胎兒期心律失常的診斷及其臨床意義探討

董琳娜　葉海慧　王正平

胎兒期心律失常的診斷及其臨床意義探討

董琳娜葉?；弁跽?/p>

【 摘要 】目的探討胎兒期心律失常的診斷方法、臨床意義及對新生兒預后的影響。方法收集產(chǎn)前檢查中發(fā)現(xiàn)胎兒心律失常的57例孕婦資料，分析孕婦病史、胎兒心電圖、胎兒超聲心動圖、妊娠結(jié)局等。結(jié)果胎兒心律失常中胎兒心動過速、胎兒心動過緩和不規(guī)則胎兒心律的發(fā)生率分別為7.0%、3.5%和89.5%。經(jīng)期待療法，孕期胎兒心律恢復正常的有21例（36.8%），出生后新生兒心律迅速恢復正常的有15例（26.3%），產(chǎn)后7d新生兒心律恢復正常的有14例（24.6%）。4例胎兒（7.0%）發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)異常。結(jié)論大部分胎兒心律失常與胎兒的心臟調(diào)節(jié)功能尚未完善有關(guān)，約91.2%在分娩前或出生后心律恢復正常；胎兒期心律失常預后不良相關(guān)的因素為胎兒水腫、持續(xù)性心律失常。

【關(guān)鍵詞】胎兒心臟心律失常超聲心動圖

胎兒心律失常的發(fā)生率占妊娠數(shù)的0.03%～1%，其發(fā)病機制尚未明確[1]。產(chǎn)前通過胎心聽診、連續(xù)胎心監(jiān)護、胎兒心電圖以及胎兒超聲心動圖檢查，可準確診斷胎兒心律失常[2-4]。為探討胎兒期心律失常的診斷方法和臨床意義及對新生兒預后的影響，本研究收集兩家醫(yī)院近年產(chǎn)前檢查中發(fā)現(xiàn)的胎兒心律失常的57例孕婦資料，分析其可能病因、診斷方法、心律失常轉(zhuǎn)歸及新生兒結(jié)局等，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料2010-06—2012-01在浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院和奉化市婦幼保健院產(chǎn)前檢查中共發(fā)現(xiàn)胎兒心律失常病例57例。孕婦年齡21～34歲，平均（26.3±3.2）歲；孕周28～40周，平均（36.3±2.1）周。

1.2診斷標準 （1）胎兒心律失常定義：在無宮縮時，胎心律不規(guī)律變化或者胎心率持續(xù)＞160次/min或＜120次/min。可分為3類：胎兒心動過速、胎兒心動過緩和不規(guī)則胎心律[5-6]。（2）胎兒預后良好：心律失常在出生前或出生后1個月內(nèi)自然或經(jīng)治療后消失，且無復發(fā)；（3）胎兒預后不良：出現(xiàn)與心律失常有關(guān)的胎死宮內(nèi)，或伴有較嚴重的心臟結(jié)構(gòu)異常而終止妊娠，或胎兒存活，但存在心臟部分結(jié)構(gòu)、功能異常。

1.3檢查方法通過產(chǎn)前胎心聽診、胎心率監(jiān)護篩查出胎兒心律失常的病例，納入本研究。對本組孕婦追問病史，行胎兒心電圖、胎兒超聲心動圖檢查，并定期產(chǎn)前檢查。產(chǎn)后新生兒常規(guī)進行心臟聽診、新生兒心電圖檢查，如果有異常再結(jié)合新生兒心臟彩色超聲多普勒檢查，部分新生兒進行心肌酶譜、血電解質(zhì)、CRP檢查以及宮腔和臍血培養(yǎng)，對出院時仍有心律異常的嬰兒進行定期隨訪，到目前為止最長隨訪時間為18個月。

1.4統(tǒng)計學處理采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料分析采用χ2檢驗。

2　結(jié)果

2.1孕婦情況母親孕期無任何相關(guān)病史 50例（87.7%），孕中晚期有上呼吸道感染史5例（8.8%），合并圍生期心肌病、室上性心動過速、心功能Ⅲ～Ⅳ級1例（1.8%），孕婦先天性心臟病1例（1.8%）。

2.2首次發(fā)現(xiàn)胎兒心律失常的時間及與預后的關(guān)系＜孕28周發(fā)現(xiàn)心律失常2例，孕28～32周發(fā)現(xiàn)3例，孕32～37周發(fā)現(xiàn)25例，孕37～40周發(fā)現(xiàn)27例。91.2%的胎兒心律失常在孕32周后首次發(fā)現(xiàn),首次發(fā)現(xiàn)胎兒心律失常的孕周早晚與胎兒預后無明顯關(guān)系（χ2=2.457，P=0.483），見表1。

