MIPPO與切開復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折療效比較

任敬，竇榆生，廖永華，常尚毅

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會醫(yī)院，陜西 西安 710000)

MIPPO與切開復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折療效比較

任敬，竇榆生，廖永華，常尚毅

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會醫(yī)院，陜西 西安 710000)

目的評價應(yīng)用兩種不同手術(shù)方法治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的治療效果。方法將78 例多種致傷因素導(dǎo)致的脛骨下段骨折患者隨機(jī)分成兩組，分別采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板植入術(shù)(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)和切開復(fù)位內(nèi)固定兩種不同的固定方法治療，術(shù)后隨訪1、3、6個月及1年，行X線檢查及踝關(guān)節(jié)功能檢查(Olerud-Molander評分標(biāo)準(zhǔn))，比較兩組療效。結(jié)果本組均獲隨訪，隨訪時間10～12個月，平均11個月。A組(微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定)優(yōu)良率為94%，B組(切開復(fù)位內(nèi)固定)為72%，術(shù)后Olerud-Molander評分標(biāo)準(zhǔn)B組明顯低于A組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定較切開復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折具有創(chuàng)傷小、軟組織損傷少、骨癡生長迅速、穩(wěn)定可靠、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好的特點(diǎn)。

脛骨遠(yuǎn)端骨折；內(nèi)固定術(shù)；微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板植入術(shù)

脛骨由于部位的關(guān)系，遭受直接暴力打擊壓軋的機(jī)會比較多，又因脛骨前內(nèi)側(cè)緊貼皮膚，軟組織較少，骨折損傷較重，尤其是脛骨中下1/3骨折，經(jīng)常發(fā)生骨折延遲愈合甚至不愈合，用什么方法處理最好，一直是骨折治療爭議的話題。我們自2011年10月至2012年10月，分別采用切開復(fù)位解剖型鋼板內(nèi)固定和微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板植入術(shù)(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)[1]治療脛骨遠(yuǎn)端骨折78 例，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組78 例，男40 例，女38 例；年齡18～71 歲，平均41 歲。致傷原因：車禍30 例，摔傷32 例，打傷10 例，砸傷6 例。老年患者35 例，年輕患者43 例。AO分型，A型41 例，B型30 例，C型7 例。均為閉合性骨折且骨折有不同程度的移位，無神經(jīng)血管損傷。所有患者隨機(jī)分為兩組，A組46 例，行MIPPO技術(shù)結(jié)合鎖定鋼板治療，B組32 例，行切開復(fù)位解剖型鋼板內(nèi)固定，傷后3～5 d手術(shù)，兩組患者在年齡、性別等方面無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 A組C型臂X線機(jī)下間接復(fù)位，克氏針皮外臨時固定骨折，于骨折兩端脛骨前內(nèi)側(cè)縱向切各2 cm切口，深達(dá)骨膜外，剝離皮下組織，建立皮下隧道，將鎖定鋼板塑形后橋接插入。C型臂X線機(jī)下觀察鎖定鋼板與脛骨的位置。透視滿意后，首先在骨折遠(yuǎn)近段各擰入1～2枚螺釘固定鋼板，再用等長的鋼板于皮外準(zhǔn)確定位釘孔，并做小切口擰入鎖定螺釘固定。不需要固定所有釘孔，于骨折兩端分別各固定3～4枚螺釘即可。B組選擇脛骨遠(yuǎn)端前側(cè)弧形切口，長約12 cm，掀起皮瓣，由骨膜向下切開脛骨前肌顯露脛骨外側(cè)面，充分顯露骨折端，清理骨折內(nèi)血塊及軟組織，復(fù)位鉗固定骨折，達(dá)到解剖復(fù)位，放置脛骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板，螺釘固定，沖洗后放置引流管，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢，若肢體腫脹明顯則適當(dāng)給予脫水處理。術(shù)后第2天指導(dǎo)患者作膝踝關(guān)節(jié)的主動非負(fù)重屈、伸功能鍛煉，待肢體腫脹消退后扶拐下地非負(fù)重行走，約6～8周有明顯外骨痂生成后，開始逐漸負(fù)重行走，8～12周骨折線模糊后逐漸棄拐行走[2]。

