胸腔鏡肺亞葉切除術(shù)治療I期高齡非小細(xì)胞肺癌患者的回顧性研究

沈海波 胡天軍 楊振華

胸腔鏡肺亞葉切除術(shù)治療I期高齡非小細(xì)胞肺癌患者的回顧性研究

沈海波 胡天軍 楊振華

目的 探討胸腔鏡肺亞葉切除術(shù)治療I期高齡非小細(xì)胞肺癌患者的臨床療效。方法將行手術(shù)治療且術(shù)后病理為I期非小細(xì)胞肺癌的126例年齡＞70歲的患者分為胸腔鏡肺亞葉切除術(shù)組（59例）和胸腔鏡肺葉切除術(shù)組（67例），分析比較兩組患者的年齡分布情況、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后引流時(shí)間、住院天數(shù)及術(shù)后隨訪情況。結(jié)果＞75歲患者多選擇胸腔鏡肺亞葉切除術(shù)。胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者總體并發(fā)癥發(fā)生率（40．7%）顯著高于胸腔鏡肺亞葉切除術(shù)患者（19．4%）,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0．047）。胸腔鏡肺亞葉切除術(shù)患者的平均術(shù)后引流時(shí)間、住院天數(shù)[（3．3±1．0）d、（8．5±1．5）d]短于胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者[（4．4±2．0）d、（12．8±2．0）d]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．01）。兩組患者2、3年生存率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0．05）。結(jié)論胸腔鏡肺亞葉切除術(shù)治療老年I期非小細(xì)胞肺癌安全性良好，預(yù)后與肺葉切除術(shù)相似，可以作為老年I期非小細(xì)胞肺癌患者尤其是不能耐受肺葉切除者一個(gè)較好的選擇。

I期非小細(xì)胞肺癌 高齡患者 胸腔鏡亞葉切除

隨著全球老齡化的到來，高齡肺癌患者的發(fā)病率也在逐漸增加。在西方國家，75歲以上老人的平均預(yù)期壽命為11.8年，80歲老人的平均預(yù)期壽命為7.9年[1]。肺癌在高齡患者中仍然是常見的死亡原因，高齡肺癌患者具有原發(fā)性肺癌的特性，同時(shí)合并較多的基礎(chǔ)疾病,免疫力低下，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此,年齡成為影響治療方式選擇的重要因素，部分高齡患者由于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、預(yù)期壽命短以及可能帶來的并發(fā)癥而放棄手術(shù)。胸腔鏡下肺葉切除術(shù)是治療原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，但肺葉切除術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷相對(duì)較大，且需要承擔(dān)一定的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)此，我們在治療高齡肺癌患者時(shí)，采取胸腔鏡肺亞葉切除術(shù)，取得良好效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下，并與肺葉切除術(shù)作一對(duì)照分析，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2008-10—2011-10在我院行胸腔鏡手術(shù)治療，年齡＞70歲且術(shù)后病理診斷為Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌的126例高齡患者。術(shù)前評(píng)估方法一致，包括病史采集、體格檢查、三大常規(guī)檢查、血?dú)夥治?、心電圖、骨ECT掃描、腹部盆腔B超、腦MRI及增強(qiáng)胸部CT檢查。其中，70～80歲患者92例，＞80歲患者34例。術(shù)前FEV1低于正常值者占82%。伴有老年慢性支氣管炎、房顫、高血壓、糖尿病、冠心病等46例（36.5%）。按手術(shù)方式分為兩組：肺亞葉切除術(shù)組 67例，行胸腔鏡肺亞葉切除術(shù)（包括肺段或肺楔形切除術(shù)）+淋巴結(jié)清掃術(shù)；肺葉切除術(shù)組59例，行胸腔鏡肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)。兩組患者術(shù)后均未予化療。

1.2 術(shù)后觀察及隨訪 比較兩組患者平均術(shù)后引流時(shí)間、平均住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥及隨訪復(fù)發(fā)率、2年及3年生存率等情況。術(shù)后患者前2年每3個(gè)月復(fù)查1次，第3年起每6個(gè)月復(fù)查1次。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)與百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。生存率分析采用Kaplan-Meier法并繪制生存曲線。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者年齡分布 見表1

