手術(shù)治療腰椎退行性疾病合并膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床分析

李文菁 趙宇孫志堅(jiān) 王以朋 翁習(xí)生 沈建雄 林進(jìn) 金今 趙宏 仉建國 胡建華 李書綱 錢文偉 趙麗娟

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京 100730）

手術(shù)治療腰椎退行性疾病合并膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床分析

李文菁 趙宇*孫志堅(jiān) 王以朋 翁習(xí)生 沈建雄 林進(jìn) 金今 趙宏 仉建國 胡建華 李書綱 錢文偉 趙麗娟

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京 100730）

背景：腰椎退行性疾病與原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎是兩類常見的退行性疾病，同時(shí)具備這兩類病變手術(shù)指征的患者較少，目前針對這類患者的研究甚少。

目的：探討先后行腰椎手術(shù)及單側(cè)/雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）患者的臨床特點(diǎn)。

方法：2006年5月至2013年1月，因腰椎退行性疾病及膝骨關(guān)節(jié)炎先后行腰椎手術(shù)及TKA患者10例，年齡58～72歲，平均（63.7±5.2）歲；女 9 例，男 1 例。術(shù)后 3 個月、6 個月、1 年及末次隨訪時(shí)行腰椎及膝關(guān)節(jié) 正側(cè)位 X 線檢查。分析本組患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、HSS評分、手術(shù)情況、預(yù)后、并發(fā)癥等臨床資料，并對臨床表現(xiàn)與影像學(xué)參數(shù)之間進(jìn)行相關(guān)性分析。

結(jié)果：隨訪時(shí)間 6～85 個月，平均（45.5±27.2）個月。10 例患 者 中，8 例 先 行腰椎手術(shù)，2 例先行 TKA；8 例分 2 次住院完 成手術(shù)治療，2例通過1次住院完成手術(shù)治療；2例腰椎退變嚴(yán)重側(cè)與原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎病變嚴(yán)重側(cè)的偏向一致，8例偏向相反；5例合并退行性腰椎側(cè)凸，其中3例腰椎側(cè)凸的偏向與膝骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重側(cè)的偏向一致，另2例偏向相反；術(shù)前膝骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重側(cè)HSS評分與矢狀面腰椎序列不存在相關(guān)性（P=0.527），術(shù)前膝骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重側(cè)伸直受限角度與矢狀面腰椎序列亦不存在相關(guān)性（P=0.460）。隨訪期間未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，患者對于手術(shù)效果滿意。

結(jié)論：對于腰椎退行性疾病合并膝骨關(guān)節(jié)炎的患者可先后行腰椎手術(shù)及TKA治療，但應(yīng)根據(jù)患者的具體情況合理制定手術(shù)方案，做好醫(yī)患溝通，進(jìn)行恰當(dāng)?shù)寞熜ьA(yù)估。

腰椎退行性疾??；膝骨關(guān)節(jié)炎；腰椎手術(shù)；全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；臨床特點(diǎn)

Background:Both lumbar degenerative diseases and knee osteoarthritis are common types of degenerative diseases.However,for the patients with surgical indications of both lesions,few studies have been reported.

Objective:The aim of the study is to explore the clinical features of patients undergoing both lumbar surgery and total knee arthroplasty(TKA).

Methods:From May 2006 to January 2013,10 patients underwent both lumbar surgery and TKA in our hospital.There were 9 females and 1 male with an average age of(63.7±5.2)years(range 58-72 years).Lumbar and knee radiographic evaluations were performed before surgery and at 3,6,and 12 months after surgery and the last follow-up.Clinical data,including demographic information,clinical manifestations,imaging characteristics,preoperative HSS score,prognosis and complications wereretrospectivelyanalyzed.Thecorrelationbetweenclinicalmanifestationandimagingcharacteristicswasevaluated.

