膠原酶溶解術與射頻熱凝術治療頸椎間盤突出癥的對照研究

齊亮，胡熙苒，郭建，黃桂明，陳平國

（湖南省湘潭市第二人民醫(yī)院，湖南 湘潭 411100）

頸椎間盤突出癥是臨床引起頸肩痛常見原因之一[1]。目前，治療頸椎間盤突出癥的方法主要分為保守治療、外科手術和微創(chuàng)介入治療三大類型。我科在C臂引導下，根據患者病情，采用前入路射頻、后入路膠原酶溶解術治療頸椎間盤突出癥，療效顯著，并對兩種微創(chuàng)方法進行了對照研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010-10-2013-04間臨床診斷為頸椎間盤突出癥患者158例。男82例，女76例，年齡30～72歲，平均49歲；病程2月～11年，平均3.5年。隨機分為兩組，射頻治療組72例，男37例，女35例；膠原酶治療組86例，男45例，女41例。所有患者有不同程度的頸肩、上肢、頭部疼痛等神經根壓迫癥狀，部分伴有麻木、輕度肌力減退，經頸椎CT或MRI等影像學檢查診斷明確，無椎管狹窄及嚴重脊髓壓迫。

1.2 治療方法

1.2.1 射頻治療組 采取椎間隙前側方入路。患者采取仰臥位，在C型臂X光機透視下，準確到達突出物內。拔出套管針芯置入射頻電極，連接射頻機（北京北琪醫(yī)療科技有限公司生產）。依次進行高頻、低頻電流刺激，確認無神經損毀后開始進行熱凝，設定 60℃、70℃、80℃各進行 60秒治療；之后90℃進行熱凝3～4次，每次60秒，完畢后拔針，局部按壓約10 min。患者術后平臥位24 h，并給予脫水、改善循環(huán)治療，必要時行頸托制動。

1.2.2 膠原酶治療組 膠原酶溶解術采用患側椎旁后入路，患者頸部屈曲，患側向上側臥位。C臂下進行定位標記，穿刺針在所標記棘突旁開約3～4 cm垂直刺入皮膚后，向外5°角緩慢進針，沿關節(jié)突關節(jié)外側緣穿刺，直到穿刺針準確位于椎間孔內?；匚鼰o異常后連接注藥導管進行脊麻實驗（脊麻實驗藥物配制：1%利多卡因2 ml＋曲安奈德1 ml混合，取1 ml注入）。根據突出椎間盤數(shù)目依次重復上述操作，若無全脊髓麻醉征象，即可每間隙緩慢注射膠原酶600 U（用1 ml生理鹽水稀釋）。術后處理同射頻組。

1.3 觀察指標 療效評定標準參考MacNab標準[2]：優(yōu)：術后疼痛消失，可恢復正常的生活工作水平，活動無限制；良，偶有非神經根性疼痛，不需服用鎮(zhèn)痛藥物，術前體征明顯改善，可從事輕體力勞動；可，癥狀和體征有些改善，但仍疼痛，偶需服用鎮(zhèn)痛藥物，活動受一定限制；差，仍有神經根性疼痛，癥狀和體征無改善。

1.4 療效評定 在患者術后1周、1個月、3個月及6個月隨訪進行視覺模擬評分（VAS）。方法如下：患者自我評價，疼痛程度記為0-10分，10為最劇烈疼痛，難以忍受，0為無疼痛。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計檢驗，計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有意義。

2 結果

表1 兩組臨床療效比較

表2 兩組患者治療前后疼痛強度（VAS）比較（±s）

表2 兩組患者治療前后疼痛強度（VAS）比較（±s）

注：與射頻組療效相比，△P＜0.05，△△P＜0.01。

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3 討論

膠原酶溶解術在我國開展始于1997年，在臨床運用數(shù)十年被證明是有效的治療方法之一[3，4]。頸椎旁后入路注射膠原酶治療頸椎間盤突出癥溶盤范圍大，對突出型椎間盤突出療效較好，對膨出型頸椎間盤突出療效較差。射頻熱凝術的原理是射頻穿刺針的工作端溫度可達到80～100℃，直接消融部分突出的髓核組織，減輕或消除對神經的壓迫，并能改善局部血液循環(huán)、減輕炎癥反應[5]。從而達到解除神經壓迫，緩解疼痛的作用，對頸椎間盤突出癥有較好療效。

在本研究中，在不同時間點的VAS評分中我們發(fā)現(xiàn)，射頻熱凝術治療后的患者在治療后即可迅速緩解疼痛，說明近期緩解疼痛比膠原酶要好；但術后6月VAS評分反而不如膠原酶組（P＜0.05），證明遠期緩解疼痛不如膠原酶。原因與射頻工作端作用范圍有限，對椎間盤髓核的消融范圍有局限性；本研究中進行膠原酶溶解術后的部分患者在術后1～3個月反復出現(xiàn)疼痛甚至疼痛加重，有的患者要較長時間才能出現(xiàn)穩(wěn)定的療效，與相關文獻報道一致[6]。究其原因，應當與膠原酶的化學特性有關，該物質的催化及發(fā)揮作用需要一定的時間和過程。

因此，我們認為，應當為每位患者進行個體化的介入診療方案，在具體方法的選擇時應當結合患者癥狀、突出節(jié)段、突出類型等進行分析。對于多節(jié)段、突出型的頸椎間盤突出癥患者，可采用后入路膠原酶溶解術，以取得滿意的溶盤效果；而對于單盤或單純膨出型的，可采取前入路射頻熱凝術，迅速緩解疼痛，達到滿意的效果。而對于突出物較大，根性癥狀較重的，單一方法療效預期較差時，是否能將射頻熱凝術及膠原酶溶解術各自的優(yōu)勢結合起來，進行聯(lián)合治療，以盡快緩解疼痛，又能有較好而穩(wěn)定的遠期療效，對此，我們正在進行積極的探索。

[1] 蔣玉娣，朱冬梅，陳斌，等.射頻消融聯(lián)合臭氧注射治療頸椎間盤突出癥的療效觀察[J]. 頸腰痛雜志，2012，33（1）：35-36

[2] Sandhu FA，Santiago P，F(xiàn)essler RG，et al.Minimally invasive surgical treatment of lumbar synovial cysts[J].Neurological Surgeons，2004，54：107-112.

[3] 黎飛，沐海玲，楊慶立.膠原酶聯(lián)合臭氧治療頸椎間盤突出癥的療效比較[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術學院學報，2010，9：29-30.

[4] 魏俊，溫新院，付敏，等.CT介入下頸前路靶向注射膠原酶治療頸椎間盤突出癥分析[J].中國疼痛醫(yī)學雜志，2011，17（10）：604-606.

[5] 羅霄，陳信軍，李運濤，等.射頻聯(lián)合臭氧治療頸腰椎間盤突出癥的體會[J]. 頸腰痛雜志，2011，32（2）：145-146.

[6] 王文，劉延青，劉建英，等.膠原酶化學溶解術治療頸椎問盤突出癥3700例遠期隨訪[J].中國疼痛醫(yī)學雜志，2006，12：288-290.