應用微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板內(nèi)固定技術與帶鎖髓內(nèi)釘治療開放性C2型脛骨骨折的臨床療效比較*

白祥 禹寶慶顧龍殿 王永安 瞿衛(wèi)

（上海市浦東醫(yī)院 復旦大學附屬浦東醫(yī)院骨科，上海 201399）

應用微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板內(nèi)固定技術與帶鎖髓內(nèi)釘治療開放性C2型脛骨骨折的臨床療效比較*

白祥 禹寶慶**顧龍殿 王永安 瞿衛(wèi)

（上海市浦東醫(yī)院 復旦大學附屬浦東醫(yī)院骨科，上海 201399）

?臨床研究?

背景：脛骨開放性骨折在臨床上比較常見，并發(fā)癥多、治療困難，采取何種治療方法，尤其是內(nèi)固定方法，目前尚無統(tǒng)一認識。

目的：探討應用微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板內(nèi)固定技術（MIPPO）與帶鎖髓內(nèi)釘（IMN）治療開放性C2型脛骨骨折的臨床療效。

方法：2010 年 1 月至2013 年 12 月，選擇性應用 MIPPO 和 IMN技術治療開放性 C2型脛骨骨折89 例，其中應用 MIPPO治療52例，應用IMN 治療37例，觀察兩組患者的手術時間、骨折臨床愈合時間、術后并發(fā)癥，采用Johner-Wruh脛骨骨折療效評估標準評估患肢功能，評定應用MIPPO 和 IMN技術治療開放性C2型脛骨骨折的臨床療效。

結(jié)果：所有患者均獲得隨訪 ，隨訪時間為 11～34 個 月 ，平均 23.4 個 月。MIPPO 組和 IMN 組的平均手術時間為 71 min 和65 min；平均愈合時間為（34.6±8.3）周和（32.1±9.6）周。MIPPO 組出現(xiàn) 2 例感染、1 例成角畸形、1 例延遲愈合、1 例不愈合；IMN 組出現(xiàn)1例感染、1例旋轉(zhuǎn)畸形、1例不愈合，兩組術后并發(fā)癥總發(fā)生率比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

結(jié)論：MIPPO和IMN技術是治療開放性C2 型脛骨骨折的兩種理想方法。

微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板內(nèi)固定技術；帶鎖髓內(nèi)釘；脛骨骨折；內(nèi)固定

Background:Open fracture of tibia is very common in clinic.But it is difficult to be treated because of high incidence of complications,andthere has not beenunified understandingtothechoiceoftreatment methods,especiallyforinternalfixation.

Objective:To explore clinical outcomes of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis(MIPPO)and interlocking intramedullary nail(IMN)in treating open tibial fracture.

Methods:Between January 2010 and December 2013,52 patients with tibial fracture underwent MIPPO and 37 received IMN.All the open fractures were type C2.Operation time,healing time of fractures and postoperative complications were recorded.The function of affected extremities were evaluated by Johner-Wruh score.

Results:The mean duration of follow-up was 23.4 months in all patients(range,11-34 months).The operation time was 71 min in MIPPO group and 65 min in IMN group.The healing time was(34.6± 8.3)weeks in MIPPO group and(32.1±9.6) weeks in IMN group.In MIPPO group,osteomyelitis occurred in 2 cases,malunion in 1,delayed union in 1 and nonunion in 1.In IMN group,osteomyelitis occurred in 1 case,malunion in 1 and nonunion in 1.There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between MIPPO and IMN group(P＞0.05).

Conclusions:Both MIPPO and IMN are ideal therapies for open C2 tibial fracture.