Results:The average follow-up period was(45.5±27.2)months(range 6-85 months).Lumbar surgery was performed first in 8 patients,and TKA was performed first in 2 patients.Eight patients underwent the two operations through two visits to hospital.In 8 cases,the more-affected side of lumbar degenerative disease was inconsistent with that of knee osteoarthritis. There were 5 patients accompanied with degenerative lumbar scoliosis,3 of whom had the same bias of scoliosis and knee osteoarthritis.There was no significant correlation between preoperative HSS score and lumbar sagittal sequence(P=0.527). Neither was correlation between the angle of extension lag of affected knee and lumbar sagittal sequence(P=0.460).No serious complications were found.All patients were satisfied with the therapeutic effect.

Conclusions:For patients with surgical indications for both degenerative lumbar diseases and knee osteoarthritis,it is impor-tant for surgeons to make a reasonable surgical plan based on the specific situation of the patients.Good doctor-patient communication and proper estimation of curative effect will play an important role during treatment.

隨著中國人口老齡化進(jìn)程的發(fā)展，以“腰腿痛”為主訴就診的骨科患者日益增加，其中多數(shù)診斷為腰椎退行性疾?。ㄑ倒塥M窄、退行性腰椎側(cè)凸、腰椎滑脫）合并原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎。國內(nèi)外許多研究的關(guān)注點(diǎn)大多集中于這兩類病變的鑒別診斷、發(fā)病關(guān)系及一種病變對另外一種病變治療預(yù)后的影響。少數(shù)患者同時(shí)具備這兩類病變的手術(shù)指征，并通過1次或2次住院完成這兩類疾病的手術(shù)治療。本研究通過回顧性分析因腰椎退行性疾病合并原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎先后行腰椎手術(shù)及單側(cè)/雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty,TKA）患者的臨床資料，探討這類患者的臨床及診療特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2006年5月至2013年1月，因腰椎退行性疾病及膝骨關(guān)節(jié)炎先后行腰椎手術(shù)及TKA患者10例，所有患者均以腰痛合并下肢疼痛為主訴。女9例，男1例 ；年 齡 58～72 歲 ，平 均（63.7± 5.2）歲 ；BMI為 22.8～33.3，平均為 27.9±3.1；病程 3 個月～16 年，平均（58.6± 63.0）個月；女性患者絕經(jīng)年齡 47～52 歲，平均（49.8± 1.4）歲；10 例患者中有2例股四頭肌肌力下降（Ⅳ級，雙側(cè)）。具體詳見表1。

1.2 影像學(xué)評估

術(shù)前所有患者均行腰椎正側(cè)位X線片、腰椎CT、腰椎MRI、雙膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、雙下肢負(fù)重全長相檢查。影像學(xué)檢查均提示患者有腰椎退行性疾病合并原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎，腰椎管狹窄3例，腰椎管狹窄合并腰椎滑脫2例，腰椎管狹窄同時(shí)合并腰椎滑脫及退行性脊柱側(cè)凸5例；雙側(cè)膝關(guān)節(jié)病變5例，單側(cè)膝關(guān)節(jié)病變5例。合并退行性脊柱側(cè)凸的5例患者記錄脊柱側(cè)凸的角度及偏向，測量并記錄矢狀面腰椎序列的角度（腰椎序列角度定義為T12椎體上終板與S1終板之間的夾角）。

術(shù)后3個月、6個月、1年、末次隨訪行腰椎正側(cè)位及雙膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片檢查。評估腰椎內(nèi)固定及膝關(guān)節(jié)假體穩(wěn)定情況。

1.3 治療方法（表2）

根據(jù)患者臨床癥狀、術(shù)前評分、影像學(xué)表現(xiàn)決定腰椎及膝關(guān)節(jié)手術(shù)順序。此外，依據(jù)患者的合并癥情況、年齡、心肺功能等因素充分評估患者對第2次手術(shù)的生理耐受力，向患者詳細(xì)告知病情、與患者充分溝通并評估其對第2次手術(shù)的心理耐受力，在此基礎(chǔ)上綜合患者第1次手術(shù)后的病情恢復(fù)速度及恢復(fù)情況，臨床癥狀的發(fā)展、演變情況等因素決定兩次手術(shù)的間隔時(shí)間。本組患者均行腰椎手術(shù)及TKA治療，其中8例先行腰椎手術(shù)，2例先行TKA；2例通過1次住院完成手術(shù)，8例分2次住院完成手術(shù)，2次手術(shù)間隔時(shí)間 11 天～55 個月，平均（18.0±20.2）個月。

