先天性肺囊性疾病的研究現(xiàn)狀

歐姜鳳　彭東紅

[摘要] 先天性肺囊性疾病是一種較少見的先天性肺發(fā)育異常，包括先天性囊性腺瘤樣畸形、支氣管源性肺囊腫、先天性大葉性肺氣腫、肺隔離癥四型。發(fā)病機制尚不明確，但各具特點。臨床表現(xiàn)相似。胸部X線及CT為國內(nèi)主要診斷手段，國外則多為產(chǎn)前超聲。盡早手術切除為治療首選，手術時機、手術方式及手術范圍的選擇一直存在爭議。本文僅對此類疾病的研究現(xiàn)狀作一綜述。

[關鍵詞] 先天性囊性腺瘤樣畸形；支氣管源性肺囊腫；先天性大葉性肺氣腫；肺隔離癥

[中圖分類號] R682.16 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2014）08-0158-03

先天性肺囊性疾病是一種較少見的先天性肺發(fā)育異常，現(xiàn)多采用Stocker 標準，將其分為先天性囊性腺瘤樣畸形、支氣管源性肺囊腫、先天性大葉性肺氣腫、肺隔離癥四種類型。臨床上較少見，國內(nèi)外均未見大宗病例報道。其發(fā)病機制、是否手術、手術時機及范圍的選擇等方面一直存在爭議，本文主要對此類疾病的研究現(xiàn)狀作一綜述。

1 先天性囊性腺瘤樣畸形（congenital cystic adenomatoid malformation，CCAM）

CCAM是一種少見的下呼吸道發(fā)育異常，發(fā)生率為1∶25000～1∶35000[1]。發(fā)病機制尚不清楚，胎兒肺芽發(fā)育過程中受未知因素影響而致細支氣管發(fā)育停滯，肺泡不發(fā)育并引起肺間質(zhì)大量增生成為現(xiàn)在普遍觀點。但Ankers等提出部分CCAM實為繼發(fā)于支氣管閉鎖。纖維母細胞生長因子家族基因的異常表達、血管內(nèi)皮生長因子[2]及轉(zhuǎn)化生長因子TGF-β1[3]亦在CCAM發(fā)病中起作用。

因Stocker5型分類法難以與支氣管源性肺囊腫和胸膜肺母細胞瘤相鑒別，現(xiàn)仍多采用三型分類法將其分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。國內(nèi)僅陜西省、浙江省、四川省、安徽省、山東省、天津市有少數(shù)CCAM報道，多發(fā)生于肺下葉，兩側(cè)相當，胎兒和新生兒多見。其臨床表現(xiàn)多種多樣，可引起胎兒水腫、羊水過多，甚至死胎。新生兒可出現(xiàn)呼吸窘迫，嬰兒及兒童期則以周期性反復發(fā)作的肺部感染為主，亦可自發(fā)消退。大約4%～26%的病例可合并其他先天性畸形，如肺隔離癥、大葉性肺氣腫、心臟畸形、囊性腎病、腎發(fā)育不全、腸閉鎖等，以Ⅱ、Ⅲ型多見。

先天性肺囊性疾病伴發(fā)肺癌少見[4]，主要見于CCAM，多為國外報道，以細支氣管肺泡癌最常見，鮮有伴發(fā)鱗癌、腺癌、肺母細胞瘤及橫紋肌肉瘤。國外產(chǎn)前超聲的良好應用使CCAM的最初診斷多在孕20周內(nèi)，亦可早至12周，并有在超聲引導下對CCAM并發(fā)水腫的胎兒行經(jīng)皮激光消融手術的報道，近期效果好[5]。國內(nèi)產(chǎn)前診斷少見[6]，多于反復呼吸道感染后診斷。胸部X線作為出生后篩查手段之一，CT用于進一步明確，確診及分型則需要依據(jù)病理組織學檢查。近年來，隨著產(chǎn)前診斷的重視與發(fā)展，CCAM胎兒產(chǎn)前診斷與處理逐漸增多[7，8]。

2 支氣管源性肺囊腫（ bronchogenic cyst）

支氣管源性肺囊腫為先天性肺囊性疾病最常見類型，約占50%，全國各省幾乎均可見相關病例報道。發(fā)病機制尚不清楚，常認為是胚胎期原腸發(fā)出的胚芽部分發(fā)育障礙，其遠端的原始支氣管組織與近端組織脫離，形成盲管，腔內(nèi)分泌物潴留所致，與正常支氣管不相通。

根據(jù)其發(fā)生部位，分為縱隔型（多見）、肺內(nèi)型和異位型。肺內(nèi)型約占1/3，常存在于肺下葉。國內(nèi)外均有位于頸部、腹膜后、椎管內(nèi)、皮下等異位型支氣管源性肺囊腫的報道。與其他三型不同，支氣管源性肺囊腫少見伴發(fā)其他先天性畸形。

國外產(chǎn)前超聲對于診斷此病異常重要，若技術純熟，準確率可達77%～100%[9]。產(chǎn)前MRI有利于此病與CCAM、肺隔離癥的鑒別診斷。產(chǎn)前疑診患者可于產(chǎn)后行胸部CT明確。國內(nèi)僅見2例產(chǎn)前診斷支氣管源性肺囊腫的報道，出生后的主要檢查手段為胸部X線和CT。