開放性脛骨骨折的治療一直是臨床工作的一個難點，占所有開放性骨折的 63.2%[1]。開放性脛骨骨折常合并嚴重軟組織挫裂傷、剝脫缺損，手術治療并發(fā)癥多，如感染、延遲愈合或不愈合等，因此治療方法至今尚無統(tǒng)一認識[2,3]。為了尋找一種理想的內(nèi)固定治療方法，2010年1月至2013年12月分別行微創(chuàng)經(jīng) 皮 接 骨 板 內(nèi) 固 定 技 術（minimally invasive percutaneous plate osteosynthes,MIPPO）與 帶 鎖 髓 內(nèi) 釘（in-tramedullary nail,IMN）治療 89 例開放性 C2 型脛骨中下段骨折患者并進行了比較分析，以尋找治療開放性脛骨骨折的有效方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究共89例患者，男68例，女21例，年齡20～73 歲，平均 32.5 歲；左側(cè) 52 例，右側(cè) 37 例；車禍傷 58例，砸傷l6例，墜落傷 14例，運動傷1例；多發(fā)性骨折15例；12例合并有不同程度的高血壓、糖尿病、冠心病、心功能不全等內(nèi)科疾病。根據(jù)AO分型，所有骨折均為C2型。根據(jù)患者傷后就診時間、骨折線的位置、軟組織損傷及污染程度，選擇采用 MIPPO和 IMN治療，其中應用 MIPPO 治療 52 例，應用 IMN 治療 37例。

1.2 手術方法

1.2.1 開 放性傷口處理：開 放 性傷口均在 8 h 內(nèi) 急 診行徹底清創(chuàng)，術后7～10 d使用大劑量抗生素治療，待傷口無紅腫后行內(nèi)固定術。

1.2.2 MIPPO 組：于插入接骨板的一端脛骨內(nèi)側(cè)作 3～5 cm 直切口直達骨膜表面，骨膜剝離器從肌肉下骨膜表面潛行作一隧道，將已塑形的接骨板插入，跨越骨折端。在接骨板推進的同時對抗牽引小腿，可以順利地使骨折獲得滿意復位，如復位困難，骨折端小切口切開復位，臨時固定。保證脛骨軸線、旋轉(zhuǎn)及長度恢復正常，并經(jīng)“C”型臂X線機透視證實。可用l塊等長的接骨板在皮下準確定位，根據(jù)骨折類型在接骨板遠近端分別安裝3～4枚螺釘，根據(jù)需要亦可經(jīng)皮小切口在接骨板中央?yún)^(qū)安放螺釘。

1.2.3 IMN 組：髖關節(jié)、膝關節(jié)屈曲 90°以上，大腿下端用棉墊支撐，采用髕腱正中縱切口，在脛骨結(jié)節(jié)上緣接近髕腱附著點處用尖錐鉆開髓腔，注意開口器長軸應與脛骨長軸一致，牽引維持骨折長度、對位及軸線。將導針沿髓腔插入，在接近骨折端時行骨折閉合或切開復位，將導針通過骨折端，一直插到脛骨遠端骨骺部，并經(jīng)“C”型臂X線機透視證實。用擴髓鉆從小號開始擴髓至大于所選用髓內(nèi)釘直徑1 mm時，將髓內(nèi)釘插入。利用定位瞄準裝置，將帶鎖螺釘分別鎖入遠、近端的鎖孔內(nèi)。

1.3 術后處理

術后預防性使用抗生素 3～5 d，待體溫正常、傷口無紅腫后停用。術后l d 即開始股四頭肌等長舒縮功能鍛煉，并逐漸開始膝踝關節(jié)屈伸練習。定期復查X線片，4～6周后根據(jù)骨痂生長情況可扶拐逐漸負重行走；10～12周后根據(jù)骨折類型、X線片表現(xiàn)及臨床檢查情況逐步達到完全負重。一般1.5年取出內(nèi)固定。

1.4 隨訪計劃及療效評定標準

分別于術后1、2、4、7、8個月進行隨訪，隨訪內(nèi)容包括影像學評價、骨折愈合時間、術后并發(fā)癥和Johner-Wruh 評分，Johner-Wruh 評分法[4]即從手術時間、骨折愈合時間、并發(fā)癥及療效等方面進行比較分析。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用 SPSS17.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標準差（）來表示。兩組手術時間、骨折愈合時間、術后療效評定進行 t檢驗，兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率進行χ2檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

全部患者均獲得隨診，隨訪時間為11～34個月，平均 23.4 個月。MIPPO 組的手術時間和骨折愈合時間分別為（65±11.1）min 和（34.6±8.3）周，IMN 組分別為（71±9.2）min 和（32.1±9.6）周，經(jīng) t檢驗兩組比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。MIPPO 組 和 IMN 組的術后并發(fā)癥總發(fā)生率分別為 9.6%和 8.1%，經(jīng)χ2檢驗兩組比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05，表1）。兩種內(nèi)固定療效評定標 準 按 Johner-Wruh 法 ，經(jīng) t檢驗 兩 組 比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05，表 2，圖 1、2）。