表1　首次發(fā)現(xiàn)胎兒心律失常的孕周及與預后的關(guān)系（例）

2.3胎兒心律失常的類型及其與預后的關(guān)系23例胎兒心律失常通過胎兒心電圖和心臟超聲檢查在產(chǎn)前已明確具體類型，其余34例胎兒心律失常在產(chǎn)前難以確定其具體類型。在產(chǎn)前是否能明確胎兒心律失常的類型與預后無明顯關(guān)系（χ2=8.795，P=0.066），見表2。

表2　胎兒心律失常的類型與預后的關(guān)系（例）

2.4妊娠期胎兒心律失常轉(zhuǎn)歸情況終止妊娠前胎兒心律恢復正常21例（36.8%），胎兒心律依然不齊36例（63.2%）。

2.5偶發(fā)心律失常和持續(xù)發(fā)作心律失常與預后的關(guān)系57例心律失常的胎兒中31例(54.4%)為偶然出現(xiàn)，26例（45.6%）為持續(xù)發(fā)作；持續(xù)發(fā)作心律失常的胎兒，其預后顯著差于偶發(fā)心律失常的胎兒（χ2=5.173，P= 0.023），見表3。

表3　偶發(fā)心律失常和持續(xù)發(fā)作心律失常與預后的關(guān)系（例）

2.6產(chǎn)科情況和妊娠結(jié)局

2.6.1終止妊娠孕周與方式終止妊娠平均孕周為（37.7±1.3）周，39例以剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，18例以陰道分娩終止妊娠。

2.6.2產(chǎn)科因素產(chǎn)后診斷為胎兒宮內(nèi)窘迫8例；臍帶因素為22例，其中臍帶繞頸1圈15例，臍帶繞頸2圈2例，臍帶繞頸3圈1例，臍帶繞頸伴繞體2例，臍帶扭轉(zhuǎn)1例，臍帶真結(jié)1例。

2.6.3新生兒的一般情況男30例，女27例；平均體重（3 373.3±356.8）g；Apgar評分1和5min評分10分51例、9分2例、8分2例、7分2例。

2.6.4新生兒心律失常的情況新生兒出生后常規(guī)心臟聽診及心電圖檢查，結(jié)果在分娩后心律恢復正常15例，心律依然異常21例，異常類型為房性期前收縮12例、室性期前收縮4例、交界性期前收縮2例、室上性心動過速1例、竇性心動過緩1例、房室傳導阻滯1例。

2.6.5新生兒心臟超聲檢查結(jié)果出生后3～7d行心臟超聲檢查的19例新生兒中，正常12例，異常7例，其中動脈導管未閉3例，心包積液3例，房間隔缺損1例。

2.6.6新生兒X線胸片檢查結(jié)果3例新生兒行X線胸片檢查，其中正常2例，濕肺伴肺炎1例。

2.6.7新生兒心肌酶學檢查1例心肌酶譜上升，提示心肌受損；為Ⅱ度房室傳導阻滯新生兒，經(jīng)治療后偶有心律不齊，出生后42d時隨訪已正常。

2.6.8新生兒血電解質(zhì)和CRP檢查10例行血電解質(zhì)檢查，其中1例為低鉀血癥，新生兒竇性心動過緩；10例行CRP檢查，均正常。

2.6.9新生兒預后產(chǎn)后7d心律正常50例（87.7%），仍有心律不齊6例（10.5%），1d后死亡1例（1.8%）。仍有心律不齊的6例新生兒中，2例在出生后42d隨訪時恢復正常心律，其余4例仍有心律不齊。

3　討論

胎兒心律不齊常給準父母和產(chǎn)科醫(yī)生帶來極大的憂慮，這種憂慮常超過其本身生理學和臨床的重要性。了解胎兒期發(fā)生心律失常的轉(zhuǎn)歸、臨床意義及對新生兒預后的影響，對胎兒心律失常的處理有著非常重要的意義。

