前置鎖定接骨板結(jié)合自體骨植骨治療肱骨干骨折不愈合臨床觀察

劉建鵬 范紅旗 劉海金 沙永順 桑 敏 李雙成

(中國(guó)人民解放軍第二五二醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，河北 保定 071000)

肱骨干骨折約占全身所有骨折的3%［1］，雖然對(duì)肱骨干骨折的治療已有長(zhǎng)足進(jìn)展，但仍有肱骨干骨折不愈合發(fā)生，非手術(shù)治療的不愈合率為0～13%，手術(shù)治療的不愈合率為5% ～10%［2-3］。肱骨干不愈合原因較多，因條件限制，本研究?jī)H限于單純肱骨干非感染性骨折不愈合病例，亦不包括病理骨折。有關(guān)肱骨干不愈合的治療方法較多，其中手術(shù)治療主要包括LCP、髓內(nèi)針和外固定架固定。目前較多研究表明，髓內(nèi)針在控制旋轉(zhuǎn)應(yīng)力方面不如LCP。外固定架固定治療肱骨干不愈合僅限于患肢條件較差或需畸形矯正的特殊患者，但存在外固定架針道感染、影響鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)等缺點(diǎn)［4］。LCP固定仍是治療肱骨干骨折不愈合最有效的方法，傳統(tǒng)治療方式主要是肱骨前外側(cè)再次內(nèi)固定加植骨治療肱骨骨折不愈合。2005-01—2014-01，我們應(yīng)用前置LCP固定結(jié)合自體骨植骨(結(jié)合自體骨植骨以下簡(jiǎn)稱(chēng)植骨)治療肱骨干骨折不愈合30例，并與非前置(前外側(cè)或后側(cè)置入)LCP固定植骨治療42例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部72例均為中國(guó)人民解放軍第二五二醫(yī)院創(chuàng)傷骨科住院患者，隨機(jī)分為2組。治療組30例，男20例，女10例;年齡19～66歲，平均(44.3±0.45)歲;損傷部位:左側(cè)16例，右側(cè)14例;根據(jù)骨折不愈合分型:萎縮型23例，肥大型7例。對(duì)照組42例，男29例，女13例;年齡17～69歲，平均(46.3±0.39)歲;損傷部位:左側(cè)20例，右側(cè)22例;根據(jù)骨折不愈合分型:萎縮型30例，肥大型12例。

1.2 病例選擇 均行常規(guī)生化檢查和X線拍片，除外因感染性及病理原因造成不愈合的病例，除外糖尿病及其他營(yíng)養(yǎng)不良病例，病例資料記錄完整。所有病例術(shù)前均與患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 全麻或臂叢+局麻，采用《坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)》［5］提供的標(biāo)準(zhǔn)外側(cè)入路，切口在上臂前外側(cè)，到達(dá)肌層后首先暴露橈神經(jīng)，松解游離，取出部分失效的內(nèi)固定物，顯露骨折斷端，清理骨折斷端纖維組織，去除部分死骨，打通髓腔，復(fù)位骨折，將LCP預(yù)彎，其中包括軸向扭轉(zhuǎn)，LCP置于肱骨外側(cè)，骨折遠(yuǎn)近段固定各8層以上骨皮質(zhì)。骨缺損同時(shí)移植自體髂骨。術(shù)畢留置引流，其中有9例因局部骨質(zhì)疏松明顯，予以石膏外固定。