1.4 術(shù)后評估 術(shù)后觀察切口愈合情況，術(shù)后6周復(fù)查X線片并根據(jù)骨折愈合情況進(jìn)行隨訪復(fù)查至骨折骨性愈合，按照Olerud-Molander標(biāo)準(zhǔn)[3]對術(shù)后療效進(jìn)行評定。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 兩組療效比較采用以秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組均獲隨訪，隨訪時間10～12個月，平均11個月。傷口愈合時間10～18 d，平均14 d。A組術(shù)后無一例產(chǎn)生并發(fā)癥。B組術(shù)后并發(fā)切口部分皮膚壞死2 例，發(fā)生率6.25%，A給骨折愈合時間平均(11.0±3.1)周，B組骨折愈合時間平均(12.0±3.7)周。Olerud-Molander標(biāo)準(zhǔn)功能評分大于80分為優(yōu)，大于60分小于80分為良，小于60分為差。A組優(yōu)36 例，良7 例，差3 例，優(yōu)良率94%；B組組優(yōu)17 例，良7 例，差9 例，優(yōu)良率72%。B組明顯低于A組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

骨折治療(切開復(fù)位內(nèi)固定)重視骨骼的解剖復(fù)位，重建穩(wěn)定性，要求解剖復(fù)位堅強(qiáng)內(nèi)固定以保證骨折絕對穩(wěn)定，從而達(dá)到早期的功能鍛煉的目的。但由于忽視了生物力學(xué)的存在，手術(shù)中創(chuàng)傷較大，軟組織損失較重，血管破壞較嚴(yán)重，影響了骨折愈合的時間，甚至出現(xiàn)骨折不愈合的情況。MIPPO治療脛骨遠(yuǎn)端骨折遵循了生物力學(xué)固定原理，減少對骨折部位骨膜的破壞，保證骨折斷端血供，越來越多的受到臨床醫(yī)師的親睞。趙吉鵬等[4]認(rèn)為像以前的內(nèi)固定手術(shù)那樣直接復(fù)位骨折端是導(dǎo)致骨折塊壞死的主要原因。盡量減少骨組織及軟組織血供的破壞，促進(jìn)了內(nèi)支架微創(chuàng)接骨板理念的發(fā)展，其操作過程也體現(xiàn)了生物學(xué)內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)。

3.1 傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的缺陷 脛骨的營養(yǎng)血管由脛骨干上1/3后外側(cè)穿入，在致密骨內(nèi)行一段距離后進(jìn)入骨髓腔，脛骨干中下段骨折時，營養(yǎng)血管易受損，導(dǎo)致骨折段供血不足，此時只剩下骨膜干骺端血液供應(yīng)系統(tǒng)[5]。如果手術(shù)將此處骨干骨膜剝離下來，將會發(fā)生骨壞死。脛骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)時，必須分離一定的軟組織和骨外膜，導(dǎo)致了骨膜干骺端的血供遭到破壞，從而導(dǎo)致骨折延遲愈合，甚至不愈合。骨折時周圍軟組織受暴力作用后已有嚴(yán)重?fù)p傷，切開復(fù)位將增加軟組織的損傷，致使局部抵抗力降低，若無菌技術(shù)操作不嚴(yán)，手術(shù)時間較長，易發(fā)生感染，引起化膿性骨髓炎。在骨折愈合后期，由于堅強(qiáng)的內(nèi)固定，對骨折端產(chǎn)生了應(yīng)力遮擋作用，使骨折端皮質(zhì)骨缺乏生理性刺激，影響骨痂改建，可引起局部骨質(zhì)疏松和骨皮質(zhì)變薄，增加了取出鋼板后二次骨折的概率。

