側(cè)后路經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療腰椎間盤突出癥的應(yīng)用進(jìn)展

李嵩鵬，白一冰，李義凱

（1.南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，廣州 510515；2.解放軍第309醫(yī)院骨科，北京 100091）

從1963年Smith[1]第一次采用“髓核化學(xué)溶解術(shù)”對腰椎間盤突出癥進(jìn)行注射治療到現(xiàn)在，脊柱微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥的手術(shù)技術(shù)不斷進(jìn)步和創(chuàng)新。臨床上根據(jù)是否有內(nèi)鏡的輔助將脊柱微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥的手術(shù)技術(shù)分為經(jīng)皮穿刺技術(shù)和脊柱內(nèi)鏡技術(shù)。腰椎脊柱內(nèi)鏡技術(shù)在安全性、精確性、創(chuàng)傷性、恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥等方面比傳統(tǒng)開窗手術(shù)和腰椎經(jīng)皮穿刺技術(shù)具有更好的優(yōu)勢[2-4]，逐步成為脊柱微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥的主流技術(shù)。楊氏鏡（YESS）和椎間孔鏡（TESSYS）是近年來比較流行的兩種側(cè)后路經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)（Posterolateral Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy，PPELD）。國內(nèi)外研究報(bào)道[5-8]采用側(cè)后路經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)（TESSYS/YESS），滿意率都在85%以上。本文就有關(guān)側(cè)后路經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展概況、技術(shù)特點(diǎn)、操作要點(diǎn)、適應(yīng)癥與禁忌癥等內(nèi)容作一綜述。

1 發(fā)展概況

1967 年，Yasargil[9]首先嘗試采用微創(chuàng)手術(shù)的方法摘除腰椎間盤突出。1972年，Kambin等[10]在椎間孔外口觀測到一個(gè)三角形安全工作區(qū)域，命名為Kambin三角，并提出了側(cè)后路經(jīng)皮經(jīng)安全三角入路治療腰椎間盤突出的概念。1975年，Hijikata等[11]首次報(bào)道采用側(cè)后路經(jīng)皮途徑行腰椎間盤髓核摘除，術(shù)中不能直視椎管內(nèi)的病變，是一種間接減壓技術(shù)[12]。1982年，Schreiber等[13]在Hijikata等研究的基礎(chǔ)上將改良的關(guān)節(jié)鏡通過側(cè)后路經(jīng)皮途徑置入椎間盤，在直視下更精確而有效地摘除髓核。1983年，Kambin和Gellman[10]報(bào)道了采用Craig儀器側(cè)后路經(jīng)皮髓核摘除術(shù)治療9例患者的良好效果。2年后，Onik等[14]也報(bào)道了采用自制的shaver-aspiration系統(tǒng)側(cè)后路經(jīng)皮髓核摘除9例患者取得良好的效果。這些技術(shù)在術(shù)中可將改良關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡置入椎間盤內(nèi)，其缺點(diǎn)是不能在內(nèi)窺鏡下直視突出的椎間盤組織、硬膜囊、神經(jīng)根等椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)，仍是一種間接減壓技術(shù)。此后，脊柱內(nèi)鏡得到不斷發(fā)展和創(chuàng)新。Schaffer[15]和Mathews[16]分別于1991年和1996年報(bào)道了側(cè)后路經(jīng)皮椎間孔入路關(guān)節(jié)鏡下髓核摘除術(shù)。1996年，F(xiàn)oley等[17]首次應(yīng)用后路椎間盤鏡技術(shù)（MED）摘除突出的腰椎間盤，但此手術(shù)入路位于棘突旁，切口大（1.8 cm），手術(shù)過程需要咬除部分椎板，適應(yīng)癥狹窄。1997年，通過不斷改進(jìn)，Yeung[18]研制出結(jié)合了雙極電極射頻消融術(shù)的經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡操作系統(tǒng)YESS。YESS有別于以往的關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡和MED脊柱內(nèi)鏡，是專為安全三角入路而設(shè)計(jì)的一套內(nèi)窺鏡手術(shù)操作系統(tǒng)。但其適應(yīng)癥相對狹窄，主要適用于包容性椎間盤突出或部分后縱韌帶下型椎間盤脫出；且其手術(shù)操作區(qū)域在椎間盤內(nèi)，不能處理脫出或游離入椎管內(nèi)的椎間盤，實(shí)際上仍是一種間接減壓技術(shù)。2002 年，Hoogland[6]發(fā)明了 TESSYS 技術(shù)，這是一種側(cè)后路經(jīng)皮椎間孔入路椎管內(nèi)行鏡下椎間盤摘除的直接減壓技術(shù)，比YESS有更廣泛的適應(yīng)癥。但在TESSYS運(yùn)用于臨床的過程中，常發(fā)生神經(jīng)根和硬脊膜的損傷，且穿刺定位不夠精確。為解決這些問題，2007年，Hoogland對TESSYS的第一代產(chǎn)品Joinmax在安全性和精確性方面進(jìn)行全面改進(jìn)和升級，發(fā)明了第二代椎間孔鏡MaxMoreSpine，使椎間孔鏡技術(shù)趨于成熟。