1.3.1 后路腰椎管減壓、內(nèi)固定、植骨融合術(shù)：麻醉方式均為全身麻醉，10例患者全部采用后方入路，2例行椎間融合。手術(shù)節(jié)段，2例為1個節(jié)段，5例為2個節(jié)段，3 例為3 個節(jié)段，平均 2.1 個節(jié)段。

1.3.2 TKA：5 例 患 者 行 全 身 麻 醉 ，5 例 患 者 行 神 經(jīng) 阻滯麻醉。10例患者中，1例患者行一期雙側(cè)TKA，4例患者行分期雙側(cè)TKA，4例患者行右膝TKA，1例患者行左膝TKA。

表1 患者的臨床資料

表2 患者的手術(shù)情況

1.4 記錄數(shù)據(jù)

記錄患者膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重側(cè)、腰椎退變嚴(yán)重側(cè)、合并退行性側(cè)凸的偏向；記錄術(shù)前矢狀面腰椎序列的角度、病變嚴(yán)重側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直受限角度、HSS評分。對于2次住院的患者，在第1次出院后對患者進(jìn)行隨訪，記錄病情緩解情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為6～85個月，平均（45.5±27.2）個月。

2.1 影像學(xué)表現(xiàn)

10例患者中2例腰椎退變嚴(yán)重側(cè)與原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎病變嚴(yán)重側(cè)偏向一致，8例偏向相反；合并退行性腰椎側(cè)凸患者5例，其中3例腰椎側(cè)凸與膝骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重側(cè)的偏向一致，2例偏向相反。

2.2 臨床表現(xiàn)與影像學(xué)參數(shù)之間的相關(guān)性研究

術(shù)前矢狀面腰椎序列角度為35.5°±12.7°，膝關(guān)節(jié)病變嚴(yán)重側(cè) HSS 評分為（59.5±12.9）分，膝關(guān)節(jié)病變嚴(yán)重側(cè)伸直受限角度為 7.0°±9.7°。對術(shù)前膝關(guān)節(jié)病變嚴(yán)重側(cè)HSS評分、伸直受限角度與矢狀面腰椎序列角度進(jìn)行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重側(cè)HSS評分與腰椎序列角度不存在相關(guān)性（P=0.527），膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重側(cè)伸直受限角度與矢狀面腰椎序列角度亦不存在相關(guān)性（P=0.460）。

2.3 第1次術(shù)后癥狀恢復(fù)情況

分2次住院手術(shù)的8例患者中7例先行腰椎手術(shù)，第1次術(shù)后下肢癥狀短期緩解后，膝關(guān)節(jié)局部疼痛逐漸加重，按照治療計(jì)劃第2次入院行TKA；另1例先行TKA，由于2次住院間隔時(shí)間只有2個月，因此隨訪時(shí)患者未訴腰椎退變相關(guān)癥狀加重表現(xiàn)。

2.4 并發(fā)癥

隨訪期間未發(fā)現(xiàn)腰椎內(nèi)固定或膝關(guān)節(jié)假體松動、斷裂等內(nèi)植物相關(guān)并發(fā)癥?；颊邔τ谥委熜Ч麧M意。

3 討論

隨著中國社會老齡化發(fā)展，與年齡、負(fù)重等因素相關(guān)的退行性疾病逐漸成為臨床醫(yī)師所面對的主要疾病譜。腰椎退行性疾病與原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎是兩類很常見的骨科退行性疾病，這兩類疾病的臨床表現(xiàn)有所重疊，均會導(dǎo)致患者出現(xiàn)下肢疼痛、酸脹、無力感、間歇性跛行等癥狀。作為一個整體，人體衰老過程中所發(fā)生的各個退行性病變之間并不是相互獨(dú)立的，而是彼此存在著一定的關(guān)聯(lián)。