3.1胎兒心律失常類型分析胎兒心律失常一般分為3類：胎兒心動過速、胎兒心動過緩和不規(guī)則胎兒心律。胎兒心動過速包括陣發(fā)性室上性心動過速、心房撲動和心房顫動。本研究中胎兒心動過速的構(gòu)成比為7.0%，包括1例心房顫動和3例室上性心動過速。胎兒心動過緩一般分為竇性心動過緩和房室傳導阻滯。本研究中胎兒心動過緩的構(gòu)成比為3.5%（2例）。本研究中不規(guī)則胎兒心律的構(gòu)成比為89.5%（51例），多數(shù)胎兒心律失常給人的印象是胎兒心跳間歇漏搏，盡管有些胎兒是Ⅱ度房室傳導阻滯伴間歇性未下傳的竇性起搏，但絕大多數(shù)不規(guī)則心律的胎兒為期前收縮，其心跳漏搏實際是期前收縮后的代償間歇，胎兒期的期前收縮大多數(shù)為房性。3.2胎兒心律失常的診斷胎兒心律失常的常見診斷方法為胎心聽診、胎心監(jiān)護、胎兒心電圖和胎兒超聲心動圖檢查。胎心聽診、胎心監(jiān)護不能進行胎兒心律失常的分類，也不能反映胎兒心血管形態(tài)結(jié)構(gòu)及血流動力學方面的信息。胎兒心電圖已能夠較為可靠地對胎兒心動過速、心動過緩、期前收縮、傳導阻滯等常見的胎兒心律失常作出診斷，但目前經(jīng)母體腹壁檢測的胎兒心電圖尚不能記錄到心房電活動，P波電壓多不能辨認，限制了其臨床的應用。

胎兒超聲心動圖能夠觀察心血管解剖結(jié)構(gòu)及血流動力學變化。頻譜多普勒通過將取樣容積置于房室瓣口、半月瓣口即可記錄到房室瓣口血流頻譜（反映心房的活動規(guī)律）、半月瓣口血流頻譜（反映心室的活動規(guī)律），可以取得胎兒心內(nèi)血流變化特點，特別是在胎兒期將取樣容積置于左室或右室流入道及流出道的血流頻譜，前者反映心房活動的信息，后者反映心室活動的信息。通過綜合分析房室壁及心臟瓣膜的活動規(guī)律及血流頻譜特點，能夠準確可靠地檢出胎兒心律失常，并對心律失常進行初步分類。因此，胎兒超聲心動圖對于探討胎兒心律失常的原因，預測心律失常胎兒的預后有重要價值[3，7-10]。

3.3胎兒心律失常與新生兒心臟結(jié)構(gòu)異常的關(guān)系據(jù)報道胎兒心律失常很少伴有先天性心臟畸形[11-12]。文獻報道胎兒心動過速時胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常的比例為3%左右,正常胎心率伴有胎心節(jié)律失常時胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常的比例為1%。本組資料中4例為胎兒心動過速，其中1例陣發(fā)性室上性心動過速的胎兒產(chǎn)后診斷為房間隔缺損，顯示本組胎兒心動過速者心臟結(jié)構(gòu)異常的比率高達25%，這可能與樣本數(shù)較少有關(guān)。本組資料中，正常胎心率伴有胎心節(jié)律失常的51例中，有3例足月新生兒心臟結(jié)構(gòu)異常，均為動脈導管未閉，比例為5.9%，心臟結(jié)構(gòu)異常比例高于文獻報道。

3.4胎兒心律失常的轉(zhuǎn)歸不同類型胎兒心律失常的轉(zhuǎn)歸有所不同。胎兒心動過速的預后需要考慮胎兒有無失代償/水腫、心動過速的類型、妊娠婦女接受藥物治療的危險/受益比率。Simpson等[13]評估了無胎兒水腫時的室上性心動過速的保守治療，9例胎兒未經(jīng)任何處理，8例胎兒癥狀自然消失，表明多數(shù)情況下，該疾病的自然發(fā)展過程是良好的。產(chǎn)后所有新生兒均易轉(zhuǎn)化為竇性心律。然而，有水腫發(fā)生者，預后不良的可能性增加。胎兒心房撲動、心房顫動通常為宮內(nèi)胎兒充血性心力衰竭、水腫和死亡的原因。本研究中胎兒心動過速的構(gòu)成比為7.0%,1例心房顫動胎兒宮內(nèi)心力衰竭，出現(xiàn)水腫、大量腹水，出生后1d死亡，其余3例室上性心動過速產(chǎn)后新生兒均轉(zhuǎn)化為竇性心律。

