《皮膚性病學(xué)》課程教學(xué)創(chuàng)新改革研究

郭 澤，王培光，王再興，孫良丹，范 星，唐先發(fā)，程 暉，王繼年，高 敏

1 學(xué)情及“痛點(diǎn)”分析

皮膚性病學(xué)是以形態(tài)學(xué)觀察為主的臨床學(xué)科，目前已有明確命名的皮膚病多達(dá)2 000多種。由于皮膚科病種繁多,疾病分類復(fù)雜，直觀性強(qiáng)，傳統(tǒng)的教學(xué)方法會造成無法回避的“痛點(diǎn)”。主要體現(xiàn)在以下幾個方面。

1.1 基礎(chǔ)課程和臨床課程間存在時間差，導(dǎo)致難以融會貫通

醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)周期較長，前兩年主要學(xué)習(xí)基礎(chǔ)學(xué)科（人體解剖學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)等），三年級開始接觸臨床學(xué)科（內(nèi)、外、婦、兒等），四、五年級才開始真正接觸臨床實習(xí)。醫(yī)學(xué)生普遍反應(yīng)從基礎(chǔ)學(xué)科過度到臨床學(xué)科時思維方式不同，在學(xué)習(xí)皮膚性病學(xué)時問題尤為突出。皮膚性病學(xué)是以形態(tài)學(xué)觀察為主的臨床學(xué)科，小小的皮損卻千差萬別，9種原發(fā)皮損，10種繼發(fā)皮損均需要掌握，大量的臨床圖片給學(xué)生造成“沖擊感”，和基礎(chǔ)課程中學(xué)習(xí)內(nèi)容及方式完全不同，導(dǎo)致學(xué)生無法很好地掌握皮膚性病學(xué)這門臨床課程的學(xué)習(xí)方法[1]。

1.2 從書本到真實，復(fù)雜的臨床病例讓學(xué)生覺得“無從下手”

人體各個系統(tǒng)之間有著非常密切的聯(lián)系，臨床的真實病例往往非常復(fù)雜，涉及多個器官多個系統(tǒng)，而不是書本上常見的簡單、典型病例。皮膚病種類繁多，很多類似皮損卻導(dǎo)向不同疾病。此外皮膚科還有很多罕見疑難病例，要想準(zhǔn)確掌握治療，需要借助很多的輔助檢查來尋找線索和思路。缺乏臨床實踐經(jīng)驗的醫(yī)學(xué)生很難快速掌握或獨(dú)立分析患者的病情特點(diǎn)，真實的臨床患者也會讓學(xué)生覺得“無所適從”，難以理解臨床真實病例的發(fā)生發(fā)展過程[2]。

1.3 傳統(tǒng)的“唯試卷論”考核方式不夠科學(xué)和全面

一張試卷定終身的考核方法，既無法準(zhǔn)確反映醫(yī)學(xué)生的臨床實踐能力，又在一定程度上壓抑了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣[3]。

綜上所述，在充分了解課程特點(diǎn)的前提下，選擇并建立合適的新教學(xué)方法及模式，并通過這種形式的改革訓(xùn)練學(xué)生更好的臨床思維能力，為邁入臨床實習(xí)打下基礎(chǔ)顯得尤為必要。

2 創(chuàng)新舉措及示例摘要

2.1 建立全過程式的教學(xué)模式

從課前、課中、課后三階段建立全新的全過程式教學(xué)模式。

課前以大型開放式網(wǎng)絡(luò)課程（massive open online courses，MOOC）微視頻進(jìn)行課前預(yù)習(xí)，MOOC微視頻將皮膚病各章節(jié)提煉要點(diǎn)，將重點(diǎn)知識制作成10～15 min的微視頻，在課前預(yù)習(xí)時所費(fèi)時間不長，又可給學(xué)生建立簡單的疾病印象，產(chǎn)生的疑問帶入課堂學(xué)習(xí)，可進(jìn)一步提高學(xué)習(xí)效率，增加學(xué)生的參與度和主動性。