3 討論

因各種固定方法治療脛骨開放性骨折的術后感染、骨不愈合等并發(fā)癥發(fā)生率較高，國內(nèi)外學者對其療效判定尚無統(tǒng)一定論。外固定支架有其獨特的優(yōu)越性，特別是針對骨質(zhì)缺損或碎骨塊多而無法有效固定、小腿軟組織高度腫脹、小腿傷處皮膚嚴重挫裂缺損經(jīng)清創(chuàng)術后不能一期閉合傷口的患者，但其生物力學性能及防旋轉(zhuǎn)防成角能力差，不能早期下床活動，攜架時生活不便，易引起骨折畸形愈合；另外鋼針、支架限制了肌肉的功能鍛煉，可引起肌纖維化和關節(jié)僵硬等并發(fā)癥，同時可并發(fā)針道感染、松動等[2]。

表 1 MIPPO 組和 IMN 組術后并發(fā)癥發(fā)生情況

表 2 MIPPO 組和 IMN 組的療效評定

圖1 患者，男，55 歲，摔傷致右側(cè)開放性C2型脛骨中下段骨折，行間接復位MIPPO治療

圖2 患者，男，41 歲，車禍傷致右側(cè)開放性 C2型脛骨中下段骨折，行間接復位IMN治療

自髓內(nèi)釘尤其是IMN 發(fā)明以來，以其手術創(chuàng)傷小、抗旋轉(zhuǎn)、抗短縮、對骨折斷端穩(wěn)定性好、骨折愈合率較高、可早期活動、并發(fā)癥少等優(yōu)點，已在治療開放性脛骨骨折中得到越來越廣泛的應用[2,5]。IMN 在開放性脛骨骨折中的應用一直存在爭議，尤其擔心擴髓技術的應用會加重感染機會、影響骨折愈合。有學者認為開放性骨折擴髓可增加感染率、骨筋膜室綜合征和脂肪栓塞的發(fā)生率，對髓腔內(nèi)血供破壞嚴重，易導致骨折不愈合；而多數(shù)學者推薦采用不擴髓髓內(nèi)釘，以縮短手術時間，減少出血及對骨內(nèi)膜血供的破壞等[6]。Keating 等[7]總結(jié)擴髓與不擴髓髓內(nèi)釘固定治療開放性脛骨骨折后認為，除不擴髓組的螺絲因其直徑較小、與骨接觸面積小、易發(fā)生髓內(nèi)釘彎曲或術后數(shù)周鎖釘疲勞斷裂而致斷釘率較高外，兩組在術后感染、骨折愈合時間、骨不愈合發(fā)生率等方面無明顯差異，而擴髓髓內(nèi)釘固定具有較多的優(yōu)點：① 擴髓產(chǎn)生的骨髓碎屑、紅骨髓等充填骨折斷端，起到自體植骨作用，從而誘導新骨產(chǎn)生，刺激骨生長；②擴髓增加了釘與髓腔的接觸而積，具有較好的穩(wěn)定性，其直徑較粗而不易發(fā)生疲勞斷裂，同時動物實驗也證明擴髓對髓內(nèi)血運干擾是暫時的[8]。本研究中37例采用IMN治療，其中感染1例，延遲愈合1例，畸形愈合1例，優(yōu)良率達到94.6%。