期前收縮是最常見的胎兒心律失常，文獻報道占胎兒心律失常的43%～85%，多數(shù)為房性，期前收縮的發(fā)生可能與折返激動和心房激動經(jīng)房室間的輔助通道下傳有關(guān)。一般認為期前收縮對胎兒患病率和死亡率無影響，如期前收縮合并先天性心臟結(jié)構(gòu)異常，則預后差。所以胎兒期發(fā)現(xiàn)期前收縮應該進行仔細的心臟超聲檢查以發(fā)現(xiàn)潛在的心臟結(jié)構(gòu)異常，評定心臟功能狀態(tài)及區(qū)分期前收縮的類型，同時進行必要的宮內(nèi)監(jiān)測以發(fā)現(xiàn)可能存在的病理改變，如定期胎心聽診，必要時做超聲檢查。本研究中未經(jīng)特殊治療妊娠期胎兒心律恢復正常21例（36.8%）；胎兒心律依然不齊36例（63.2%），分娩后15例恢復正常，另21例新生兒心律失常仍存在，心律失常類型為房性期前收縮12例、室性期前收縮4例、交界性期前收縮2例、室上性心動過速1例、竇性心動過緩1例、房室傳導阻滯1例。經(jīng)對癥治療后14例心律恢復正常，1例1d后死亡，6例仍有心律不齊出院隨訪，其中2例在42d隨訪時恢復正常，其余4例仍有心律不齊。

本研究中54.4%的胎兒偶然出現(xiàn)心律失常，預后不良有1例；45.6%的胎兒持續(xù)發(fā)作心律失常，其中預后不良有6例。所以持續(xù)發(fā)作心律失常的胎兒，其預后顯著差于偶發(fā)心律失常的胎兒。持續(xù)發(fā)作的心律失常使胎兒心功能降低，是預后不良的原因之一。而偶發(fā)性心律失?？捎缮硇苑磻?，常常與迷走神經(jīng)或交感神經(jīng)張力改變有關(guān)，新生兒預后相對較好。

3.5可能導致胎兒心律失常的因素及處理本研究中4例心臟結(jié)構(gòu)異常的胎兒其心律失常為持續(xù)性，出生后心律依然不齊，說明心臟結(jié)構(gòu)異常導致的心律失常不容易轉(zhuǎn)為正常心律，合并心臟結(jié)構(gòu)異常的胎兒心律失常預后較差。本研究中有臍帶因素者22例,高達38.6%,其中臍帶繞頸1圈15例、臍帶繞頸2圈2例、臍帶繞頸3圈1例、臍帶繞頸伴繞體2例、臍帶扭轉(zhuǎn)1例、臍帶真結(jié)1例?？紤]臍帶受壓或牽拉后影響胎兒血液供應使胎兒宮內(nèi)窘迫，致胎兒心肌缺氧引起迷走神經(jīng)興奮，竇房結(jié)的自律性降低，而異位節(jié)律點的興奮性相對變強，產(chǎn)生期前收縮。此外，母親感染、甲狀腺功能異常、某些藥物等均可成為胎兒心律失常的誘因，但新生兒預后相對較好。本研究結(jié)果顯示胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常、胎兒宮內(nèi)缺氧（臍帶因素或胎盤功能減退造成）、生理性反應（迷走神經(jīng)或交感神經(jīng)張力改變）均可引起胎兒心律失常。

我們對心律失常胎兒采用期待療法及對癥處理如吸氧、左側(cè)臥位和胎心監(jiān)測等，未采用抗胎兒心律失常藥物治療，并根據(jù)產(chǎn)科指征決定終止妊娠的方式。心律失常的新生兒進行新生兒心臟彩色超聲多普勒檢查診斷有無心臟結(jié)構(gòu)異常，部分新生兒進行血電解質(zhì)、CRP、心肌酶譜、宮腔及臍血培養(yǎng)檢查，確定是否由心肌炎、電解質(zhì)紊亂和感染導致的心律失常，排除了這些原因后一般考慮為先天性傳導系統(tǒng)發(fā)育不完善所致，分別進行對癥治療或期待療法，絕大多數(shù)胎兒能夠恢復正常心律或心律不齊明顯減輕。

總之，多數(shù)心律失常的胎兒預后良好，在臨床上可以密切隨訪[11-12]。本研究結(jié)果顯示36.8%的胎兒在孕期就可以恢復正常，26.3%出生后即恢復正常,24.6%經(jīng)密切觀察或?qū)ΠY處理后在出生7d內(nèi)恢復正常。胎兒期心律失常預后不良相關(guān)的因素為胎兒水腫、持續(xù)性心律失常。

4　參考文獻

[1]Boldt T,Eronen M,Andersson S.Long-term outcome in fetuses with cardiac arrhythmias[J].Obstet Gynecol,2003,102(6):1372-1379.

[2]Abel D E.Fetal dysrhythmias:a primer for the obstetrician/gynecologist[J].Obstet GynecolSurv,2013,68(7):521-525.

[3]Detterich J A,Pruetz J,Sklansky M S.Color M-mode sonography for evaluation of fetal arrhythmias[J].J Ultrasound Med,2012,31 (10):1681-1688.

[4] 趙博文,潘美,張松英.胎兒心律失常的超聲心動圖檢測及其臨床意義[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2004,39(6):365-368.