Tsuji等[1]首 次 提 出“膝 關(guān) 節(jié)-脊 柱 綜 合 征”的 概念，認(rèn)為脊柱序列的改變（腰椎前凸角及骶骨傾斜角減?。?dǎo)致人體在站立位時(shí)大腿肌張力增加、膝關(guān)節(jié)被迫屈曲，引起以腰痛及髕股關(guān)節(jié)痛為主要表現(xiàn)的癥候群。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，腰椎退行性疾病的發(fā)生與年齡、性別、BMI、激素水平等因素密切相關(guān)。Kalichaman 等[2]研究發(fā)現(xiàn)，腰椎退行性病變的發(fā)生率與年齡、性別、肥胖有關(guān)。其中，發(fā)生峽部裂的男女比 率為 3.3:1（P=0.015），退行 性腰椎 滑脫 的 男女 比率為 1:2.8（P=0.008）。椎間盤退變、小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、退行性腰椎滑脫的發(fā)生率與年齡增長呈線性相關(guān)（P=0.000），小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎在肥胖組中的發(fā)病率明顯高于非肥胖組。Wang 和 Griffith[3]認(rèn)為雌激素的相對缺乏通過直接刺激椎間盤細(xì)胞或間接影響椎體骨髓灌注的方式加速了絕經(jīng)后婦女的腰椎間盤退變，故老年人群中女性比男性腰椎間盤退變的程度高。既往的很多研究發(fā)現(xiàn)年齡、性別、BMI、激素水平同樣也是原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率的影響因素[4-8]。Uesugi等[9]發(fā)現(xiàn)，50～69 歲人群中腰椎管狹窄組高血壓、糖尿病的發(fā)生率明顯高于對照組。Wen 等[10]術(shù)中取下43例進(jìn)展期原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎患者的脛骨平臺組織，進(jìn)行 micro-CT 掃描和組織學(xué)分析，以評估軟骨下骨損害的嚴(yán)重程度。研究發(fā)現(xiàn)，28例合并高血壓和（或）2型糖尿病的膝骨關(guān)節(jié)炎患者軟骨下骨丟失較15例無合并癥的膝骨關(guān)節(jié)炎患者明顯增多。因而認(rèn)為高血壓、糖尿病等合并癥與腰椎退行性疾病及原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生均存在一定關(guān)聯(lián)，但仍需大規(guī)模隊(duì)列研究進(jìn)一步明確具體的因果關(guān)系。本組患者中的男女比率為1:9，可見女性患有退行性腰椎合并膝關(guān)節(jié)疾病的發(fā)生率遠(yuǎn)高于男性；且本組患者的BMI為 27.9±3.1，按照 BMI標(biāo)準(zhǔn) 為超重狀態(tài)[11]；女性患者絕經(jīng)年齡平均為（49.8±1.4）歲。