表1 兩組患者年齡分布比較[例（%）]

由表1可見，70～74歲患者以肺葉切除術(shù)為主要手術(shù)方式，75～80歲及特別是80歲以上患者，選擇肺亞葉切除術(shù)較多，其中＞80歲的患者選擇肺亞葉切除術(shù)為主。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例（%）]

由表2可見，肺亞葉切除術(shù)組患者總并發(fā)癥例數(shù)明顯低于肺葉切除術(shù)組患者,兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.009）。并發(fā)癥中，房顫發(fā)生率最高，其次為肺炎。

2.3 術(shù)后恢復(fù)情況 肺亞葉切除術(shù)組住院天數(shù)（8.5± 1.5）d顯著低于肺葉切除術(shù)組（12.8±2.0）d，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），肺亞葉切除術(shù)組患者的平均術(shù)后引流管放置時(shí)間（3.3±1.0）d短于肺葉切除術(shù)組患者的（4.4±2.0）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.4 術(shù)后隨訪情況 隨訪25個(gè)月后,肺亞葉切除患者的局部復(fù)發(fā)率為 12.0%與肺葉切除的局部復(fù)發(fā)率13.5%相似,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肺亞葉切除患者的2、3年生存率分別為85.0%和78.0%，而肺葉切除患者的2、3年生存率分別為90.0%和81.4%，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。兩者的生存曲線見圖1。

表3 兩組患者術(shù)后長期隨訪情況比較[例（%）]

圖1 兩種手術(shù)方式肺癌患者的生存曲線

3 討論

截至2011年底，我國60歲及以上老齡人口已達(dá)1.8499億，占總?cè)丝诘谋戎剡_(dá)13.7%。根據(jù)國際慣例，上述比例達(dá)到10%以上，即意味著跨入老齡化社會(huì)。隨著人們生活水平的提高和診斷技術(shù)水平的不斷改進(jìn)，越來越多的肺癌病例在體檢中被發(fā)現(xiàn)。隨著肺癌發(fā)病率的不斷攀升，胸外科醫(yī)師將面臨越來越多的高齡肺癌患者。肺葉切除加縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)是目前公認(rèn)的早、中期非小細(xì)胞肺癌外科治療的標(biāo)準(zhǔn)模式，對(duì)于老年肺癌患者來說，合并基礎(chǔ)疾病較多，免疫力低下，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。隨著手術(shù)技術(shù)和麻醉技術(shù)的發(fā)展，單純的年齡因素已不能成為手術(shù)禁忌。我科肺癌切除手術(shù)最高齡的患者為86歲。

高齡患者伴發(fā)如高血壓、糖尿病、冠心病以及COPD等基礎(chǔ)疾病的概率升高。且由于肺順應(yīng)性降低、呼吸肌減弱，肺功能水平較差，可能無法耐受常規(guī)肺葉切除手術(shù)，因此常失去手術(shù)機(jī)會(huì)。而根據(jù)McKenna等[2]對(duì)1 100例平均年齡71.2歲行VATS肺葉切除術(shù)的高齡患者的隨訪，術(shù)后30d病死率為0.8%，證明早期高齡患者的微創(chuàng)手術(shù)是安全的，Jaklitsch等[3]報(bào)道了在他們307例行VATS手術(shù)的高齡患者（年齡＞65歲）中，65～79歲患者的中位住院天數(shù)為4d，80～90歲患者的中位住院天數(shù)為5d，體現(xiàn)了胸腔鏡手術(shù)在老年肺癌患者中的應(yīng)用有術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少的優(yōu)勢。因此，隨著胸腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)于老年患者因采取積極態(tài)度，爭取手術(shù)，延長患者生命。目前有研究認(rèn)為對(duì)于早期的肺癌患者行肺段切除和肺楔形切除與肺葉切除術(shù)后生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[4]，但盡可能多的保留了肺功能，因此對(duì)于高齡患者來說，可能會(huì)相應(yīng)減少術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥，對(duì)于肺功能較差不能耐受肺葉切除的患者重新獲得了手術(shù)機(jī)會(huì)。