課中改變以教師講授為主，學(xué)生聆聽為輔的傳統(tǒng)教學(xué)方法，深度貫徹以學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)的教學(xué)理念，采用包括教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方式、教育手段多元化的教學(xué)模式。結(jié)合皮膚性病學(xué)圖片多，直觀感受非常重要的特點(diǎn)，利用雨課堂等新媒體教學(xué)方式，采用案例導(dǎo)入課程教學(xué)法、標(biāo)準(zhǔn)化患者教學(xué)等多種方法，將多元化教學(xué)的建設(shè)和實踐貫徹在教學(xué)實踐中。

課后MOOC設(shè)置了線上作業(yè)，可以留存，可以迭代，減少了重復(fù)勞動的工作量。線上作業(yè)方便學(xué)生反復(fù)作答，教師可以在任何時間任何地點(diǎn)知道學(xué)生的正確率與否，而且可以隨時隨地和學(xué)生互動，體現(xiàn)了課程的先進(jìn)性和互動性。

2.2 深入結(jié)合課程特色，采用多種教學(xué)方法

本課程教學(xué)目標(biāo)是培養(yǎng)學(xué)生智能、思維方式及運(yùn)用、分析知識的方式和手段。圍繞這一目標(biāo)，結(jié)合皮膚性病學(xué)具有獨(dú)特的兩大課程特點(diǎn)展開創(chuàng)新教學(xué)。

皮膚病需要“一目了然”。皮膚疾病多以外在表現(xiàn)為主，且患病率高，在正確掌握原發(fā)皮損和繼發(fā)皮損的基礎(chǔ)上，合格的醫(yī)學(xué)生可以對常見病多發(fā)病做到識圖知病，但皮膚科病種多，難以短時間內(nèi)完全消化接受。針對這一特點(diǎn)，筆者在“第一課堂”采用包括教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方式、教學(xué)手段多元化的教學(xué)模式，結(jié)合皮膚性病學(xué)圖片多，直觀感受非常重要的特點(diǎn)，建立了大量的高質(zhì)量臨床圖片素材庫及典型臨床病例，在課前課后都可隨時查看，方便學(xué)生溫故而知新。利用雨課堂等新媒體方式，主要采用案例導(dǎo)入課程教學(xué)法為主、標(biāo)準(zhǔn)化患者教學(xué)和客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核為輔等多種方法，靈活分開或結(jié)合使用，始終抓住以學(xué)生為主體的原則，充分開發(fā)學(xué)生們的能動性，將多元化教學(xué)的建設(shè)和實踐貫徹在教學(xué)實踐中[4-6]。

“第一課堂”教室授課時多見文字及臨床圖片，但仍缺乏立體生動的“疾病形象”?！暗诙n堂”主要為線下實踐活動。發(fā)揮附屬醫(yī)院優(yōu)勢，增加臨床實踐見習(xí)環(huán)節(jié)，實現(xiàn)早臨床、多臨床、反復(fù)臨床，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生關(guān)愛患者、尊重生命的職業(yè)操守和解決臨床實際問題的能力。在每年的“5.25護(hù)膚日”、“艾滋病日”宣傳教育活動中，讓大學(xué)生參與志愿者活動，將書本知識落到實處，社會實踐使他們鍛煉能力，錘煉意志，升華品質(zhì)。

除此之外，引導(dǎo)學(xué)生參觀科室實驗室，展示本科室研究成果：多項國際頂尖雜志Nature收錄文章，啟發(fā)科研思維，增強(qiáng)榮譽(yù)感及歸屬感。指導(dǎo)學(xué)生參與大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練項目及全國大學(xué)生臨床技能考核競賽，力求學(xué)以致用，用有所成。

