒膠囊與氟桂利嗪的有效率,異質(zhì)性檢驗(yàn)無顯著性差異,使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta分析, 結(jié)果顯示兩組有效率存在 顯 著 性 差 異 (OR=3.06,95%CI= ［ 1.84, 5.11］,P＜0.000 1)； 有 8 個(gè)研究比較了天舒膠囊聯(lián)合氟桂利嗪與單用氟桂利嗪的有效率,異質(zhì)性檢驗(yàn)無顯著性差異, 使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta分析, 結(jié)果顯示兩組有效率存在顯著性差異 (OR= 3.50,95%CI= ［2.15,5.69］,P＜0.000 01)； 另有若干研究比較了天舒膠囊聯(lián)合其他方法與對(duì)照組比較的有效率,亦獲得顯著性結(jié)果。

Meta分析結(jié)果顯示, 總有效率比較提示天舒膠囊對(duì)偏頭痛療效的改善優(yōu)于對(duì)照組 (OR=3.60, 95%CI= ［2.65,4.90］,P＜0.00001), 如 圖 1所示。

對(duì)納入研究進(jìn)行漏斗圖分析,結(jié)果顯示圖形分布對(duì)稱性較差, 如圖2。 說明納入研究存在發(fā)表偏倚的可能。

2.2.2 其他指標(biāo) 共有 3 個(gè)研究［5,13,20］考察了天舒膠囊與對(duì)照組比較的頭痛程度評(píng)分,結(jié)果顯示天舒膠囊在改善頭痛程度方面與對(duì)照組無顯著性差異； 共有 4 個(gè) 研 究［4,8,12,21］考 察 了 天 舒 膠 囊 與 對(duì) 照組比較的發(fā)作頻率,結(jié)果顯示天舒膠囊與對(duì)照組相比,可 顯 著 減 少 發(fā) 作 頻 率； 共 有 6個(gè) 研究［4-5,8,12-13,21］考 察 了天 舒 膠 囊 與 對(duì) 照 組 比 較 的 頭 痛持續(xù)時(shí)間,結(jié)果顯示天舒膠囊與對(duì)照組相比,可顯著縮短頭痛持續(xù)時(shí)間。具體如表2所示。

表 2 其他指 標(biāo) 的 M eta 分 析結(jié)果Tab.2 Reslut of Meta-analysis of other outcomes

3 討論

偏頭痛是一種臨床常見的慢性神經(jīng)血管性疾患, 世界衛(wèi)生組織發(fā)布的 2001 年世界衛(wèi)生報(bào)告將常見疾病按健康壽命損失年進(jìn)行排列,偏頭痛位列前20位, 并將嚴(yán)重偏頭痛定為最致殘的慢性疾病。長(zhǎng)期以來,我國(guó)廣大醫(yī)務(wù)人員針對(duì)偏頭痛開展了不少的基礎(chǔ)和臨床研究,為減輕疾病痛苦、減少疾病負(fù)擔(dān)做出了很大的努力,但是在更新和正確使用循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)去指導(dǎo)臨床工作方面還存在不足［1］。天舒膠囊主要通過對(duì)血管平滑肌的解痙作用以及抑制頭痛時(shí)血管活性物質(zhì)的激活, 影響血漿中 5-羥色胺的水平及鎮(zhèn)痛遞質(zhì)的表達(dá)等多途徑發(fā)揮對(duì)偏頭痛的治療作用［2］。 本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果顯示, 天舒膠囊具有較好的偏頭痛治療效果。

圖1 天舒膠囊與對(duì)照組有效率的森林圖Fig.1 Forest p lot of efficiency:Tianshu Capsules vs.control

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)所納入的 20個(gè)研究均有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn),并對(duì)患者年齡、性別、病情等一般情況進(jìn)行了基線比較,一致性良好,具有可比性。但是多數(shù) RCT雖提及隨機(jī)分組, 但是未提及具體方法；大部分研究未提及盲法,也未提及分配隱藏、數(shù)據(jù)完整性等關(guān)鍵信息； 各 RCT的樣本量及總體樣本量偏小。所納入研究的質(zhì)量總體偏低,漏斗圖的結(jié)果提示存在偏倚的可能性, 導(dǎo)致 Meta分析的可信度受到限制。因此,有必要繼續(xù)進(jìn)行大規(guī)模、多中心的天舒膠囊的有效性研究,并在試驗(yàn)設(shè)計(jì),特別是隨機(jī)方法、雙盲、分配隱藏、隨訪等方面嚴(yán)格控制,以獲得最佳證據(jù),為臨床應(yīng)用提供循證依據(jù)。

圖2 納入研究的漏斗圖Fig.2 Funnel plot of included studies

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Tianshu Capsules for m igraine:a system ic review

GAO Hua-ping, YU Zhen-wei, MA Ke*, HAN Gang

(Sir Run Run Shaw Hospital,College of Medicine,Zhejiang University,Hangzhou 310016,China)

Tianshu Capsules； migraine； systemic review； Meta-analysis

:A

:1001-1528(2014)06-1156-05

10.3969/j.issn.1001-1528.2014.06.010

2013-07-12

浙江省醫(yī)藥科技計(jì)劃 (2011KYA089)； 浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃 (2011ZA062； 2011ZB082)

高華萍, 女, 藥師, 研究方向: 醫(yī)院藥學(xué)。 E-mail:ghpsrrsh@sohu.com

*通信作者: 馬 珂, 女, 主任藥師, 研究方向: 醫(yī)院藥學(xué)。 Tel:(0571)86006800,E-mail:makeali2003@163.com