然而，隨著人們對骨折愈合環(huán)境的重視，治療的重點從內(nèi)固定的生物力學轉(zhuǎn)移至生物學方面，在骨折的手術治療中，保護骨折愈合環(huán)境越來越受到重 視 。 Krettek 等[9]提 出 MIPPO 可 避 免 直 接 暴 露 骨折部位，維持骨折適當程度穩(wěn)定的固定，保留骨折周圍的血運，使骨折愈合具有更好的生物學環(huán)境。近幾年來，國內(nèi)外學者開展了對微創(chuàng)技術治療骨折的探索，尤其對不適合采用髓內(nèi)釘治療的近關節(jié)的脛骨遠近端骨折取得了一定的經(jīng)驗，其中 MIPPO 治療脛骨遠端骨折具有以下優(yōu)點：① 切口小，傷口愈合快，并發(fā)癥少；② 采用間接復位技術，不剝離骨膜，對骨折端周圍血運破壞小，有利于骨折的愈合；③ 運用“內(nèi)支架”概念進行骨折固定，用普通或特殊設計的接骨板對骨折行橋接固定。不同于髓內(nèi)釘擴髓破壞髓內(nèi)血供，也不同于傳統(tǒng)接骨板內(nèi)固定需要較長的手術切口完成骨折復位固定，手術出血多，破壞骨折處血供，骨不連、感染、接骨板外露發(fā)生率高。Encinas-Ullán 等[10]報告采用 MIPPO 治療 2l例脛骨遠端骨折患者，骨折全部愈合，平均愈合時間為 32.2 周，無感染和軟組織等并發(fā)癥發(fā)生。湯欣等[11]報道用 MIPPO 治療脛骨遠端骨折，骨折全部愈合，平均愈合時間31.8周。本研究中 52例開放性脛骨骨折采用 MIPPO治療，其中感染 2 例，延遲愈合 1例，骨折不愈合1例，畸形愈合1例，優(yōu)良率達到96.2%。

綜上，開放性脛骨骨折是一種常見的骨折類型，其治療方法較多，MIPPO 和 IMN 是治療開放性脛骨骨折的兩種較理想方法。

[1]Gustilo RB,Anderson JT.Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones:retrospective and prospective analyses.J Bone Joint SurgAm,1976,58(4):453-458.

[2]CrossJD,StinnerDJ,BurnsTC,etal.ReturntodutyaftertypeⅢ opentibiafracture.JOrthopTrauma,2012,26(1):43-47.

[3]Shrestha D,Acharya BM,Shrestha PM.Minimally invasive plate osteosynthesis with locking compression plate for distal diametaphyseal tibia fracture.Kathmandu Univ Med J (KUMJ),2011,9(34):62-68.

[4]Johner R,Wruhs O.Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid fixation.Clin Orthop Relat Res,1983,(178):7-25.

[5]BachAW,Hansen ST Jr.Plates versus external fixation in severe open tibial shaft fractures.A randomized trial.Clin Orthop Relat Res,1989,(241):89-94.

[6]Ziran BH,Darowish M,Klatt BA,et al.Intramedullary nailing in open tibia fractures:a comparison of two techniques. Int Orthop,2008,28(4):235-238.

[7]Keating JF,O'Brien PJ,Blachut PA,et al.Locking intramedullary nailing with and without reaming for open fracture of the tibial shaft.A prospective,randomized study.J Bone Joint SurgAm,1997,79(3):334-341.

[8]Schemitsch EH,Kowalski MJ,Swiontkowski MF,et al. Comparison ofthe effect ofreamed and unreamed locked intramedullary nailing on blood flow in the callus and strength of union following fracture of the sheep tibia.J Orthop Res,2009,13(3):382-389.

[9]Krettek C,Schandelmaier P,Mielau T,et al.Transarticular joint reconstruction and indirect plate osteosynthesis for complex distalsupraeondylarfemoralfractures.Injury, 1997,28 Suppl 1:A31-41.

[10]Encinas-Ullán CA,Fernandez-Fernandez R,Rubio-Suárez JC,et al.Medial versus lateral plating in distaltibial fractures:a prospective study of 21 fractures.Rev Esp Cir Ortop Traumatol,2013,57(2):117-122.

[11]湯欣,黃遼江,呂德成,等.微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠端骨折.中華骨科雜志,2003,23(9):572-574.

Acomparative study of minimally invasive percutaneous plate versus interlocking intramedullary nail osteosynthesis in treatment of open C2tibial fracture*

BAI Xiang,YU Baoqing**,GU Longdian,WANG Yongan,QU Wei
(Department of Orthopedics,Shanghai Pudong Hospital,Fudan University Pudong Medical Center,Shanghai 201399,China)

minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis;interlocking intramedullary nail;tibial fracture;internal fixation

1674-1439（2013）10-0 363-04

10.3969/j.issn.1674-1439.2013.10-002

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)重點?？平ㄔO資助項目（PWZZ2013-09）

**通信作者：禹寶慶，E-mail:doctorybq@163.com