2.3 建立形成性評價體系，強(qiáng)化過程化管理

“形成性評價”與“終結(jié)性評價”的不同之處在于，它主要強(qiáng)調(diào)過程評價，通過向授課教師和學(xué)生及時反饋授課過程中所存在的一些不足，幫助他們不斷改進(jìn)、不斷完善，從而提高教學(xué)水平，最終使得學(xué)生受益[3]。在實際操作中改變傳統(tǒng)授課全部結(jié)束后一次考核的方式，教師在理論授課過程中利用智慧教學(xué)工具雨課堂隨時對學(xué)生進(jìn)行考核，在課后開展小組討論，推動多次、多維度評價在學(xué)生考核中的廣泛應(yīng)用。促進(jìn)學(xué)生主動思考，加強(qiáng)知識點(diǎn)的理解和融匯貫通。同時有力推動授課教師及時發(fā)現(xiàn)理論教學(xué)中的不足，及時進(jìn)行補(bǔ)充和完善。

2.4 有機(jī)融入思政教育，保持紅色基因

皮膚疾病多以外在表現(xiàn)為主，且患病率高，損容性皮膚病如痤瘡、白癜風(fēng)、大面積色素痣、色斑等疾病常見，給患者造成極大的心理負(fù)擔(dān)。這就要求未來的皮膚科從業(yè)醫(yī)生，相較于其他專業(yè)醫(yī)生，要更能夠體會患者疾苦，保護(hù)患者隱私[7,8]。且作為所有的醫(yī)學(xué)課程中，唯一教授性傳播疾病的課程，在性觀念、性意識明顯開放的當(dāng)下有著重要的現(xiàn)實意義。同學(xué)們學(xué)好知識，繼之傳播正確的性傳播疾病防治知識，不僅可以促進(jìn)學(xué)生們潔身自愛， 而且能夠引導(dǎo)建立純凈的校園環(huán)境和社會風(fēng)氣。

2.5 示范課程“痤瘡”摘要

開始上課前，建立雨課堂班級，發(fā)布本節(jié)課作業(yè)：為自己建一份臨床病歷，包括主訴、現(xiàn)病史、查體、處方。痤瘡是青年學(xué)生的常見病，每位同學(xué)或輕或重都存在痤瘡困擾，本節(jié)課即以每位學(xué)生為真實“臨床患者”，通過對痤瘡發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方法的學(xué)習(xí)，為自己建立一份“臨床病歷”。主要包括分析自己的痤瘡皮損類型（粉刺、丘疹、膿皰、囊腫），根據(jù)皮損判定嚴(yán)重程度：（Ⅰ～Ⅳ級），最終根據(jù)嚴(yán)重程度不同給出自己的治療方案（外用藥、內(nèi)服藥、光動力治療）。班級小組間第一輪互評糾正，而后教師統(tǒng)一于雨課堂終端修改評分，作為整體課程評價的一部分。

3 課程教學(xué)創(chuàng)新成果

3.1 學(xué)生課程知識掌握得到加強(qiáng)，學(xué)習(xí)成績提高，職業(yè)道德和素養(yǎng)及臨床實踐能力得到培養(yǎng)

選取2015級臨床醫(yī)學(xué)本科生中2個小班級分為2組，對照組（傳統(tǒng)教學(xué)組）42人，實驗組（創(chuàng)新教學(xué)組）44人。兩組學(xué)生其他課程學(xué)習(xí)成績相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，由同一教師帶教。2組本科生帶教結(jié)束后制定統(tǒng)一的理論和操作技能考核題目，對實驗組和對照組的成績進(jìn)行考核。問卷調(diào)查內(nèi)容包括帶教老師的授課水平、授課形式、臨床思維的啟發(fā)、帶教模式、學(xué)生總體滿意度等五個方面（每項20分）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用創(chuàng)新方法示教的實驗組理論成績?yōu)椋?7.61±5.09）分，對照組為（83.48±4.75）分，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.869，P＜0.001）；實驗組操作考核成績?yōu)椋?8.42±4.35）分，對照組為（85.34±4.98），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.995，P＜0.01）。實驗組學(xué)生對教師評價滿意度評分為（96.24±4.02）分，對照組為（91.34±3.21）分，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.419，P＜0.001）。