3 先天性大葉性肺氣腫（congenital lobar emphysema，CLE）

CLE發(fā)病機制尚不清楚，多認為是由支氣管內(nèi)阻塞或外部受壓以及支氣管壁的病變造成氣管陷閉、肺泡腔擴張、甚至融合所致。國內(nèi)外均鮮有報道，并有逐年減少的趨勢。CLE最多見于左肺上葉，右肺的上葉和中葉次之，下葉罕見。多于新生兒期出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)為急性呼吸窘迫或喘鳴，故又被稱為小兒大葉性肺氣腫。CLE常合并其他先天性畸形，如心血管畸形、漏斗胸、前縱隔缺損、膈疝、食道裂孔疝、軟骨發(fā)育不良、腎發(fā)育不全等。

一般根據(jù)臨床表現(xiàn)及X線檢查結(jié)果不難診斷。X線上可見過度通氣甚至縱隔移位現(xiàn)象，CT特別是MSCT可用于進一步鑒別張力性氣胸、CCAM，發(fā)現(xiàn)合并畸形及腫物外壓迫，同時排除異物[10]。胸腔穿刺排氣是否有利于急診處理尚存在爭議[11]。

4 肺隔離癥（pulmonary sequestration，PS）

PS占肺部先天畸形的0.15%～6.4%，為胚胎時期部分肺組織與主體肺分離，單獨發(fā)育形成囊性腫塊，并接受體循環(huán)動脈（主要是胸主動脈、腹主動脈）供血，但無肺功能，通常與正常支氣管無相通。發(fā)病機制尚不清楚，目前越來越多的學者支持PS由胚胎發(fā)育期原始前腸腹側(cè)異常副肺芽生長形成[12]。我國除西藏、青海、重慶、臺灣、香港、澳門外，均可見PS的多例文獻報道，且有逐年增加趨勢。根據(jù)異常肺組織有無獨立臟層胸膜包裹，將其分為葉外型和葉內(nèi)型，此外，混合型尚罕見[13]。葉內(nèi)型多見，占83.95%[13]，此型好發(fā)于左下肺后基底段（66.43%），目前尚無學說對其好發(fā)機制做出解釋。葉外型多發(fā)生于左肋膈角處，也可位于頸部、縱隔、心包、膈下等。

臨床表現(xiàn)取決于病灶的類型和繼發(fā)性改變。葉內(nèi)型易導致反復感染，很少合并其他先天性畸形。葉外型常無癥狀，但超過60%合并先天性畸形，以先天性心臟病及膈疝最多見。PS的供血血管通常為1條[13]，主要來源于胸主動脈、腹主動脈，發(fā)自其他動脈，如肋間動脈、主動脈弓、鎖骨下動脈、冠狀動脈、動脈瘤動脈等[13，14]較少見。靜脈通?；亓鞯椒戊o脈（90.97%），特別是下肺靜脈，回流到奇靜脈、半奇靜脈少見，多為葉外型。endprint

發(fā)現(xiàn)異常體循環(huán)供血動脈是確診PS的關鍵，彩超及胸片均只能定位，不能確診。雖Franco等認為增強CT足以診斷此病，但現(xiàn)普遍認為胸部CT三維重建才是PS術前的首選檢查，其典型征象為病灶內(nèi)有條索狀血管影與體循環(huán)動脈相連。

5 先天性肺囊性疾病的鑒別診斷與治療

先天性肺囊性疾病癥狀不典型，極易誤診漏診，需與肺膿腫、肺結(jié)核、肺炎、自發(fā)性氣胸/張力性氣胸、囊狀支氣管擴張癥、淋巴管擴張等相鑒別。胸部螺旋CT及其強大的圖像后處理技術可用于先天性肺囊性疾病四種類型之間的鑒別，并定位至肺段，以利于手術[15]。

外科手術切除仍為治療首選，電視胸腔鏡輔助手術（VATS）[16，17]及介入治療[18]是手術切除的重要補充方式，國內(nèi)外均有報道。手術時期、手術方式及手術范圍的選擇一直存在爭議[16]。除個別患兒有癥狀加重趨勢出現(xiàn)呼吸窘迫、甚至呼吸停止而需行急診手術外，其余可行擇期手術。通常以肺葉切除為宜，盡量切除病變和保留正常肺組織。無癥狀患兒仍推薦積極手術治療[19]，有感染者在炎癥控制后1～2周進行。原因如下：①無癥狀病例實際上肺部已經(jīng)存在慢性感染，大多數(shù)病例遲早都會出現(xiàn)癥狀；②病變有發(fā)生真菌/結(jié)核感染、致命性咯血、空氣栓塞、縱隔移位、氣胸甚至惡變的可能[20]；③局部反復感染，加重肺功能損害，增加手術難度和延長住院時間[21]；④合并其他畸形，預后差；⑤早期手術更利于肺組織代償性生長[22]，減少并發(fā)癥；⑥手術安全，術后并發(fā)癥少[23]。

6 展望

近年研究表明，基因組拷貝數(shù)變異（CNVs）與多種肺部疾?。ǚ伟?、支氣管哮喘等）相關，并可能參與其發(fā)病機制[24]。大片段CNV可以導致多基因缺損，進而引起綜合征型疾病或復雜疾病，這似乎從基因水平解釋了先天性肺囊性疾病易合并其他畸形。同時Volpe等在2003年提出，PS及CCAM的發(fā)生涉及基因hoxb-5的異常，并于2009年再次報道該現(xiàn)象[25]，并且CCAM伴發(fā)肺癌的報道亦有上升趨勢。種種研究顯示，先天性肺囊性疾病尤其是CCAM、PS的發(fā)生與基因異常有關，其發(fā)生機制是否涉及CNVs，尤其是hoxb-5基因拷貝數(shù)的變異，有必要進行深入探討。

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（收稿日期：2013-12-24）endprint