后路半椎體全切術治療青少年先天性脊柱側凸畸形

王磊，楊慶國，張銀順，李偉，賈金龍，李路

（安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨科，安徽 合肥 230022）

半椎體畸形是引起先天性脊柱側凸畸形的最常見原因，是由于椎體一側形成障礙，導致兩側椎體生長不同步，從而引起脊柱的側后凸畸形及旋轉畸形。McMaster等[1]將半椎體分為三種類型，分別為完全分節(jié)型、半分節(jié)型和未分節(jié)型，其中完全分節(jié)型的半椎體上下生長板完整，具有完好的生長潛能，脊柱側凸會進行性加重。本研究回顧我院自2007-06-2011-06對21例10～18歲青少年半椎體畸形采用一期后路半椎體全切除術患者的臨床資料，討論其臨床價值和手術療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組21例，男7例，女14例，均為先天性完全分節(jié)型單個半椎體畸形；年齡10～18歲，平均14歲。患者術前均行站立位全脊柱正側位及側位過伸過屈位X線片，左右Bending位片，脊柱三維CT及脊髓MRI檢查。其中無伴發(fā)脊柱腫瘤及脊髓栓系的患者。半椎體位于胸段6例，胸腰段4例，腰椎10例，腰骶段1例。

1.2 手術方法

麻醉后取俯臥位，胸腹部墊U型墊，以半椎體為中心作后側正中切口。依層切開皮膚、皮下組織、腰背筋膜，達棘突。沿棘突行骨膜下剝離顯露半椎體及上下固定節(jié)段的棘突和椎板，于相應固定節(jié)段的椎體兩側置入椎弓根螺釘，并于凹側預置臨時棒。切除半椎體的棘突、上下關節(jié)突，橫突，椎板。在胸段應同時切除半椎體凸側的肋骨頭，將半椎體側方軟組織剝離至半椎體前方。顯露與半椎體上、下相鄰的兩個椎間盤，切開后縱韌帶，用髓核鉗和刮匙清除椎間盤組織。這樣使半椎體與上、下方相鄰椎體分離，用咬骨鉗，槍鉗由后外側向前內(nèi)側切除完整半椎體。之后充分刮除半椎體上下椎體的軟骨終板，至骨性終板點狀出血，提高植骨融合率。此過程直視下保護神經(jīng)根，將長度合適的鈦棒預彎至合適矢狀面弧度并安裝于椎弓根釘上。交替進行凸側的加壓短縮及凹側的撐開復位，同時進行去旋轉矯形，直至C臂透視下矯形滿意和椎間隙基本閉合。加壓過程中行喚醒實驗，加壓前可向凸側半椎間隙內(nèi)植入減壓所得碎自體骨粒，加壓完成后繼續(xù)向椎間隙植骨，若自體骨有限，也可以植入同種異體松質骨條，后凸角度過大則可在椎間隙前方植入Cage使矢狀面達到平衡，最后將融合節(jié)段后方的椎板去皮質，椎板后方植松質骨條或自體骨，留置引流管逐層關閉傷口。術后支具保護6-8個月。

1.3 影像學評估

術后1周，3個月，12個月，24個月隨訪時攝站立位脊柱正側位x線片測量冠狀位主彎Cobb角，局部側凸Cobb角，矢狀位后凸Cobb角。局部側凸Cobb角及矢狀位后凸Cobb角為半椎體上一個椎體上終板和下一個椎體下終板的夾角。

2 結果

手術時間120～240 min，平均 150 min；術中失血量400～1200 ml，平均650 ml。固定椎體為2～6個，平均4個。隨訪時間1年～2年6個月，平均1年6個月。術前、術后1周及末次隨訪時各指標測量結果（見表1）。末次隨訪時所有患者植骨均融合，無假關節(jié)形成，無內(nèi)固定斷裂，1例患者出現(xiàn)椎弓根螺釘切割，其余患者近期隨訪無明顯丟失率。

表1 術前、術后1周及指標測量結果（n=21，±s）

表1 術前、術后1周及指標測量結果（n=21，±s）

注：術后各測量指標與術前比較，P＜0.05

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圖2 患者女，13歲，A、B：術前全脊柱正位片示L1半椎體，冠狀位主彎Cobb角48°局部側凸Cobb角43°術前全脊柱側位片示矢狀位后凸Cobb角35°；C、D：術后腰椎正位片示冠狀位主彎Cobb角15°局部側凸Cobb角15°術后腰椎側位片示矢狀位后凸Cobb角10°；E、F：術后2年全脊柱正位片示冠狀位主彎Cobb角18°局部側凸Cobb角15°矢狀位后凸Cobb角12°拆除內(nèi)固定后矯形角度無明顯丟失。

3 討論

半椎體切除因能直接去除致畸因素，所以可以取得滿意的矯形效果。早期半椎體切除是通過分期或者一期前后路術式來完成的，首次報道是1928年的Royle[2]。但因未植入內(nèi)固定，術后患兒需長時間石膏固定，并發(fā)假關節(jié)形成、神經(jīng)損害等。之后Callahan等[4]報道一組采用一期前后路半椎體切除加后路內(nèi)固定治療的患者，平均矯正率為67%。Lazar等[5]也報道一組應用一期前后路半椎體切除手術治療半椎體畸形的患者，術后矯正率為77%。此術式半椎體切除徹底、融合可靠，但手術創(chuàng)傷大，手術時間長，對胸腹腔臟器有干擾。隨著椎弓根螺釘技術的發(fā)展以及后路手術技術的提高，后路一期半椎體切除術因創(chuàng)傷小、矯形效果滿意以及并發(fā)癥少的優(yōu)點已逐漸成為治療半椎體畸形的“金標準”，從上胸段到腰骶段均可使用此術式。目前文獻報道的后路半椎體切除的方式也有多種，邱勇[3]等介紹的是使用磨鉆和刮匙通過半椎體的椎弓根骨隧道進入椎體前方，切除半椎體及上下軟骨終板。本組患者系通過骨膜下剝離顯露半椎體外側壁及前方組織，在不需要牽拉硬膜囊的情況下，由后外側向前內(nèi)側徹底切除完整半椎體及上下椎間盤組織。刮除上下椎體的軟骨板至骨性終板，充分松解半椎體前方組織結構，在上下椎體間充分植骨。本組特點為手術時間縮短，出血減少，術后骨性融合率高，假關節(jié)發(fā)生率低。