需要指出的是，雖然YESS也經(jīng)椎間孔入路，但不稱為“椎間孔鏡”，是因?yàn)槠涔ぷ鲄^(qū)域位于椎間盤內(nèi)，而TESSYS的工作區(qū)域位于椎間孔和椎管內(nèi)，既可行椎間盤摘除術(shù)又可行椎間孔成型術(shù)，是真正意義上的“椎間孔鏡”。從微創(chuàng)手術(shù)摘除腰椎間盤突出開始，到第二代TESSYS技術(shù)系統(tǒng)的運(yùn)用，短短五十年間，在現(xiàn)代科技的推動(dòng)下，側(cè)后路經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)已發(fā)展成一項(xiàng)適用于所有類型的椎間盤突出、安全系數(shù)大、操作性強(qiáng)、可視下直接減壓的先進(jìn)脊柱微創(chuàng)技術(shù)。

2 操作要點(diǎn)

2.1 YESS經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡腰椎間盤摘除術(shù) 患者俯臥或側(cè)臥于可透X射線手術(shù)臺上。皮膚穿刺點(diǎn)、皮下組織和整個(gè)穿刺路徑行局部浸潤麻醉。在C型臂的透視下，定位目標(biāo)椎間盤的三個(gè)固定影像學(xué)標(biāo)志：椎間盤中心、椎弓根內(nèi)外側(cè)緣之間的椎間孔區(qū)中心、側(cè)位像椎間盤中線的傾斜角。第四個(gè)標(biāo)志是皮膚穿刺點(diǎn)，由椎間盤的傾斜角計(jì)算得出。皮膚穿刺點(diǎn)距后背正中線的旁開距離決定了進(jìn)針角度。用下面的方法找出這四個(gè)標(biāo)志：在體表標(biāo)記出后背正中線。使C型臂于正位像，利用一個(gè)窄邊的金屬桿作為不透射線的定位器和量尺，使金屬桿橫跨于目標(biāo)椎間盤的中央，標(biāo)記出將椎間盤平分的水平線，椎間盤中心位于后背正中線與水平線的交匯處。椎間盤中心的體表標(biāo)記，作為目標(biāo)椎間盤手術(shù)入路的第一個(gè)參考點(diǎn)。當(dāng)穿刺針位于C型臂視野內(nèi)時(shí)可標(biāo)記出另一參考點(diǎn)--椎弓根內(nèi)外側(cè)緣之間的椎間孔區(qū)中心。轉(zhuǎn)動(dòng)C型臂于側(cè)位像，金屬桿與患者冠狀位相垂直，使金屬桿位于目標(biāo)椎間盤上下兩個(gè)終板的中線上，在患者體表皮膚上標(biāo)記出椎間盤的傾斜角。當(dāng)金屬桿保持同一位置時(shí)，測量出椎間盤解剖位中心到后背體表皮膚的垂直距離。這個(gè)垂直距離作為穿刺點(diǎn)的旁開距離。根據(jù)患者的體型及突出椎間盤的節(jié)段進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。椎間盤傾斜角作為皮膚穿刺進(jìn)針時(shí)針尾偏向頭側(cè)或尾側(cè)的角度。由于髂嵴的阻擋，L5-S1節(jié)段的椎間盤傾斜角比較陡峭，投射到體表的點(diǎn)位于髂嵴最高點(diǎn)之上。傾斜角較小的L5-S1椎間盤在髂嵴較高時(shí)穿刺點(diǎn)需要向內(nèi)側(cè)靠，有時(shí)候還需要切除四分之一的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。通常L4-L5或L3-L4椎間盤傾斜角為0°，這時(shí)的進(jìn)針角度與后背正中線垂直。 穿刺針與矢狀面成60°至65°角進(jìn)針。針尖經(jīng)Kambin安全三角區(qū)到達(dá)第一個(gè)骨著點(diǎn)—關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)前緣，側(cè)位像上正確的針尖位置應(yīng)是剛好接觸到纖維環(huán)后緣表面，正位像上針尖應(yīng)位于椎間孔區(qū)中心。C型臂的正側(cè)位像保證了針尖位于安全區(qū)域。然后針尖繼續(xù)向前，突破肥厚的纖維環(huán)進(jìn)入椎間盤，當(dāng)穿刺針尖穿破纖維環(huán)時(shí)，可感到明顯的阻滯感。其后行椎間盤造影，在C型臂透視下將造影劑注入椎間盤髓核內(nèi)，可以顯示椎間盤形態(tài)及椎間盤退變的程度。經(jīng)穿刺針插入導(dǎo)絲，退出穿刺針，沿導(dǎo)絲套入工作套管，建立工作通道，內(nèi)窺鏡下摘除病變的髓核組織。最后采用雙極電極射頻消融術(shù)清除碎片和對破裂的纖維環(huán)皺縮成型[5，12，19]。

