Dynesys動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)治療腰椎退變性疾病的短期療效分析

劉偉，陳昌偉，幸永明，徐杏平

（解放軍第113醫(yī)院骨科南京軍區(qū)脊柱外科中心，浙江 寧波 315040）

腰椎退變性疾病是常見(jiàn)臨床病，隨著社會(huì)老齡化的到來(lái)，其發(fā)病率不斷升高。除了保守治療，脊柱融合術(shù)治療各種腰椎退變性疾病在臨床上已得到廣泛應(yīng)用，但脊柱融合后出現(xiàn)腰部活動(dòng)度下降、融合手術(shù)后鄰近節(jié)段的應(yīng)力傳導(dǎo)異常，嚴(yán)重者往往需要再次手術(shù)治療[1]。Dynesys經(jīng)椎弓根動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)是一種新型脊柱動(dòng)態(tài)非融合穩(wěn)定裝置，取得了良好的治療效果，但國(guó)內(nèi)相關(guān)臨床應(yīng)用報(bào)道較少。我院近年使用Dynesys系統(tǒng)治療相關(guān)腰椎退變性疾病，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

研究對(duì)象為2010-02-2012-01收治的一組腰椎退變性疾病患者共29例，男17例，女12例；年齡36～50歲（42±5.1歲）；病程 6月～4年（1.8±1.1年）。其中單純椎間盤(pán)突出癥13例，腰椎間盤(pán)突出單純摘除術(shù)后復(fù)發(fā)7例，腰椎管狹窄癥9例。椎間盤(pán)突出癥患者臨床癥狀主要為下腰痛和椎間盤(pán)病變側(cè)不同程度的下肢疼痛麻木，椎管狹窄患者除典型的間隙性跛行癥狀外，可同時(shí)合并有一側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛、麻木。術(shù)前常規(guī)拍攝腰椎正側(cè)位及過(guò)伸過(guò)屈位X線片，腰椎CT和MRI，明確手術(shù)節(jié)段。手術(shù)部位位于L4-5節(jié)段15例，L5-S1節(jié)段10例，L4-5和L5-S1雙節(jié)段4例。

1.2 手術(shù)方法

采用硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取俯臥位于U形墊，腹部懸空。常規(guī)消毒鋪巾，以病變節(jié)段為中心，取腰部后正中切口，沿棘突和椎板兩側(cè)分離并暴露至雙側(cè)關(guān)節(jié)突。C臂定位病變節(jié)段，確定進(jìn)釘點(diǎn)后于病變節(jié)段雙側(cè)植入Dynesys系統(tǒng)椎弓根螺釘。對(duì)于椎間盤(pán)突出患者，病變側(cè)開(kāi)窗減壓，暴露病變椎間盤(pán)，摘除突出髓核組織。對(duì)于椎管狹窄患者，進(jìn)行雙側(cè)開(kāi)窗潛行減壓或全椎板切除，同時(shí)合并椎間盤(pán)突出的患者可摘除突出髓核組織。在保持腰椎生理前凸位和手術(shù)節(jié)段脊柱輕度分離的情況下，測(cè)量?jī)蓚?cè)椎弓根螺釘間距，截取相應(yīng)長(zhǎng)度的管狀袖套，將PET繩索套入聚脂套管后，穿過(guò)上下椎弓根螺釘，收緊PET繩索并用螺帽鎖牢。常規(guī)沖洗手術(shù)切口，放置引流管，逐層縫合切口（圖1）。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后2～3 d給予適量鎮(zhèn)痛劑，預(yù)防性應(yīng)用抗生素3～5 d。術(shù)后當(dāng)天即可開(kāi)始下肢功能鍛煉，術(shù)后3 d在腰圍保護(hù)下逐漸下床活動(dòng)。術(shù)后第1年每3月拍片復(fù)查，以后每年或隔年拍片復(fù)查，同時(shí)通過(guò)VAS疼痛視覺(jué)模擬量表和Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)價(jià)臨床療效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)軟件使用 SAS8.2系統(tǒng)（SAS Institute，Cary，NC，USA），統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 患者女，43歲，腰部疼痛伴右下肢疼痛麻木2年余。a：術(shù)前MRI檢查示L4-5椎間盤(pán)向左后突出；b，c，d：術(shù)前腰椎X線片，過(guò)伸過(guò)屈位示L4-5節(jié)段活動(dòng)度為6°；e，f，g，h：開(kāi)窗減壓并Dynesys動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)椎弓根螺釘固定術(shù)后，過(guò)伸過(guò)屈位L4-5節(jié)段活動(dòng)度為3.5°。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)時(shí)間50～130 min，平均97 min；術(shù)中出血量140～510 ml，平均195 ml，術(shù)中15例患者采用自體血回輸，均未輸注異體血。所有患者創(chuàng)口均一期愈合，平均住院天數(shù)12 d。療效評(píng)定采用北美脊柱外科學(xué)會(huì)推薦的Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry Disability Index，ODI）[2]，術(shù)后改善率大于75%療效為優(yōu)，50%～75%療效為良，25%～50%療效為可，小于25%療效為差。術(shù)后隨訪11～32個(gè)月，平均21.3個(gè)月，末次隨訪時(shí)術(shù)后臨床療效優(yōu)23例（80%）、良4例（14%），可2例（6%）。VAS疼痛評(píng)分（0～10分）術(shù)前 7.14±1.29分，末次隨訪時(shí) 2.26±1.03分。術(shù)前病變脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段過(guò)伸過(guò)屈活動(dòng)度（ROM）7.51±2.68度，術(shù)后末次隨訪時(shí)ROM為4.22±1.47度。VAS評(píng)分和ROM值術(shù)前和術(shù)后組間比較有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。隨訪期間未見(jiàn)內(nèi)固定松動(dòng)和螺釘斷裂現(xiàn)象。