腰椎退行性疾病與原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎均為年齡相關(guān)的退行性疾病，兩者在疾病進(jìn)展過程中相互影響。有研究表明，隨著脊柱退行性變的逐漸進(jìn)展，脊柱形態(tài)也發(fā)生相應(yīng)改變，胸椎后凸角度增加，上 胸 椎曲率減小，腰椎前凸 角 度 減小[12]。脊柱形態(tài)的改變引起姿勢變化，導(dǎo)致代償性骨盆后傾、膝關(guān)節(jié) 屈 曲 ，使重心線轉(zhuǎn)為通過膝關(guān)節(jié)后方[13-15]。Obeid等[15]進(jìn)一步提出膝關(guān)節(jié)屈曲代償是繼“脊柱-骨盆平衡系統(tǒng)”在維持矢狀面平衡上的又一補(bǔ)充，通過脊柱骨盆參數(shù)、膝關(guān)節(jié)屈曲角度、腰椎前凸角度的計(jì)算公式，證明膝關(guān)節(jié)屈曲是腰椎前凸角度減小的代償性改變。代償性膝關(guān)節(jié)屈曲畸形導(dǎo)致其局部受力發(fā)生 改變，加速 了 膝關(guān)節(jié)退變 的 進(jìn)展。Murata 等[16]對366例膝關(guān)節(jié)疼痛合并或不合并腰痛的患者進(jìn)行站立位影像學(xué)檢查，并收集相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。研究發(fā)現(xiàn)，腰椎前凸角角度在膝關(guān)節(jié)伸直受限＞5°的患者中尤為明顯，并認(rèn)為腰痛等腰椎癥狀可能由于膝關(guān)節(jié)的退行性改變引起。綜上所述，對于腰椎退行性疾病合并原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎患者，究竟孰為始動因素，目前尚無定論，可以肯定的是，二者的發(fā)生、發(fā)展是相互促進(jìn)、相互影響的。本研究中患者的腰椎術(shù)前影像學(xué)檢查提示矢狀位腰椎序列角度為35.5°±12.7°，即患者術(shù)前存在腰椎前凸角度減小。本研究的10例患者中5例合并退行性腰椎側(cè)彎，7例合并腰椎滑脫，提示患者曾經(jīng)或目前存在腰椎不穩(wěn)征象。當(dāng)腰椎不穩(wěn)存在時(shí)，患者在日常生活中會不自主的通過調(diào)節(jié)姿勢或步態(tài)來緩解由腰椎不穩(wěn)所產(chǎn)生的癥狀，這樣就會對膝關(guān)節(jié)局部應(yīng)力產(chǎn)生影響。因此可以認(rèn)為腰椎不穩(wěn)可能是引起膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生或進(jìn)展的促進(jìn)因素。本研究的10例患者中2例膝骨關(guān)節(jié)炎與腰椎退行性病變嚴(yán)重側(cè)偏向一致，8例偏向相反；5例合并腰椎退變側(cè)凸患者中3例腰椎側(cè)凸與膝骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重側(cè)偏向一致，2例偏向相反。由于本研究的樣本量小，尚不能充分明確膝骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重側(cè)偏向、腰椎嚴(yán)重側(cè)偏向、退行性脊柱側(cè)凸偏向之間的關(guān)系，也無法證明膝關(guān)節(jié)伸直受限、術(shù)前膝關(guān)節(jié)HSS評分與腰椎序列之間的相關(guān)性，可在今后的研究中通過大樣本研究或生物力學(xué)試驗(yàn)加以明確或驗(yàn)證。

膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性與下肢近端肌力密切相關(guān)。許多研究表明，下肢近端肌力在維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定方面較其他生物力學(xué)因素發(fā)揮更為重要的作用，下肢近端肌力鍛煉尤其是股四頭肌的鍛煉可以通過提升本體感受而顯著加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[17-20]。Omori等[21]通過一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查評價(jià)股四頭肌肌力與膝骨關(guān)節(jié)炎影像學(xué)表現(xiàn)之間的關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)膝骨關(guān)節(jié)炎與股四頭肌肌力下降有關(guān)，更進(jìn)一步指出股四頭肌肌力下降與膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生的相關(guān)性較大，與膝骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展的相關(guān)性相對較小。當(dāng)腰椎發(fā)生退行性改變時(shí)，L2～L4神經(jīng)受壓，其所支配的股四頭肌肌力減弱，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，從而促進(jìn)了膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展。本研究中2例患者在膝關(guān)節(jié)術(shù)前存在股四頭肌肌力下降，腰椎 CT 提示 L3、L4神經(jīng)根受壓明顯，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致。