對(duì)于年輕患者來說,整體生存率是治療效果的金標(biāo)準(zhǔn),而對(duì)于老年患者來說生存質(zhì)量是與整體生存率同等重要的考量指標(biāo)。但是生存質(zhì)量如果不是通過標(biāo)準(zhǔn)化問卷方式很難精確評(píng)價(jià)。因此，并發(fā)癥情況成為衡量生存質(zhì)量的一個(gè)重要指標(biāo)。根據(jù)我們的回顧性研究結(jié)果，胸腔鏡肺亞葉切除患者的并發(fā)癥明顯少于胸腔鏡下肺葉切除的患者，且并發(fā)癥的發(fā)生率在肺亞葉切除患者中與年齡無正相關(guān)，與相關(guān)報(bào)道相近似[5-6]。這進(jìn)一步說明年齡不是手術(shù)的禁忌。

早期，部分專家以局部復(fù)發(fā)率較高為理由，堅(jiān)持肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃為治療Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，即使患者不能耐受肺葉切除，肺亞葉切除也認(rèn)為是不應(yīng)選擇的治療方式[7]。然而，在我們的長期隨訪中，胸腔鏡肺亞葉切除組與肺葉切除術(shù)組的局部復(fù)發(fā)率和生存率相似，這與近期的相關(guān)報(bào)道結(jié)果相一致[8-9]。目前美國正在進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究CALGB 140503比較≤2cm的肺結(jié)節(jié)分別采取肺亞葉切除和肺葉切除的Ⅲ期臨床研究會(huì)給我們最終的結(jié)果。這項(xiàng)研究結(jié)果有可能改變手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，我們將拭目以待[10]。

該研究存在著一些局限性，如患者例數(shù)不夠多，隨訪時(shí)間不夠長，且隨著技術(shù)的成熟，并發(fā)癥率會(huì)隨之改變。所以我們需要進(jìn)一步長時(shí)間的數(shù)據(jù)積累。

總之，胸腔鏡下肺亞葉切除最大限度的保留了肺功能，有效地減少了并發(fā)癥，且使一部分不能耐受肺葉切除的老年患者獲得了手術(shù)機(jī)會(huì)，延長了患者生命，是治療老年Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌疾病的重要治療手段，如果得到目前正在進(jìn)行的前瞻性研究證實(shí)其與肺葉切除療效相似，胸腔鏡下肺亞葉切除術(shù)將成為治療Ⅰ期老年非小細(xì)胞肺癌疾病的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。

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Thoracoscopic sublobar resection in elderly patients with stage I non-small celllung cancer

ObjectiveTo evaluate the efficacy of thoracoscopic sublobar resection in elderly patients with stage I non-small cell lung cancer(NSCLC)．MethodsOne hundred and twenty six patients with stage I NSCLC aged＞70y underwent thoracoscopic resection in our hospital between October 2008 and October 2011,including 67 cases with thoracoscopic sublobar resection (study group),and 59 cases with thoracoscopic lobectomy (control group)．The age distribution,postoperative complications,chest tube maintenance time,length of hospital stay and the follow-up data were retrospectively reviewed and compared between two groups．ResultsPatients aged＞75y were more likely to choose sublobar resection．The total complication rate in control group was significantly higher than that in study group(40．7%vs 19．4%,P=0．047)．The chest tube maintenance time and length of hospital stay was longer in control group than in those study group(4．4±2．0d vs 3．3±1．0d,and 12．8± 2．0d vs 8．5±1．5d,respectively;both P＜0．01)．There was no significant difference in estimated 2-and 3-year survival rate between two groups(P＞0．05)．ConclusionThoracoscopic sublobar resection can be performed safely in elderly patients with stage I NSCLC and the clinical efficacy is comparable with the thoracoscopic lobectomy．

Stage I Non-small lung cancer Elderly patients Video-assisted thoracoscopicsublobar resection

2013-05-28）

（本文編輯：楊麗）

315010 寧波市第二醫(yī)院胸外科