[5]Oztunc F,Besikci R,Eroglu A G,et al.Fetal arrhythmias:diagnosis,treatment and prognosis[J].Anadolu Kardiyol Derg,2003,3(3): 211-215.

[6]Weber R,Stambach D,Jaeggi E.Diagnosis and management of common fetal arrhythmias[J].J Saudi Heart Assoc,2011,23(2): 61-66.

[7]Sturm R,Muller H P,Pasquarelli A,et al.Multi-channel magnetocardiography for detecting beat morphology variations in fetalarrhythmias[J].Prenat Diagn,2004,24(1):1-9.

[8] 楊太珠,羅紅,郭楠,等.胎兒超聲心動圖檢查對胎兒心律失常和心臟結(jié)構(gòu)異常的診斷價值[J].臨床兒科雜志,2010,28(7):644-648.

[9]D Alto M,Russo MG,PaladiniD,et al.The challenge of fetaldysrhythmias:echocardiographic diagnosis and clinicalmanagement [J].J Cardiovascular Medicine,2008,9(2):153-160.

[10]Matta M J,Cuneo B F.Doppler echocardiography for managing fetal cardiac arrhythmia[J].Clin Obstet Gynecol,2010,53(4): 899-914.

[11]Moodley S,SanataniS,Potts J E,et al.Postnataloutcome in patients with fetaltachycardia[J].Pediatr Cardiol,2013,34(1):81-87.

[12]Picchio F M,Prandstraller D,Bronzetti G,et al.Follow-up of neonates with foetal and neonatal arrhythmias[J].J Matern Fetal NeonatalMed,2012,25 Suppl4:53.

[13]Simpson J,Sharland G.Fet al tachycardias:management and outcome of127 consecutive cases[J].Heart,1998,79:576-581.

（本文編輯：沈叔洪）

《浙江醫(yī)學》對作者署名的一般要求

同時具備以下3項條件者方可署名為作者：（1）參與選題和設(shè)計或資料的分析與解釋者；（2）起草或修改論文中關(guān)鍵性理論或其他主要內(nèi)容者；（3）能對編輯部的修改意見進行核修，在學術(shù)界進行答辯，并最終同意該文發(fā)表者。僅參與研究項目資金的獲得或收集資料者不能列為作者，僅對科研小組進行一般管理者也不宜列為作者。對文章中的各主要結(jié)論，均必須至少有1位作者負責。作者中如有外籍作者，應征得其同意，并在投稿時向編輯部提供相應證明材料。集體署名的文稿，在題名下列出署名單位，于文末列出整理者姓名，并須明確該文的主要負責人，在論文首頁腳注通信作者姓名、單位、郵政編碼及E-mail地址。通信作者一般只列1位，由投稿者確定。如需注明協(xié)作組成員，則于文末參考文獻前列出協(xié)作組成員的單位及姓名。作者的具體排序應在投稿前即確定，在編排過程中不應再改動，確需改動時必須出示單位證明。

本刊編輯部

收稿日期：（2013-12-30）

作者單位：315500奉化市婦幼保健院婦產(chǎn)科（董琳娜）；浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科（葉?；邸⑼跽剑?/p>

通信作者：王正平，E-mail:wangzp@zju.edu.cn

Diagnosis and the clinical significance of fetal arrhythmias

DONG Linna,YE Haihui,WANG Zhengping.Department of Obstetrics and Gynecology,Fenghua Maternal and Child Hospital,Ninbo 315500,China

【 Abstract】 ObjectiveTo evaluate the diagnosis and clinical significance of fetal arrhythmias.MethodsFifty seven cases of fetal arrhythmias were detected from July 2010 to Jan 2012 in Woman's Hospital,Zhejiang University School of Medicine and Fenghua Maternal and Child Hospital.The maternal medical history,fetal electrocardiograph，echocardiograph and pregnant results were analyzed.ResultsIn 57 cases of fetal arrhythmias,7.0%were diagnosed as fetal tachycardia,3.5%as fetal bradycardia and 89.5%as irregular fetal cardiac rhythm.Without special treatment,heart rate and rhythm returned to normal during the pregnancy in 21 cases(36.8%).The heart rate and rhythm returned to normal after birth in 15 cases(26.3%),and within 7 days postnatally in 14(24.6%).Four cases(7.0%)were diagnosed as congenital heart disease.ConclusionMost fetal arrhythmias can recover to normal during pregnant period or postnatally.Persistent arrhythmias and hydrops fetalis are associated with negative prognosis.

【Key words】Fetal heartArrhythmiasEchocardiography