3.2 微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折優(yōu)點(diǎn) MIPPO技術(shù)是在AO治療原則的基礎(chǔ)上逐步發(fā)展的，其核心是術(shù)中對骨及局部軟組織血運(yùn)保護(hù)，固定可靠，其方法屬生物學(xué)范圍具有以下優(yōu)點(diǎn)：a)鋼板貼附好，皮膚軟組織損傷小，手術(shù)切口小，外觀美觀；b)具有相對穩(wěn)定及合理的生態(tài)環(huán)境；c)運(yùn)用“內(nèi)支架”概念進(jìn)行骨折固定，間接復(fù)位技術(shù)做到了內(nèi)固定既遠(yuǎn)離骨折端又可靠；d)經(jīng)皮由骨膜外插入保護(hù)骨折愈合的生物學(xué)環(huán)境，特別是骨折端周圍的血供，減少了骨折端血運(yùn)的干擾；e)手術(shù)風(fēng)險小，炎性反應(yīng)輕，整體康復(fù)快住院時間大大縮短。

3.3 體會 治療脛骨遠(yuǎn)端的手術(shù)方式有很多，各有優(yōu)缺點(diǎn)，傳統(tǒng)的切開復(fù)位增加了手術(shù)的并發(fā)癥，如感染、骨延遲愈合、骨不愈合等，而MIPPO技術(shù)作為一種嶄新的骨折內(nèi)固定技術(shù)在臨床上已得到廣泛應(yīng)用。我們采取此技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折患者后有以下體會：a)術(shù)中復(fù)位骨折時必須輕柔，盡量減少軟組織和骨膜的損傷，保證了髓腔內(nèi)的血液循環(huán)，促進(jìn)骨折愈合；b)不追求骨折塊的完全解剖復(fù)位，盡量不直接暴露骨折部位，采用間接復(fù)位，經(jīng)皮微創(chuàng)置入鋼板，術(shù)中需要使用C型臂X線機(jī)監(jiān)視骨折端復(fù)位狀況；c)使用橋接技術(shù)減少血運(yùn)的進(jìn)一步破壞。不要填滿鋼板上的螺釘孔，這樣不僅增加手術(shù)暴露范圍，而且會削弱骨生長強(qiáng)度，使鋼板應(yīng)力過于集中，增加應(yīng)力遮擋，甚至導(dǎo)致骨不愈合可能；d)表皮的小切口較傳統(tǒng)切開更符合現(xiàn)代美學(xué)要求，讓患者減少創(chuàng)傷損害，較多的保留完整性[6]。

MIPPO技術(shù)利用骨折間接復(fù)位技術(shù)，避免骨折端不必要的暴露，保護(hù)骨折端及其周圍的血供，創(chuàng)傷小、固定可靠[7]。既可體現(xiàn)鋼板固定的優(yōu)勢，又盡量減少開放固定的并發(fā)癥，能獲得更好的臨床療效，但MIPPO技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折也存在一些需注意的問題，MIPPO手術(shù)術(shù)中為達(dá)到鋼板的放置及骨折的復(fù)位，X線照射較多，可能對嚴(yán)重粉碎性脛骨遠(yuǎn)端骨折，特別是存在骨缺損的患者產(chǎn)生不良的后果。

[1]Perren SM.The technology of minimally invasive percutaneous plate osteo synthesis(MIPPO)[J].Injury，2002，33(1)：6.

[2]胡喜春，黃長明.MIPPO技術(shù)結(jié)合LCP內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折[J].實用骨科雜志，2012，18(3)：211-212.

[3]張世民，李海豐，黃秩剛.骨折分類與功能評定[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：331.

[4]趙吉鵬，何建軍，周前，等.鎖定內(nèi)支架微創(chuàng)技術(shù)治療脛骨中下段復(fù)雜性骨折[J].中醫(yī)正骨，2013，25(2)：59-60.

[5]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學(xué)[M].第3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：1109-1112.

[6]陳春林.MIPPO與切開復(fù)位內(nèi)固定在治療脛骨遠(yuǎn)端骨折中的療效比較[J].中國醫(yī)藥指南，2010，8(8)：14-16.

[7]錢越寧，胡鐵銘，顧宣歆.微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端粉碎骨折[J].實用骨科雜志，2008，14(2)：79-81.

1008-5572(2014)05-0468-03

R683.42

：B

2013-09-11

任敬(1980- )，男，主治醫(yī)師，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會醫(yī)院，710000。