就半椎體切除的時機來說，目前對于后路半椎體切除術的手術適應年齡傾向于越早越好。因為年齡越小，脊柱的柔韌性就越好，相應的融合節(jié)段越短，矯形效果也越好。Callahan等[4]認為在4歲前行半椎體切除術可獲得較好的矯形效果，平均矯正率為67%。Lazar等[5]報告一組患者的平均年齡為18個月，他們認為3歲前手術可獲得更好的矯形效果，并可降低神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率，術后矯正率為77%。邱勇等[3]認為2～3歲行單一后路經(jīng)椎弓根半椎體切除術較為合理，冠狀面主彎矯正率為68.6%。王巖等[6]認為可以在嚴密觀察的前提下把手術時機調整在5歲左右的學齡前兒童較為適宜。我們所選患者系10-18歲青少年患者，青少年患者相對于幼兒，有以下幾個特點：（1）青少年心智已較為成熟，治療配合情況較幼兒好；（2）青少年身體及臟器發(fā)育已趨于成人，對于手術及麻醉的耐受性較幼兒強；（3）青少年椎弓根已發(fā)育成熟，椎弓根螺釘植入的安全性較幼兒高；（4）青少年脊柱的柔韌性較幼兒差，側后凸畸形的角度較幼兒大，常需要長節(jié)段固定。本組患者平均年齡為14歲，術后側凸矯正率為61.7%，后凸矯形率64.5%，相比較而言矯正率略低，考慮主要在于本組患者年齡偏大，脊柱柔韌性較差，側彎多為結構性彎。而且隨著畸形的發(fā)展，可能會引起一系列心肺功能的異常及神經(jīng)損害，權衡利弊，我們的觀點是對于完全分節(jié)型半椎體畸形引起的脊柱側后凸畸形系“惡性脊柱畸形”，應早發(fā)現(xiàn)早治療，及早行手術干預，防止畸形加重。

后路半椎體切除術的常見并發(fā)癥為椎弓根的切割、內(nèi)固定的斷裂等。Ruf等[7]隨訪總結了4l例后路半椎體切除患者，發(fā)現(xiàn)3例椎弓根切割。仉建國等[8]認為椎弓根的切割可能與首次螺釘置入失敗后反復開路，破壞了椎弓根的結構及半椎體、凹側間盤組織未完全切除等因素有關。本組患者中一例發(fā)生椎弓根切割，我們考慮就是因為首次螺釘植入失敗后反復開路引起。主要預防的措施包括術前三維CT掃描了解椎弓根的結構，仔細測量椎弓根軸線位于后側附件上的投影、椎弓根螺釘?shù)耐鈨A角及頭傾角，術中選取合適尺寸的螺釘盡量一次置入成功。而內(nèi)固定的斷裂，我們認為可能與追求短節(jié)段固定，植骨不充分，植骨未融合，前方支撐不夠及術后未嚴格佩戴支具有關。主要預防措施包括充分刮除半椎體上下椎體的軟骨終板，至骨性終板點狀出血，充分植骨，后凸角度過大時注意在椎間隙前方支撐使矢狀面達到平衡，并嚴格要求患者術后至少支具保護6個月。本組患者部分患者在矯形手術后2年左右取出內(nèi)固定，我們認為內(nèi)固定取出的時機為固定2年或2年以上，X線片顯示半椎體切除融合節(jié)段融合滿意，通過取出內(nèi)固定可使固定但未融合節(jié)段恢復功能從而增加脊柱的活動度。

Shono等[9]認為對于青少年半椎體畸形患者，因脊柱柔韌性差，側后凸畸形大多數(shù)為結構性，需固定融合上、下終椎在內(nèi)的所有主側凸區(qū)。張宏其等[10]認為對于單純半椎體所致的青少年先天性脊柱側后凸畸形矯形時不一定都需長節(jié)段內(nèi)固定.如果代償彎為非結構性.可采用短節(jié)段內(nèi)固定，如果代償彎為非結構性，需行長節(jié)段固定。對于代償彎是否為結構性，李超等[11]認為代償彎在左右側屈bending像小于25°，側位片上后凸角小于20°則為非結構性，相反則是結構性彎，應同時予以矯正。本組患者手術固定節(jié)段為2～6個節(jié)段，我們亦主張代償彎為非結構性彎時采用短節(jié)段內(nèi)固定，代償彎為結構性彎時行長節(jié)段固定。

綜上所述，由于脊柱側凸加重程度的不同，早期畸形未予重視及地區(qū)經(jīng)濟問題等原因，有些患者到青少年時期才得以診治，但后路一期半椎體全切術結合椎弓根螺釘內(nèi)固定及椎間植骨融合可直接去除病因，同時矯正冠狀位和矢狀位畸形，仍是治療半椎體畸形引起的青少年先天性脊柱側后凸畸形的有效方法。

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