3 討論

脊柱融合技術(shù)在治療下腰痛和腰椎不穩(wěn)方面取得了較好的療效，融合率達(dá)90%以上，但存在手術(shù)節(jié)段運(yùn)動(dòng)功能喪失、鄰近節(jié)段退變加速以及融合術(shù)本身的不可逆性等缺陷[3]。近年來(lái)，后路動(dòng)態(tài)非融合系統(tǒng)作為除融合手術(shù)外的另一種治療選擇，許多研究證實(shí)其在治療腰椎退變性疾病方面取得了良好療效，并逐漸得到廣泛應(yīng)用，其具有保留手術(shù)節(jié)段椎間盤(pán)、減輕椎間盤(pán)內(nèi)壓、可以早期對(duì)疾病進(jìn)行手術(shù)干預(yù)以及創(chuàng)傷小等諸多優(yōu)點(diǎn)。Dynesys系統(tǒng)主要旨在保留手術(shù)節(jié)段的運(yùn)動(dòng)，減輕臨近節(jié)段椎間盤(pán)退變風(fēng)險(xiǎn)。既往脊柱融合手術(shù)椎弓根釘只需要提供脊柱融合前的足夠穩(wěn)定性，而動(dòng)態(tài)融合系統(tǒng)的椎弓根螺釘則需要終生在體內(nèi)提供足夠的力學(xué)穩(wěn)定性，因而面臨更大的挑戰(zhàn)性[4]，臨床應(yīng)用結(jié)果也表明其具有螺釘松動(dòng)、斷裂等不足之處。

3.1 生物力學(xué)評(píng)價(jià)

Dynesys動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)最早于1994年由Dubois等應(yīng)用于臨床，該系統(tǒng)主要由鈦合金椎弓根螺釘、聚脂套管和PET繩索三部分構(gòu)成。在手術(shù)節(jié)段通過(guò)雙側(cè)椎弓根螺釘固定，使用穿過(guò)聚脂套管的PET繩索連接病變節(jié)段上下椎弓根螺釘，通過(guò)螺帽鎖緊。其彈性聚脂套管具有一定的剛性，可對(duì)抗脊柱壓縮負(fù)荷，而固定在椎弓根螺釘上的PET繩索則起到抗?fàn)坷饔?，從而達(dá)到限制病變節(jié)段脊柱運(yùn)動(dòng)的目的，同時(shí)又保留了病變節(jié)段的部分活動(dòng)。Dynesys系統(tǒng)在維持病變節(jié)段脊柱穩(wěn)定性的同時(shí)，有效降低病變節(jié)段椎間盤(pán)所受壓力，同時(shí)與脊柱融合相比，最大程度上不增加臨近節(jié)段運(yùn)動(dòng)范圍和椎間盤(pán)內(nèi)壓，有利于減輕鄰近節(jié)段退變。