2.2 TESSYS經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤摘除術(shù) TESSYS區(qū)別于YESS最大的兩個(gè)特點(diǎn)，一是不經(jīng)過Kambin安全三角區(qū)而是鉆除部分關(guān)節(jié)突經(jīng)擴(kuò)大后的椎間孔進(jìn)入椎管，二是不進(jìn)入椎間盤而是在椎管內(nèi)對椎間盤進(jìn)行直接切除減壓。

TESSYS與YESS的技術(shù)特點(diǎn)比較[6，18]

相對于第一代TESSYS而言，第二代 TESSYS（MaxMoreSpine）的安全性和精確性得到了改進(jìn)，主要體現(xiàn)在：（1）它將第一代的鋒利外齒型鉸刀/環(huán)鋸改為帶神經(jīng)保護(hù)鈍頭的安全骨鉆，可以最大限度地避免舊系統(tǒng)常發(fā)生的神經(jīng)和硬膜損傷，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；（2）新型TOMshidi插入針（定位器）可以調(diào)節(jié)進(jìn)入點(diǎn)以便精確定位到突出的位置，降低操作難度的同時(shí)也減少了醫(yī)患接受射線的次數(shù)；（3）新型調(diào)節(jié)套筒（調(diào)節(jié)器）可以配合TOMshidi、調(diào)節(jié)針和導(dǎo)絲，安全、精確地到達(dá)目標(biāo)部位，尤其針對初學(xué)者在穿刺技術(shù)不熟練時(shí)可能出現(xiàn)的定位偏差可以很方便地進(jìn)行校正，而不必重新穿刺。