1.3.2 治療組 全麻或臂叢+局麻，切口在上臂前偏外側(cè)，做一略呈弧形切口，近端自三角肌前緣沿肱二頭肌外側(cè)向下延伸，根據(jù)情況遠(yuǎn)端可達(dá)肱骨外髁前面，近端可達(dá)肘肩峰下，到達(dá)肌層后緊貼肱二頭肌外側(cè)緣肌膜分離將肱二頭肌和部分肱肌稍牽向內(nèi)側(cè)，分開(kāi)肱肌，取出失效的內(nèi)固定物，顯露骨折斷端，清理骨折斷端纖維組織，去除部分死骨，打通髓腔，復(fù)位骨折，將LCP遠(yuǎn)端稍稍向前預(yù)彎，LCP置于肱骨前方，以4.5 mm直徑鎖定螺釘固定，骨折遠(yuǎn)近段固定各8層以上骨皮質(zhì)［6］。骨缺損同時(shí)移植自體髂骨。若有橈神經(jīng)損傷癥狀，可“逆行暴露橈神經(jīng)”，即骨折復(fù)位前，使斷端向內(nèi)側(cè)成角，放松肱骨外側(cè)橈神經(jīng)，找到沿肱骨下1/3橈神經(jīng)溝，緊貼肱骨即可發(fā)現(xiàn)暴露此神經(jīng)，可酌情分離松解。術(shù)畢留置引流，不必外固定。

1.3.3 術(shù)后處理 2組術(shù)后第1 d除石膏固定患者外均行肘腕關(guān)節(jié)及握拳等功能鍛煉，以促進(jìn)肌力恢復(fù)和消除肢體腫脹，術(shù)后1、3、5、7、9個(gè)月拍攝 X線正側(cè)位片觀察骨折愈合情況，并記錄分值了解固定情況后，根據(jù)患者具體情況及術(shù)中固定牢固程度制訂進(jìn)一步康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)中記錄手術(shù)時(shí)間:以min為單位，手術(shù)切皮開(kāi)始計(jì)時(shí)，全部(包括取髂骨區(qū)切口)切口縫完結(jié)束。出血量以mL為單位，取髂骨區(qū)出血亦包括在內(nèi)。骨折愈合以X線上骨折線消失，斷段完全連接，接近骨化為標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 肩、肘關(guān)節(jié)功能判斷標(biāo)準(zhǔn) 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)按Neer功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分［7］，滿(mǎn)分100分，其中疼痛35分，功能30分，活動(dòng)度25分，解剖位置10分。肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為:總分＞89分為優(yōu)良，80～89分為良好，70～79分為一般，＜70分為差，優(yōu)良、良好及可合計(jì)為治療效果滿(mǎn)意。肘關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)按Mayo肘功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分［7］，Mayo評(píng)分包括4個(gè)方面，疼痛(45分)，屈伸度(20分)，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性(10分)，日?；顒?dòng)功能(25分)。優(yōu):≥90分，良:75～89分，可:60～74分，差:＜60分。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/病例總數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組肩關(guān)節(jié)療效比較 見(jiàn)表1。

表1 2組肩關(guān)節(jié)療效比較 例

由表1可見(jiàn)，2組肩關(guān)節(jié)療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，2組肩關(guān)節(jié)療效相當(dāng)。

2.2 2組肘關(guān)節(jié)療效比較 見(jiàn)表2。

組 別 n 優(yōu) 良 可 優(yōu)良率(%)治療組 30 21 6 3 90.0*對(duì)照組42 24 13 5 88.1

與對(duì)照組比較，*P＞0.05

由表2可見(jiàn)，2組肘關(guān)節(jié)療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，2組肩關(guān)節(jié)療效相當(dāng)。

2.3 2組手術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比較見(jiàn)表3。

表3 2組手術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比較±s

表3 2組手術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比較±s

與對(duì)照組比較，*P＜0.01，△P＞0.05

組 別 n 術(shù)中失血量(mL) 手術(shù)時(shí)間(min) 骨折愈合時(shí)間(d)治療組 30 305.12±55.81* 98.12±36.81* 90.78±56.42△對(duì)照組42 450.12±41.38 139.12±12.27 89.24±24.81

由表3可見(jiàn)，治療組術(shù)中失血量少于對(duì)照組(P＜0.01)，治療組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組(P＜0.01)，2組骨折愈合時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