Schmoelz等[5，6]通過(guò)一系列體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)Dynesys動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)和常規(guī)椎弓根釘棒融合系統(tǒng)比較能有效降低椎間盤(pán)內(nèi)壓力，并可以有效維持椎體穩(wěn)定性，術(shù)后椎間隙的腹側(cè)高度和背側(cè)高度均可得到提高，從而改善椎間盤(pán)內(nèi)的生物力學(xué)和解剖學(xué)環(huán)境，并有利于椎間盤(pán)組織的重建。雖然Dynesys系統(tǒng)比常規(guī)椎弓根釘棒系統(tǒng)固定更加具有彈性，保留了一定的活動(dòng)度，但與正常脊柱相比仍然很僵硬，在屈曲、過(guò)伸和側(cè)屈時(shí)與普通的脊柱釘棒系統(tǒng)相比區(qū)別不是很明顯[7，8]，使其預(yù)期治療效果有所下降。最近研究表明低剛度的動(dòng)態(tài)系統(tǒng)植入物就可以滿足手術(shù)節(jié)段穩(wěn)定性的要求[7，9]。動(dòng)態(tài)內(nèi)固定系統(tǒng)在軸向剛度45 N/mm和屈曲剛度30 N/mm即足可以使脊柱節(jié)段運(yùn)動(dòng)范圍縮小30%，這也是理想的脊柱節(jié)段運(yùn)動(dòng)縮小范圍[7]。另也有研究表明[5，8]，Dynesys系統(tǒng)（Dynesys-Zimmer，Minneapolis，MN，USA）的剛度明顯高于預(yù)期，這導(dǎo)致接受其植入的病變節(jié)段運(yùn)動(dòng)范圍不足，并不能充分發(fā)揮其特有的減少臨椎病發(fā)病率等優(yōu)勢(shì)。

3.2 適應(yīng)證的選擇

結(jié)合Dynesys設(shè)計(jì)者的觀點(diǎn)以及本組病例手術(shù)經(jīng)驗(yàn)將Dynesys動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)的適應(yīng)證界定為：（1）椎間盤(pán)突出癥或復(fù)發(fā)性椎間盤(pán)突出癥；（2）腰椎椎管狹窄癥；（3）腰椎滑脫（向前）I度；（4）椎間盤(pán)源性下腰痛；（5）結(jié)合脊椎融合，如功能位X片上腰椎明顯滑脫，另一節(jié)段有癥狀的椎間盤(pán)退變，在退變部位用Dynesys進(jìn)行固定，滑脫的部位可同時(shí)融合；（6）脊椎融合后相鄰節(jié)段疼痛性退變性疾?。ㄅR椎?。┑难由熘委煟唬?）退變性脊柱側(cè)凸；（8）多節(jié)段退變性椎間盤(pán)疾病的融合＋非融合治療。值得注意的是，存在前柱缺損時(shí)不適合進(jìn)行Dynesys非融合固定。Dynesys系統(tǒng)臨床應(yīng)用禁忌證已取得大多數(shù)學(xué)者的共識(shí)，如下情況不適合應(yīng)用Dynesys等經(jīng)椎弓根動(dòng)態(tài)非融合系統(tǒng)：（1）II度及II度以上脊柱滑脫；（2） 大于 10°的脊柱退變性側(cè)彎；（3）頸椎、胸椎手術(shù)；（4）單側(cè)固定；（5）已經(jīng)進(jìn)行過(guò)融合手術(shù)的病變節(jié)段；（6）局部腫瘤；（7）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者；（8）外傷導(dǎo)致的椎體骨折、脫位或脊柱感染；（9）椎弓根螺釘植入困難等[10]。

3.3 治療腰椎退變性疾病的優(yōu)點(diǎn)及療效評(píng)價(jià)

許多研究已經(jīng)表明Dynesys動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)治療腰椎退變性疾病取得了良好的療效[11-13]，可明顯減輕患者臨床癥狀，臨床并發(fā)癥發(fā)生率低。Kanayama等[14]報(bào)道了一組64例退變性滑脫患者Dynesys動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)治療后平均隨訪67月，臨床癥狀全部緩解，80%的患者保留不同程度節(jié)段間活動(dòng)，脊柱前凸恢復(fù)超過(guò)90%。如前所述，Dynesys動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)最大的特點(diǎn)既是在神經(jīng)減壓的同時(shí)部分保留了病變節(jié)段活動(dòng)度，減輕了臨近節(jié)段所受應(yīng)力，并可能減少臨椎病的發(fā)生。同時(shí)該系統(tǒng)的應(yīng)用與傳統(tǒng)手術(shù)相比也簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟，不必過(guò)多地切除椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，不必在椎間植入融合器，縮短了手術(shù)時(shí)間，與脊柱融合術(shù)相比術(shù)中出血量也明顯減少，因在神經(jīng)周?chē)中g(shù)操作時(shí)間明顯縮短，同時(shí)也減少了神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生幾率。與脊柱融合術(shù)相比，因其不需要等待脊柱融合的時(shí)間，Dynesys動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)植入術(shù)后即可早期活動(dòng)，減少長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥，而目前隨訪得出的早期臨床結(jié)果同常規(guī)融合一樣好，這與我們的初步臨床結(jié)果相一致。