術(shù)前根據(jù)影像學(xué)資料確定椎間盤突出的部位、椎間孔的大小和髂嵴的高度?；颊呷?cè)臥位，健側(cè)髂腰部墊高。用C型臂正側(cè)位透視腰椎，使腰椎棘突在正位像上位于兩側(cè)椎弓根連線的中央，椎間盤軟骨終板在側(cè)位像上互相平行，手術(shù)節(jié)段位于透視的中央。然后，用記號筆標(biāo)記出后正中線及兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)的連線。在C型臂透視下，用金屬桿標(biāo)記出目標(biāo)椎間盤水平的上位椎板峽部的投影作為穿刺點(diǎn)所在的水平線。進(jìn)針點(diǎn)取決于患者的突出節(jié)段、體型和性別。一般L5-S1進(jìn)針點(diǎn)與正中線的旁開距離為 12～16 cm，L4-5為 11～14 cm，L3-4為 8～10 cm，L2-3為 7～9 cm。一般肥胖者比瘦弱者的旁開距離遠(yuǎn)，男性比女性稍遠(yuǎn)。在L4-5和L5-S1水平，穿刺針抵達(dá)上位椎板峽部；而在L3-4或以上水平，穿刺針則抵達(dá)目標(biāo)椎間盤水平的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。對于L4-5椎間盤，針尾向頭側(cè)傾斜約30°，與矢狀面呈約30°；對于L5-S1椎間盤，針尾向患者頭側(cè)偏約50°，與矢狀面呈約 40°；對于 L3-4椎間盤，穿刺點(diǎn)向內(nèi)向上各移位約1cm；L1-3病變少見，需要根據(jù)實(shí)際情況測量。進(jìn)針點(diǎn)、皮下組織和定位點(diǎn)局部浸潤麻醉，輔以鎮(zhèn)靜劑進(jìn)行清醒狀態(tài)下的鎮(zhèn)痛。經(jīng)18號和22號穿刺針定位后，插入導(dǎo)絲，退出穿刺針。以導(dǎo)絲為中心作8 mm皮膚切口，保持導(dǎo)絲在原位，沿導(dǎo)絲用擴(kuò)張器逐級擴(kuò)大軟組織，置入TOMshidi定位器，根據(jù)需要在上關(guān)節(jié)突上打孔。再逐級使用帶有神經(jīng)保護(hù)頭的骨鉆進(jìn)行椎間孔擴(kuò)大，該過程中可酌情切去部分內(nèi)聚的上關(guān)節(jié)突。再插入22號穿刺針到達(dá)突出的髓核，行椎間盤造影。取出穿刺針，置入工作套管，放入椎間孔鏡。此時(shí)椎間孔鏡應(yīng)位于神經(jīng)根的下方，頂端靠近中線，斜面朝向病變髓核。最后，在椎間孔鏡直視下行突出髓核的摘除，同時(shí)清除碎片、椎體后緣對神經(jīng)根造成壓迫的骨贅和增生組織等，并采用雙極電極射頻消融止血。神經(jīng)根松解完全時(shí)可見硬膜囊自主搏動(dòng)，神經(jīng)根表面血運(yùn)明顯改善，血管充盈、神經(jīng)根復(fù)位，術(shù)中行直腿抬高試驗(yàn)可見神經(jīng)根被牽拉后滑移自如。手術(shù)結(jié)束前，用射頻電極對破裂的纖維環(huán)熱凝皺縮成型，然后再移除工作套管[20-22]。

3 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥

3.1 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 側(cè)后路經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡腰椎間盤摘除術(shù)常見的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是椎間隙感染、神經(jīng)根損傷、硬脊膜撕裂、出血、椎間孔瘢痕組織形成等，但發(fā)生率很低[6，19，23]。

3.2 并發(fā)癥 側(cè)后路經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡術(shù)后的并發(fā)癥目前有文獻(xiàn)報(bào)道的是淺表皮膚感染、椎間盤炎、患側(cè)肢體暫時(shí)感覺遲鈍、神經(jīng)根性痛覺過敏、燒灼樣神經(jīng)根痛、血栓性靜脈炎、足下垂、腹部臟器破裂、后腹膜血腫和術(shù)后復(fù)發(fā)[5，6，23-26]。

4 適應(yīng)證與禁忌證

4.1 適應(yīng)癥 YESS的適應(yīng)癥有：包容型腰椎間盤突出、部分后縱韌帶下型椎間盤脫出、復(fù)發(fā)性椎間盤突出、外側(cè)或極外側(cè)型椎間盤突出和保守治療無效的椎間盤源性腰痛[7，12，27]。相比之下，TESSYS則具有更廣泛的適應(yīng)癥。適用于所有類型椎間盤突出癥、椎間盤源性腰痛、伴椎管狹窄、椎間孔狹窄以及馬尾綜合征等。

4.2 禁忌癥 YESS的禁忌癥主要有骨質(zhì)疏松、腰椎管狹窄、脊柱滑脫、傳統(tǒng)開窗椎間盤摘除術(shù)后硬膜囊、神經(jīng)根粘連等非椎間盤病變所致的腰腿痛；中央型及游離型的椎間盤突出；馬尾綜合征；髂嵴較高的L5-S1椎間盤突出。TESSYS的禁忌癥則為：脊柱滑脫、傳統(tǒng)開窗椎間盤摘除術(shù)后硬膜囊、神經(jīng)根粘連所致的腰腿痛；工作通道難以置入的部分中央型突出；突出物嚴(yán)重鈣化卡壓神經(jīng)根變性壞死等[27]。

