支氣管動脈栓塞治療支氣管擴(kuò)張大咯血39例

王娜娜

大咯血是指18～24 h咯血量在100～600 ml以上， 或一次咯血量大于300 ml。大咯血常發(fā)生窒息或出血性休克而危及生命， 且易反復(fù)發(fā)作， 據(jù)報道大咯血病死率高達(dá)50%～70%。隨著介入技術(shù)的迅速發(fā)展， 支氣管動脈栓塞（bronchial artery embolization， BAE）是治療大咯血的有效臨床手段， 據(jù)報道有效率可達(dá)90%以上， 安全、有效[1]， 山東省禹城市人民醫(yī)院2010年1月～2012年12月對39例支氣管擴(kuò)張大咯血的患者采用BAE治療， 效果良好， 總結(jié)如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本科2010年1月～2012年12月對39例支氣管擴(kuò)張合并大咯血患者采用BAE治療， 其中男性29例， 女性10例， 年齡25～76歲， 平均45.7歲。患者的咯血量約為100～300 ml 10例， 300～500 ml 17例， >500 ml 12例， 全部患者經(jīng)藥物止血、擴(kuò)容等治療無效， 或因年齡大伴有重要臟器功能障礙無法施行外科手術(shù)者， 或患者不愿手術(shù)治療。

1. 2 方法 根據(jù)患者情況選擇明膠海綿、聚乙烯醇（PVA）、真絲線段等栓塞材料。采用改良Seldinger技術(shù)， 首先常規(guī)消毒局部穿刺點皮膚， 再用穿刺針對股動脈進(jìn)行穿刺， 穿刺成功后再置入5FCobra導(dǎo)管或3FSP同軸導(dǎo)管行選擇性支氣管動脈插管， 然后行DSA造影， 一定要反復(fù)確認(rèn)將要栓塞血管未參與脊髓動脈供血， 數(shù)次重復(fù)栓塞異常血管， X線下仔細(xì)觀察并確定[2]病變動脈血流是否完全阻斷或者基本阻斷。之后拔除導(dǎo)管， 務(wù)必穿刺點按壓5 min， 對于凝血機(jī)制不良的患者按壓10 min， 然后紗布加壓包扎止血。術(shù)后密切觀察患者血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度等生命體征6 h， 常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d以預(yù)防可能發(fā)生的感染， 適當(dāng)應(yīng)用止血敏、止血環(huán)酸等藥物， 如果患者咳嗽咳痰給予相應(yīng)的處理。

2 結(jié)果

2. 1 療效 本組病灶區(qū)域均可見間接出血征象包括密集、紊亂的病灶血管；其中7例患者X線下可見直接出血征象， 表現(xiàn)為造影劑斑片狀外溢。栓塞的支氣管部位：14例位于左支氣管動脈， 19例位于右支氣管動脈， 6例位于左右支氣管動脈共干。在DSA下確定出血的血管被栓塞后， 本組患者中37例大咯血立即治愈， 1例患者1周內(nèi)仍少量咯血， 經(jīng)藥物治療無明顯效果， 于第8天再次行選擇性支氣管動脈栓塞術(shù)后咯血治愈。1例10 d繼續(xù)咳血， 再次行選擇性支氣管動脈栓塞術(shù)， 仍出血不止， 給予肺葉切除術(shù)而治愈。39例患者隨訪觀察6個月（2次栓塞者以最后栓塞治療時間為準(zhǔn)）， 均無再出血傾向。

2. 2 并發(fā)癥 本組BAE后發(fā)熱11例， 胸痛12例， 咽部不適7例。均不需處理癥狀消失。

3 討論

非選擇性胸主動脈造影對于咯血的診斷有較大幫助。造影常表現(xiàn)為支氣管動脈主干增粗、迂曲， 或分支紊亂， 有時可見分支新生血管呈網(wǎng)狀形成或呈血管叢樣分布， 支氣管動脈分支常呈不規(guī)則狀或呈血管瘤樣擴(kuò)張。在動脈期有時可見動脈-靜脈瘺， 大咯血患者支氣管動脈造影時的直接征象表現(xiàn)為不僅表現(xiàn)為支氣管腔內(nèi)出現(xiàn)造影劑， 更重要的是見到血管內(nèi)造影劑外溢。本組17.9%（7/39例）表現(xiàn)為直接出血征象， 直接出血征象的比例比文獻(xiàn)報道略低， 可能與患者在大咯血時較大劑量地使用止血敏、止血環(huán)酸等止血藥物以及出血的血管痙攣、閉塞有關(guān)。