3.4 Dynesys動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)臨床應(yīng)用中應(yīng)注意

3.4.1 內(nèi)置物的松動(dòng)和斷裂

Dynesys動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)治療腰椎不穩(wěn)和下腰痛雖然取得了良好治療效果，但術(shù)后并發(fā)癥也時(shí)有報(bào)道，大都與Dynesys系統(tǒng)中的椎弓根螺釘有關(guān)，常表現(xiàn)為椎弓根螺釘?shù)乃蓜?dòng)或斷裂。在脊柱穩(wěn)定的患者，如椎管狹窄和椎間盤(pán)突出癥，術(shù)后脊柱穩(wěn)定性好，螺釘松動(dòng)和斷裂的幾率小。但在合并腰椎滑脫和不穩(wěn)的患者脊柱穩(wěn)定性差，對(duì)椎弓根螺釘?shù)膽?yīng)力要求較高，容易造成Dynesys系統(tǒng)遠(yuǎn)期較高的椎弓根螺釘松動(dòng)率[13]，因此伴明顯腰椎滑脫和腰椎不穩(wěn)的患者行植骨融合內(nèi)固定術(shù)后效果可能更可靠[15]。Stoll等[11]的多中心研究中，73例脊柱不穩(wěn)并進(jìn)行Dynesys系統(tǒng)非融合固定的患者經(jīng)過(guò)平均38.1月的隨訪，結(jié)果顯示260枚螺釘中有10枚出現(xiàn)松動(dòng)，但多發(fā)現(xiàn)于術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，1年以后未再發(fā)現(xiàn)螺釘松動(dòng)。對(duì)71例Dynesys系統(tǒng)非融合固定的患者平均隨訪16.6月后，Ko[16]發(fā)現(xiàn)368個(gè)螺釘中17個(gè)出現(xiàn)松動(dòng)（4.6%），并且螺釘松動(dòng)常見(jiàn)于大于50歲的患者，但均未造成嚴(yán)重臨床癥狀。為盡量減少術(shù)后螺釘?shù)乃蓜?dòng)發(fā)生率，建議術(shù)中使用最長(zhǎng)和最粗的螺釘，達(dá)到最大的穩(wěn)定效果。

另外，Dynesys動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)中除了螺釘松動(dòng)、斷裂外，隨著使用時(shí)間的延長(zhǎng)，其他結(jié)構(gòu)也會(huì)出現(xiàn)老化跡象，Ianuzzi等[17]對(duì)翻修手術(shù)回收的17套Dynesys系統(tǒng)分析結(jié)果顯示其有PCU連接管降解、裂縫、持久變形甚至斷裂等。

3.4.2 術(shù)后仍然可能出現(xiàn)臨椎病

Dynesys動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)允許手術(shù)節(jié)段脊柱功能單位的部分活動(dòng)，減輕臨近節(jié)段應(yīng)力，可以部分程度上防止鄰近節(jié)段退變加速，但其并不能完全模擬正常脊柱單位的功能，手術(shù)節(jié)段活動(dòng)度的明顯下降[18]可導(dǎo)致其相鄰節(jié)段的椎間活動(dòng)度明顯增加，從而仍可能使相鄰節(jié)段椎間盤(pán)的退變加速并導(dǎo)致臨椎病的發(fā)生。同樣在Stoll等[7]的研究中，73例接受Dynesys系統(tǒng)治療的患者經(jīng)過(guò)平均38.1月的隨訪，有7例患者出現(xiàn)了臨椎病并進(jìn)行了再次手術(shù)（減壓或融合）。Dynesys動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)術(shù)后臨椎病的發(fā)生Kumar等[19]認(rèn)為可能是臨近節(jié)段椎間盤(pán)的自然病程所引起，但Liu等[20]認(rèn)為Dynesys系統(tǒng)雖然保留了脊柱活動(dòng)度，但與正常脊柱相比手術(shù)節(jié)段仍然有足夠的穩(wěn)定性，其可導(dǎo)致鄰近節(jié)段脊柱活動(dòng)范圍的增加，使臨近節(jié)段椎間盤(pán)纖維環(huán)壓力及脊柱后方小關(guān)節(jié)的負(fù)荷增高，從而可能仍然導(dǎo)致鄰近節(jié)段的退變加速。

總之，盡管本組病例數(shù)量有限，還缺乏大宗病例的積累和長(zhǎng)期的隨訪結(jié)果，但根據(jù)我們有限的經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)文獻(xiàn)，Dynesys作為一種新型脊柱后路非融合技術(shù)，用于治療腰椎退變性疾患，具有手術(shù)操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小，安全性高，可減少對(duì)脊柱生理結(jié)構(gòu)的破壞，維持節(jié)段穩(wěn)定，減少遠(yuǎn)期腰椎退變和再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)椎旁肌間入路微創(chuàng)植入Dynesys系統(tǒng)對(duì)脊柱結(jié)構(gòu)的破壞更小，有很好的臨床應(yīng)用前景。

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