腰椎退行性疾病與原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎互為影響手術(shù)預(yù)后的因素。Pivec 等[22]進(jìn)行的一項(xiàng)多中心研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前合并椎管狹窄患者行TKA術(shù)后，膝關(guān)節(jié)協(xié)會目的與功能評分較不合并腰椎管狹窄的患者明顯減低，而假體翻修率及術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)并無明顯差別。Novicoff等[23]發(fā)現(xiàn)腰痛不僅影響初次 TKA 手術(shù)患者的預(yù)后，也會影響TKA翻修手術(shù)的術(shù)后恢復(fù)。Saleh 等[24]有關(guān)影響 TKA 術(shù)后假體翻修因素的研究表明，術(shù)前合并腰痛是TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)假體穩(wěn)定的影響 因 素，與 Pivec 等[22]的研 究結(jié) 果 相 沖 突 。 然而 ，“腰痛”是一個相對較寬泛的概念，可由腰椎退行性變引起，也可繼發(fā)于創(chuàng)傷，尚需進(jìn)一步研究以明確腰椎管狹窄對TKA術(shù)后翻修率的影響。近年來，有學(xué)者從社會心理學(xué)角度上就腰椎管狹窄對TKA手術(shù)的影響進(jìn)行分析。合并腰椎管狹窄癥的患者常由于長期病痛的折磨而表現(xiàn)為精神狀態(tài)不佳、缺乏生活熱情、行走能力更為缺乏[22,25]，因而抑郁癥在腰椎管狹窄患者中并不少見，有文獻(xiàn)報(bào)道該患者中抑郁癥的發(fā)病率約 20%[26]。社會心理狀態(tài)與關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后疼痛的緩解、關(guān)節(jié)僵直的糾正、關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)密切相關(guān)[27]，因此腰椎退行性疾病可以通過對社會心理因素的影響來干預(yù)TKA手術(shù)的預(yù)后。本研究中2例患者先行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，2次手術(shù)間隔分別為11 天和2個月，由于手術(shù)間隔較短且病例數(shù)較少，很難明確腰椎管狹窄對膝關(guān)節(jié)假體穩(wěn)定性的影響，在今后的研究中尚需多中心、大樣本的對照試驗(yàn)加以明確。

原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎同樣會影響腰椎手術(shù)的預(yù)后。Lee 等[28]進(jìn)行了一項(xiàng)研究，旨在明確膝骨關(guān)節(jié)炎及全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對患有腰椎管狹窄癥的女性患者手術(shù)效果的影響。研究顯示，術(shù)前功能評分低下、術(shù)前存在膝骨關(guān)節(jié)炎及長的手術(shù)節(jié)段是女性患者腰椎管狹窄手術(shù)術(shù)后1年功能恢復(fù)的影響因素。其中膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者在腰椎術(shù)前及術(shù)后1年的ODI評分最差。嚴(yán)重的膝骨關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮，下肢力線會發(fā)生改變。腰椎內(nèi)固定融合術(shù)后，由膝骨關(guān)節(jié)炎引起的下肢力線改變，會導(dǎo)致相鄰節(jié)段應(yīng)力集中，造成鄰近節(jié)段退行性變、固定節(jié)段不融合、局部假關(guān)節(jié)形成，同時(shí)可以影響內(nèi)固定裝置的穩(wěn)定性，導(dǎo)致內(nèi)植物松動、斷裂[29]。本研究中 8 例先行腰椎手術(shù)，然后擇期行TKA，雖然未設(shè)對照組，但腰椎術(shù)后至TKA術(shù)前的隨訪期間均未發(fā)現(xiàn)鄰近關(guān)節(jié)退行性變、固定節(jié)段不融合、假關(guān)節(jié)形成以及腰椎內(nèi)固定松動、斷裂等內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥。

腰椎退行性疾病合并原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎的患者，由于另一合并疾病的存在，無論先行哪一種手術(shù)，患者對于手術(shù)治療的滿意度較無合并疾病患者要低。如果先行TKA，術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮得到矯正，前文所述膝關(guān)節(jié)代償機(jī)制消失，為了維持身體平衡，腰椎被動后伸，前凸角度增大，椎管容積相對減小，進(jìn)而導(dǎo)致腰椎管狹窄相關(guān)癥狀出現(xiàn)或加重[30]；如果先行腰椎手術(shù)，術(shù)后間歇性跛行等臨床癥狀的改善使得患者的活動量較術(shù)前明顯增加，在此基礎(chǔ)上，患者潛在的膝骨關(guān)節(jié)炎的癥狀會逐漸凸顯或較腰椎術(shù)前明顯加重。本研究中對于2次住院的患者，第1次術(shù)后，患者的下肢癥狀會由于一處病變的解除而在短期內(nèi)有所緩解，但隨著第1次術(shù)后功能鍛煉活動量的逐漸增大，另一處病變的癥狀會逐漸凸顯。我們對此的經(jīng)驗(yàn)是當(dāng)患者主訴下肢關(guān)節(jié)疼痛時(shí)，首先要明確關(guān)節(jié)疼痛的主要來源。若患者同時(shí)合并腰椎退行性疾病與膝骨關(guān)節(jié)炎，應(yīng)根據(jù)患者情況合理制定手術(shù)策略，主要包括手術(shù)次序及間隔時(shí)間，并向患者詳細(xì)解釋病情，使患者正視手術(shù)療效的預(yù)期，避免造成不必要的醫(yī)療糾紛。