文獻(xiàn)報道采用明膠海綿、聚乙烯醇（PVA）、真絲線段進(jìn)行栓塞， 可以避免支氣管壁缺血壞死， 即使術(shù)中誤栓異位重要血管， 如脊髓動脈， 也不會導(dǎo)致永久性截癱、或脊髓的功能障礙。也有學(xué)者認(rèn)為臨床栓塞時使用直徑> 0.5 mm的PVA栓塞顆粒， 因為用這些栓塞顆粒栓塞時安全性大， 其直徑超過0.5 mm不能進(jìn)入直徑較小的脊髓動脈分支， 因此不會造成脊髓栓塞。本組采用上述材料進(jìn)行BAE治療， 止血率達(dá)97.4%， 而無任何脊髓并發(fā)癥發(fā)生， 充分證明了該方法安全有效。

文獻(xiàn)報道支氣管動脈栓塞術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為38%～91%， 絕大多數(shù)并發(fā)癥系栓塞后綜合征， 包括胸痛、發(fā)熱， 也有少數(shù)文獻(xiàn)報道極個別患者會出現(xiàn)吞咽困難， 尤其是對饅頭、肉食等固體食物更容易發(fā)生吞咽困難。脊髓損傷是臨床上出現(xiàn)的最嚴(yán)重并發(fā)癥， 會造成截癱或脊髓功能障礙， 發(fā)生率約為1%。本組總的并發(fā)癥發(fā)生率為76.9%， 但均輕微無需處理， 且無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

對于BAE的并發(fā)癥， 尤其是嚴(yán)重并發(fā)癥如脊髓損傷的防治， 關(guān)鍵在于預(yù)防， 作者的體會是：①必須熟悉胸部血管的解剖結(jié)構(gòu)， 這也是成功插管的關(guān)鍵所在。選擇插管注意避開脊髓前動脈和神經(jīng)根滋養(yǎng)動脈。②謹(jǐn)慎操作、注藥要緩慢， 若注射壓力過大或者注射速度過快有可能造成導(dǎo)管滑脫， 在整個注射過程中不時詢問患者有無異常感覺、是否出現(xiàn)心慌、胸悶、劇烈咳嗽、后背是否出現(xiàn)疼痛等癥狀， 如果出現(xiàn)這些情況應(yīng)立即停止操作， 退出導(dǎo)管。不應(yīng)為追求療效而過度栓塞， 那樣會使造影劑反流而造成誤栓。③盡量選用非離子型造影劑， 盡量用能夠滿足顯影需要的最少量造影劑， 造影劑用量越多， 異位栓塞的可能性就越大。④降低脊髓動脈或肋間動脈栓塞的并發(fā)癥的最有效方法是選擇同軸微導(dǎo)管進(jìn)行動脈超選擇栓塞， 該法可最大限度地避免穿刺針刺入共干動脈的風(fēng)險， ⑤多使用較大的明膠海綿顆粒如>2 mm的海綿顆?；騊VA末梢栓塞劑， 主干栓塞選用真絲線段。⑥若發(fā)現(xiàn)脊髓損傷應(yīng)及時給予血管擴(kuò)張劑、脫水劑、地塞米松、強(qiáng)的松龍等糖皮質(zhì)激素， 能夠減輕局部炎癥反應(yīng)。⑦支氣管動脈栓塞術(shù)后一定要加強(qiáng)原發(fā)病的治療[3]， 以鞏固療效。⑧栓塞術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征具有重要的臨床意義， 以便發(fā)現(xiàn)問題及時做出相應(yīng)的處理。

總之， BAE是目前治療大咯血的一種快速、安全、有效的方法， 雖然BAE不能治療原發(fā)病變， 但能為進(jìn)一步治療贏得時間， 大大降低了患者的死亡率。

參考文獻(xiàn)

[1] Serasli E，Kalpakidis V，Iatrou K，et al. Percutaneous bronchial artery embolization in the management of massive hemoptysis in chronic lung diseases. Immediate and long-term outcomes. Int Angiol， 2008，27（4）：319-328.

[2] Pelage J P. Bronchial artery embolization： anatomy and technique. Tech Vasc Interv Radiol， 2007，10（4）：274-275.

[3] 鄒三鵬，麻東輝，魏濤.支氣管動脈栓塞術(shù)治療大咯血15例效果觀察.南通大學(xué)學(xué)報 （醫(yī)學(xué)版 ）， 2008，28（3）：212-213.endprint