前置LCP固定結(jié)合自體骨植骨治療肱骨干骨折不愈合能簡(jiǎn)化手術(shù)暴露步驟，縮短手術(shù)操作時(shí)間。因治療肱骨干骨折不愈合手術(shù)至少為第2次手術(shù)，原有解剖標(biāo)志結(jié)構(gòu)不清，骨折復(fù)位及LCP再次置于肱骨前外側(cè)困難重重。無(wú)論肥大型骨不連還是萎縮型骨不連，骨折端一般已發(fā)生移位，骨折端復(fù)位的解剖標(biāo)志已不存在。再加上骨折端不規(guī)則骨痂形成，再次恢復(fù)肱骨力線及避免骨折旋轉(zhuǎn)移位的困難明顯大于首次手術(shù)。再次取出原有內(nèi)固定物，經(jīng)徹底清除骨折端纖維組織及死骨，打通遠(yuǎn)近段髓腔后，肱骨前外側(cè)面已“千瘡百孔”，再加上骨缺損，將一長(zhǎng)LCP再次置于肱骨前外側(cè)面稍向前彎曲的棱角上，還需徹底修平大量不規(guī)則骨痂，無(wú)疑明顯增加手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。同時(shí)還需將LCP軸向扭轉(zhuǎn)塑形，LCP反復(fù)預(yù)彎，大大減弱LCP強(qiáng)度，亦增加了手術(shù)時(shí)間。

而肱骨前側(cè)面上至肱骨外科頸平面，下至肱骨髁平面，為一扁平狀骨面，可提供一個(gè)較平坦的骨折內(nèi)固定環(huán)境，同時(shí)有顯著的復(fù)位解剖結(jié)構(gòu)。緊貼肱二頭肌外側(cè)緣肌膜外或肌膜內(nèi)向深層解剖，將肱二頭肌和部分肱肌稍牽于內(nèi)側(cè)，分開(kāi)肱肌，切開(kāi)骨膜即可暴露此平面，不必顯露橈神經(jīng)，操作非常簡(jiǎn)單。只要將LCP遠(yuǎn)端稍向前側(cè)預(yù)彎便可得到明顯匹配的貼附。

使用LCP固定肱骨干骨折不愈合能明顯增加骨折固定的牢固程度。肱骨骨折術(shù)后至診斷為肱骨骨折不愈合一般已超過(guò)6～9個(gè)月［8］，這段時(shí)間因患肢的疼痛及功能全部或部分喪失，患肢運(yùn)動(dòng)量明顯減少，骨折端骨皮質(zhì)變薄，局部骨質(zhì)疏松明顯，非感染性萎縮型骨折不愈合常伴有骨缺損。因此，單純加壓接骨板螺釘對(duì)骨皮質(zhì)把持力明顯不夠，骨折固定后穩(wěn)定性明顯不足，從而導(dǎo)致再次手術(shù)失敗。使用鎖定長(zhǎng)LCP，并使用4.5 mm直徑鎖定螺釘，骨折遠(yuǎn)近段各固定8層以上骨皮質(zhì)，同時(shí)移植自體髂骨，明顯增加了骨折的牢固程度，提高了骨折愈合率。

前置LCP固定肱骨干能明顯減小橈神經(jīng)的醫(yī)源性損傷。橈神經(jīng)在上臂與肱深動(dòng)脈一起走行通過(guò)肱三頭肌長(zhǎng)頭與外側(cè)間隙，達(dá)肱骨干后面，在肱骨后面沿橈神經(jīng)溝行走，整個(gè)過(guò)程約為6.5 cm。傳統(tǒng)的前外側(cè)入路術(shù)中需游離并牽開(kāi)橈神經(jīng)，產(chǎn)生橈神經(jīng)醫(yī)源性損傷。統(tǒng)計(jì)表明，單純肱骨干骨折經(jīng)前外側(cè)入路接骨板內(nèi)固定術(shù)后，橈神經(jīng)醫(yī)源性損傷的發(fā)生率為17.6%［9］，其原因如下:①術(shù)中游離橈神經(jīng)，易造成橈神經(jīng)牽拉性損傷。②解剖不清，橈神經(jīng)可能被壓于接骨板下，甚至可誤切橈神經(jīng)。③橈神經(jīng)跨越接骨板，長(zhǎng)期活動(dòng)中可導(dǎo)致橈神經(jīng)激惹性損傷。④后期植骨或取除接骨板時(shí)更易傷及橈神經(jīng)，2次手術(shù)損傷橈神經(jīng)幾率明顯大于第1次，因?yàn)樵俅问中g(shù)術(shù)中神經(jīng)周?chē)恼＝馄式Y(jié)構(gòu)遭到破壞，在骨折愈合過(guò)程中橈神經(jīng)可能位于軟組織瘢痕中，不易辨認(rèn)，甚至被骨痂包繞更不易分離，更是大大增加造成橈神經(jīng)損傷的機(jī)會(huì)［10］。其中本項(xiàng)研究中，對(duì)照組中1例記載使用椎板咬骨鉗自骨質(zhì)內(nèi)暴露橈神經(jīng)。