5 優(yōu)勢與不足

5.1 優(yōu)勢 術(shù)中采用局麻，可以隨時(shí)與患者溝通，避免了神經(jīng)根的損傷；術(shù)中出血少、創(chuàng)傷小，不廣泛剝離肌肉組織，不破壞腰椎結(jié)構(gòu)，保持了脊柱的穩(wěn)定性；內(nèi)鏡下直視病變組織，大大降低了術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)，提高了病變組織清除率；術(shù)中結(jié)合雙極射頻行纖維環(huán)皺縮成型，可以最大限度地保留纖維環(huán)的完整性，保證了椎間隙的高度[28]；椎間盤造影時(shí)混合亞甲藍(lán)溶液，對退病變組織染成深藍(lán)色，對神經(jīng)根、纖維環(huán)、硬膜囊?guī)缀醪蝗旧?，提高了病變組織摘除的準(zhǔn)確率[29]；皮膚切口只有 6～8 mm，手術(shù)、住院時(shí)間短，恢復(fù)快，減輕了患者及其家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

5.2 不足 雖然側(cè)后路經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)優(yōu)點(diǎn)眾多，但也存在一些因素限制了該技術(shù)的發(fā)展：工作通道狹小，視野不夠開闊，不能完全顯露硬膜囊、神經(jīng)根和血管等重要結(jié)構(gòu)，手術(shù)的安全性不能得到足夠的保障；穿刺定位是該術(shù)式的關(guān)鍵步驟，目前的穿刺定位雖借助了C型臂透視，但仍是一種盲視下的穿刺定位；術(shù)中需要反復(fù)透視，增加了醫(yī)生和患者接受的射線量；施術(shù)者必須熟練地掌握椎間孔及其周圍結(jié)構(gòu)的解剖情況，具有較強(qiáng)的手眼協(xié)調(diào)能力，學(xué)習(xí)曲線陡峭[5，6]，經(jīng)皮穿刺定位要求脊柱外科醫(yī)生積累長期的臨床手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，才能準(zhǔn)確地定位到目標(biāo)椎間盤突出的部位。

6 展望

科技不斷在發(fā)展，知識不斷在更新和細(xì)化，在治療腰椎間盤突出癥這一領(lǐng)域，側(cè)后路經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)擁有廣闊的應(yīng)用前景，如朱卉敏等[30]采用椎間孔鏡聯(lián)合經(jīng)皮微創(chuàng)棘突間動(dòng)態(tài)固定治療腰椎間盤突出癥獲得了良好的短期療效。但是，如何擴(kuò)大手術(shù)的工作空間和鏡下視野，如何避免手術(shù)穿刺定位的盲穿，如何減少醫(yī)生和患者接受的射線量，是側(cè)后路經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)未來著重解決的問題。隨著人們對椎間孔及其周圍結(jié)構(gòu)局部微解剖的認(rèn)識、影像導(dǎo)航技術(shù)和三維CT重建技術(shù)的發(fā)展、體表穿刺定位器的研制、內(nèi)窺鏡和手術(shù)器械的改進(jìn)，相信在不久的將來，側(cè)后路經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下椎間盤摘除術(shù)將演變?yōu)槿SCT手術(shù)模擬、影像導(dǎo)航下的精確穿刺與靶向摘除椎間盤，并可在內(nèi)窺鏡下完成腰椎融合、髓核置換和干細(xì)胞移植促進(jìn)椎間盤的修復(fù)與再生等手術(shù)[23]，成為最具發(fā)展?jié)摿Φ募怪鶅?nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)之一。

[1] Smith L.Chemonucleolysis.Personal history，trials，and tribulations[J].Clin Orthop Relat Res，1993，（287）：117-124.

[2] Hermantin FU，Peters T，Quartararo L，et al.A prospective，randomized study comparing the results of open discectomy with those of videoassisted arthroscopic microdiscectomy[J].JBone Joint Surg（Am），1999，81（7）：958-965.

[3] Ruetten S，Komp M，Merk H，et al.Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique：a prospective，randomized，controlled study[J].Spine，2008，33（9）：931-939.

[4] Mayer HM，Brock M.Percutaneous endoscopic discectomy：surgical technique and preliminary results compared tomicrosurgical discectomy[J].JNeurosurg，1993，78（2）：216-225.

[5] Yeung AT，Tsou PM.Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation：Surgical technique，outcome，and complications in 307 consecutive cases[J].Spine，2002，27（7）：722-731.

[6] Hoogland T，Schubert M，Miklitz B，et al.Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain：a prospective randomized study in 280 consecutive cases[J].Spine，2006，31（24）：E890-E897.