從以上結(jié)果可以看出，通過教學(xué)方法及考核方法的全面改進(jìn)，深入結(jié)合課程特色，充分開發(fā)學(xué)生們的能動性，將多元化教學(xué)的建設(shè)和實踐貫徹在教學(xué)實踐中，通過課堂、實驗、討論、作業(yè)和第二課堂實踐活動等方式考核學(xué)生分析問題和解決問題的能力，促進(jìn)了學(xué)生主動思考，加強(qiáng)知識點(diǎn)的理解和融匯貫通，最終體現(xiàn)在教學(xué)成績明顯上升[9]。除此之外，“紅色思政教育”的內(nèi)容有效促進(jìn)學(xué)生們“潔身自愛”， 而且能夠引導(dǎo)建立純凈的校園環(huán)境和社會風(fēng)氣。同時通過對學(xué)科前沿研究的介紹，激發(fā)了同學(xué)們的科研興趣，早期開始科研思維的鍛煉。本課程指導(dǎo)教師團(tuán)隊指導(dǎo)學(xué)生獲大學(xué)生臨床技能競賽獲獎、國家級及省級大學(xué)生創(chuàng)新訓(xùn)練項目等立項。

3.2 課程教學(xué)質(zhì)量提升，教材立體化，教師專業(yè)素養(yǎng)得到加強(qiáng)

教學(xué)相長，學(xué)科教研室先后主持完成安徽省精品課程皮膚性病學(xué)、皮膚性病學(xué)精品開放課程、皮膚性病學(xué)大規(guī)模開放在線課程，其中皮膚性病學(xué)精品開放課程和皮膚性病學(xué)MOOC已經(jīng)面向社會開放。學(xué)科成員連續(xù)擔(dān)任《皮膚性病學(xué)》本科教材第5～9版的主編，第9版教材于2021年度獲得首屆全國優(yōu)秀教材獎（高等教育類）二等獎。在長期的教學(xué)實踐中累積了大量的教學(xué)經(jīng)驗，結(jié)合課程特色在教學(xué)中進(jìn)行了不斷地創(chuàng)新和探索，包括大綱修訂，對教學(xué)計劃的調(diào)整，對教學(xué)目標(biāo)、方式、組織的轉(zhuǎn)換，對教材試題庫的建設(shè)等。在教學(xué)研究方面，通過不斷分析與總結(jié)，結(jié)合教材、MOOC項目解決主動學(xué)習(xí)的問題；結(jié)合教學(xué)改革項目豐富課堂教學(xué)手段。學(xué)科教師多次獲得省校級教學(xué)質(zhì)量工程立項并獲省校級教學(xué)成果各一次，多次獲得校級優(yōu)秀教師稱號及授課比賽獎項。

4 小結(jié)

以強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生職業(yè)道德和臨床實踐能力為核心，建立以學(xué)生為主體、教師為主導(dǎo)的新教學(xué)體系和教學(xué)模式，結(jié)合學(xué)科特色，采用案例教學(xué)法（CBL）教學(xué)、MOOC教學(xué)及混合式教學(xué)，提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、參與式學(xué)習(xí)；采用形成性評價方法改革學(xué)習(xí)成績評價體系，提升考核的科學(xué)性、公平性；通過指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行國家級創(chuàng)新項目或參與科研項目方式培養(yǎng)學(xué)生的實踐動手能力。進(jìn)一步深化了醫(yī)學(xué)生的臨床思維及專業(yè)認(rèn)同感；提高了臨床學(xué)習(xí)的主動性和積極性；推進(jìn)了師生、生生間的互動交流，切實推動醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)實踐的發(fā)展。