肱骨LCP前置固定治療單純肱骨骨折的具有以下優(yōu)越性:①解剖標(biāo)記清楚，可觸及肱二頭肌外側(cè)緣。從肌間隙解剖深入，創(chuàng)傷小、出血少，通常不需輸血。②術(shù)中不必解剖游離長(zhǎng)段橈神經(jīng)。緊貼肱二頭肌外側(cè)緣肌膜外或肌膜內(nèi)向深層解剖，不必顯露橈神經(jīng)。③LCP置于肱骨前方，不需將LCP軸向扭轉(zhuǎn)塑形。橈神經(jīng)與LCP并行，且LCP與橈神經(jīng)間有肌組織相隔，屈伸肘關(guān)節(jié)時(shí)橈神經(jīng)不與LCP相摩擦。④骨折愈合后從原切口肌組織瘢痕內(nèi)側(cè)解剖深入取除LCP無(wú)損傷橈神經(jīng)之慮。若需松解橈神經(jīng)，可按上述操作步驟“逆行分離橈神經(jīng)”。

前置LCP固定肱骨干可不遵守骨折張力側(cè)固定理論。一般認(rèn)為肱骨中下段骨折接骨板前置固定與張力帶原則壓應(yīng)力狀態(tài)下，肱骨的張力側(cè)在前外側(cè)或后方，因而接骨板通常置于肱骨的前外側(cè)或后方。有人在肱骨的生物力方面研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)際上，肱骨的張應(yīng)力相當(dāng)?shù)停刹蛔裱瓘埩Ч潭ㄔ瓌t。肱骨骨折后由于重力作用，肱骨承受更多的是拉伸應(yīng)力［11］。前置LCP固定治療肱骨干骨折不愈合使用長(zhǎng)LCP，并使用4.5 mm直徑鎖定螺釘，骨折遠(yuǎn)近段各固定8層以上骨皮質(zhì)，完全可以摒棄張力固定的理念。

術(shù)中取自體骨折植骨也是一種簡(jiǎn)單有效的植骨方式，新鮮自體骨有生物活性，不存在免疫排斥，無(wú)傳染疾病風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)存在骨傳導(dǎo)和骨誘導(dǎo)能力。尤其是萎縮型不愈合病例往往有愈合過(guò)程異常，常需增強(qiáng)生物力線刺激。

綜上所述，前置LCP固定結(jié)合自體骨植骨治療肱骨干骨折不愈合手術(shù)與非前置LCP固定植骨比較，兩者在骨折愈合時(shí)間及患肢功能恢復(fù)方面無(wú)明顯差別，而前者操作明顯簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短、出血量小。此術(shù)式在治療肱骨干非感染性骨折不愈合不失為一種有效的方案。

本術(shù)式仍有不足之處，研究病例較少，仍需大樣本資料。此外，因術(shù)中切口偏向內(nèi)側(cè)頭靜脈仍需小心避開(kāi);鈍性分離肱肌時(shí)盡量避免肱肌內(nèi)肌皮神經(jīng)損傷;其中肱骨遠(yuǎn)端1/2至1/3由前向后打入鎖釘，有損傷橈神經(jīng)的可能，建議單皮質(zhì)固定。

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