[7] 李振宙，吳聞文，侯樹勛，等.經(jīng)皮腰椎間孔成形內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效觀察[J].中國脊柱脊髓雜志，2008，（10）：752-756.

[8] 劉寶平，何強(qiáng)，范先東，等.經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥療效觀察[J].人民軍醫(yī)，2011，（6）：472-473.

[9] Yasargil MG.Microsurgical operation of her－niated lumbar disc[M]. Lumbar Disc Adult Hydrocephalus Springer，1977，81.

[10] Kambin P，Gellman H.Percutaneous Lateral Discectomy of the Lumbar Spine A Preliminary Report[J].Clinical Orthopaedics and Related Research，1983，174：127-132.

[11] Hijikata S，Yamagishi M，Nakayama T，et al.Percutaneous discectomy：a new treatment method for lumbar disc herniation[J].J Toden Hosp，1975，5：39-44.

[12] 李正宇，侯偉光.經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在腰椎間盤突出癥治療中的應(yīng)用與進(jìn)展[J].西南軍醫(yī)，2012，（4）：634-636.

[13] Schreiber A，Suezawa Y，Leu H.Does percutaneous nucleotomy with discoscopy replace conventional discectomy Eight years of experience and results in treatment of herniated lumbar disc[J].Clin Orthop Relat Res，1989，（238）：35-42.

[14] Onik G，Helms CA，Ginsberg L，et al.Percutaneous lumbar diskectomy using a new aspiration probe：porcine and cadaver model[J].Radiology，1985，155（1）：251-252.

[15] Schaffer JL，Kambin P.Percutaneous posterol ateral lumbar discectomy and decompression with a 6.9-millimeter cannula.Analysis of operative failures and complications[J].JBone Joint Surg（Am），1991，73（6）：822-831.

[16] Mathews HH.Transforaminal endoscopic microdiscectomy[J].Neurosurg Clin N（Am），1996，7（1）：59-63.

[17] Foley KT，Smith MM.Image-guided spine surgery[J].Neurosurg Clin N（Am），1996，7（2）：171-186.

[18] Yeung AT.Minimally Invasive Disc Surgery with the Yeung Endoscopic Spine System（YESS）[J].Surg Technol Int，1999，8：267-277.

[19] Tsou PM，Yeung AT.Transforaminal endoscopic decompression for radiculopathy secondary to intracanal noncontained lumbar disc herniations：outcome and technique[J].Spine J，2002，2（1）：41-48.

[20] Hoogland T，van den Brekel-Dijkstra K，Schubert M，et al.Endoscopic transforaminal discectomy for recurrent lumbar disc herniation：a prospective，cohort evaluation of 262 consecutive cases[J].Spine，2008，33（9）：973-978.

[21] 白一冰，徐嶺，趙文亮，等.經(jīng)皮腰椎間孔鏡手術(shù)的穿刺定位策略[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2012（6）：540-543.

[22] 趙偉，李長青，周躍，等.經(jīng)皮椎間孔鏡下TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤突出癥[J].中國矯形外科雜志，2012，（13）：1191-1195.

[23] 周躍.經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡技術(shù)的現(xiàn)狀與未來[J]. 中國脊柱脊髓雜志，2009（5）：326-328.

[24] Jhala A，Mistry M.Endoscopic lumbar discectomy：Experience of first 100 cases[J].Indian J Orthop，2010，44（2）：184-190.

[25] Ahn Y.Transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy：technical tips to prevent complications[J].Expert Rev Med Devices，2012，9（4）：361-366.

[26] 趙學(xué)軍，左玲，傅志儉，等.經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2013，（1）：8-12.

[27] 姚波.L4-5節(jié)段椎間孔應(yīng)用解剖與椎間孔鏡的相關(guān)性研究[D].南華大學(xué)，2011.

[28] 謝旭華，雷云坤，劉偉，等.經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥臨床療效觀察[J].中國矯形外科雜志，2012（5）：463-465.

[29] 薛祥云，左小華，張前西，等.Thessys椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥療效分析[J].頸腰痛雜志，2013，（3）：228-230.

[30] 朱卉敏，張鍇，王衡，等.椎間孔鏡聯(lián)合經(jīng)皮微創(chuàng)棘突間動(dòng)態(tài)固定治療腰椎間盤突出癥的短期療效[J].中國矯形外科雜志，2013，（11）：1153-1156.