對于腰椎和膝關(guān)節(jié)退行性變均非常嚴(yán)重并存在手術(shù)指征的患者，我們的經(jīng)驗(yàn)是先行腰椎手術(shù)。主要基于以下三點(diǎn)考慮：①膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，假體的存在會限制患者行 MRI，影像學(xué)資料的欠缺可能會對腰椎術(shù)前的病情評估及手術(shù)方案的制定產(chǎn)生影響；②術(shù)后功能鍛煉對于膝骨關(guān)節(jié)炎患者尤其是伴嚴(yán)重屈曲攣縮的患者非常重要，腰椎退行性疾病的存在在一定程度上限制了術(shù)后功能鍛煉的開展，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)伸直受限、屈曲攣縮糾正不滿意，對手術(shù)長、短期預(yù)后均會產(chǎn)生影響；③腰椎管狹窄患者抑郁癥的發(fā)病率較高，首先解除腰椎疾患可在一定程度上解除患者的精神疾患，也為之后的TKA術(shù)后功能鍛煉掃清精神負(fù)擔(dān)。

對于兩次手術(shù)間隔時(shí)間，我們的經(jīng)驗(yàn)是綜合考慮患者的生理、心理狀況。退行性病變主要發(fā)生于中老年患者，多合并高血壓、心臟病、糖尿病等慢性疾病，對手術(shù)的生理耐受能力較差；且長期病痛的折磨可能會帶來某些精神、心理障礙，加之每位患者對手術(shù)的預(yù)期不盡相同，因此患者對于第2次手術(shù)的心理耐受能力也不盡相同。因此，在制定手術(shù)計(jì)劃的過程中，需要密切結(jié)合患者的綜合情況。在與患者充分溝通的前提下，對于腰椎疾病及膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)都很典型，且一般情況尚可的患者，可通過1次住院、2次手術(shù)解決腰椎和膝關(guān)節(jié)問題，手術(shù)間隔1～2周左右；對于合并癥較多的患者，可在向患者詳細(xì)告知病情、治療計(jì)劃、手術(shù)效果預(yù)期的基礎(chǔ)上，取得患者配合，根據(jù)患者第1次術(shù)后的整體及腰腿痛的恢復(fù)情況選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)再行2次手術(shù)。

本研究病例數(shù)較少，且未設(shè)對照組，其主要目的是分析這組病例的臨床特點(diǎn)，以增強(qiáng)骨科醫(yī)師對這類患者的重視，希望在對這類患者的術(shù)前診斷、手術(shù)方案的個體化制定、與患者進(jìn)行正確有效的溝通、手術(shù)療效合理化預(yù)期等方面有所幫助。關(guān)于這類患者的具體影像學(xué)參數(shù)之間的相關(guān)性以及影像學(xué)參數(shù)與臨床表現(xiàn)之間的相關(guān)性，將通過大樣本研究或生物力學(xué)試驗(yàn)以進(jìn)一步明確或驗(yàn)證。

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Surgical management for lumbar degenerative disease combined with knee osteoarthritis

LI Wenjing,ZHAO Yu*,SUN Zhijian,WANG Yipeng,WENG Xisheng,SHEN Jianxiong,LIN Jin,ZHAO Hong, ZHANG Jianguo,HU Jianhua,LI Shugang,QIAN Weiwen,ZHAO Lijuan
(Department of Orthopaedics,Peking Union Medical College Hospital,CAMS&PUMC,Beijing 100730,China)

Lumbardegenerativedisease;Kneeosteoarthritis;Lumbarsurgery;Totalkneearthroplasty;Clinicalcharacteristics

*通信作者：趙宇，E-mail:zhaoyupumch@hotmail.com