小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折

張勇華，張明勝，艾昌淼，朱國權(quán)，朱美玉，李自然

(廣東省清遠(yuǎn)市佛岡縣人民醫(yī)院，廣東 清遠(yuǎn) 511600)

小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折

張勇華，張明勝，艾昌淼，朱國權(quán)，朱美玉，李自然

(廣東省清遠(yuǎn)市佛岡縣人民醫(yī)院，廣東 清遠(yuǎn) 511600)

目的探討微創(chuàng)小切口骨水泥型長柄人工髖關(guān)節(jié)置換治療高齡不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的適應(yīng)證、手術(shù)方式、圍手期處理、療效。方法自2008年3月至2013年6月采用改良髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折病例34 例。男12 例，女22 例；年齡75～89 歲，平均年齡82.6 歲。3 例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，31 例采用雙極人工股骨頭置換。手術(shù)均采用微創(chuàng)小切口、重建骨折轉(zhuǎn)子部結(jié)構(gòu)并固定骨折后行骨水泥型長柄人工髖關(guān)節(jié)治療。結(jié)果34 例患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～63個(gè)月，平均41個(gè)月。2 例患者因其他因素死亡。髖關(guān)節(jié)功能根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)評定，優(yōu)22 例，良7 例，可4 例，差1 例，優(yōu)良率85.3%。結(jié)論微創(chuàng)小切口骨水泥型長柄人工髖關(guān)節(jié)加骨水泥術(shù)式治療高齡不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折如治療得當(dāng)可獲得滿意效果。

髖關(guān)節(jié)置換；高齡；不穩(wěn)定性；粗隆間骨折

股骨粗隆間骨折是老年人常見的復(fù)雜骨折，積極地手術(shù)治療使患者盡快恢復(fù)到傷前的生活狀態(tài)已成為國內(nèi)外學(xué)者的共識(shí)。手術(shù)方式有多種，廣東省清遠(yuǎn)市佛岡縣人民醫(yī)院自2008年3月至2013年6月采用改良髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(改良之處在于采用小切口及長柄人工股骨假體手術(shù)方式)治療高齡不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折病例34 例，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例34 例，男12 例，女22 例；年齡75～89 歲，平均年齡82.6 歲。致傷原因：平地摔傷19 例，高處墜落傷10 例，車禍傷3 例，其他2 例。骨折按改良Evans分型，Ⅲ型25 例，Ⅳ型9 例。合并內(nèi)科疾?。涸l(fā)性高血壓6 例，腦梗死3 例，糖尿病4 例，肺功能不全Ⅰ～Ⅱ級4 例，心功能不全Ⅰ～Ⅱ級9 例。34 例患者均合并有不同程度骨質(zhì)疏松。3 例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，其他31 例采用雙極人工股骨頭置換。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后常規(guī)行患肢皮牽引，完善各項(xiàng)檢查(三大常規(guī)、生化、心電圖、B超、胸片等)，并評估心、肺功能。對內(nèi)科合并疾病進(jìn)行相應(yīng)治療、調(diào)整心肺功能及電解質(zhì)平衡，控制血壓小于160/90 mm Hg，空腹血糖小于10 mmol/L，血紅蛋白大于10 g/L，血氧分壓大于60 mm Hg，在傷后3～7 d手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 在腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉或全麻下，側(cè)臥位，患側(cè)向上，取髖部后外側(cè)切口，通過大轉(zhuǎn)子弧形切口約7～10 cm。切斷髖部外旋短肌群并縫線固定，切開關(guān)節(jié)囊，于小轉(zhuǎn)子上約1.5 cm處截骨，取出股骨頭。患肢半旋前位復(fù)位骨塊，復(fù)位巾鉗及克氏針臨時(shí)固定骨折塊，以股骨頸前傾15°～20°擴(kuò)髓。插入相應(yīng)假體柄作為轉(zhuǎn)子部髓內(nèi)支撐，再采用Grimsrud等[1]介紹的新型鋼絲捆扎技術(shù)捆扎骨折塊：一扎鋼絲或鈦纜捆扎小轉(zhuǎn)子骨塊，將后內(nèi)側(cè)骨折塊圍繞假體頸領(lǐng)下方復(fù)位；第2扎鋼絲或鈦纜繞過臀中肌腱“8”字捆扎固定大轉(zhuǎn)子-臀中肌復(fù)合體，并骨水泥固定。保護(hù)大、小轉(zhuǎn)子骨折塊與股骨相連的軟組織。取出假體柄沖洗髓腔，調(diào)和骨水泥，注入骨水泥后插入假體柄并注意前傾角與深度，在骨水泥未凝固前擰緊鋼絲。術(shù)中手術(shù)時(shí)間65～106 min，平均82 min；術(shù)中出血250～600 mL，平均320 mL。術(shù)中無死亡、脂肪栓塞、骨水泥反應(yīng)、關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥。

1.4 術(shù)后處理及康復(fù)鍛煉 患肢置于輕度外展中立位，膝下墊軟枕。應(yīng)用抗生素5～7 d?？鼓幬镱A(yù)防下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞。術(shù)后放置引流管24～48 h。術(shù)后第1天開始行股四頭肌等長收縮功能鍛煉和踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，第2天在床上行被動(dòng)屈膝活動(dòng)，第3天后可在床邊坐起或行膝、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉，扶雙拐或助步器部分負(fù)重，8～12周后棄拐執(zhí)手杖完全負(fù)重行走。

圍手術(shù)期出現(xiàn)有肺炎5 例，低蛋白血癥3 例，貧血6 例，心肌缺血2 例，均予內(nèi)科積極對癥處理后痊愈出院。

2 結(jié) 果

本組34 例患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～63個(gè)月，平均41個(gè)月，無感染。術(shù)后X線片示骨折及假體位置良好。隨訪中1 例患者因其他外傷死亡，1 例因心臟病死亡。髖關(guān)節(jié)功能根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)(疼痛44分，功能47，畸形4，關(guān)節(jié)活動(dòng)5)評定，優(yōu)22 例，良7 例，可4 例，差1 例，優(yōu)良率85.3%。其中差1 例為術(shù)后8個(gè)月后出現(xiàn)行走時(shí)疼痛，拍X線示骨折移位，假體松動(dòng)，再行翻修手術(shù)效果好。

3 討 論

3.1 高齡不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折治療方式探討 股骨粗隆間骨折治療方式較多，保守治療合并癥較多，尤其老年人。對于高齡股骨粗隆間骨折患者，目前認(rèn)為在無手術(shù)禁忌證的情況下應(yīng)采用手術(shù)治療，股骨粗隆間骨折的微創(chuàng)內(nèi)固定治療仍為目前的主導(dǎo)治療[2]?？蓱?yīng)用的內(nèi)固定物主要有股骨近端鎖定鋼板、動(dòng)力髖螺釘、髓內(nèi)固定系統(tǒng)等。但對于高齡股骨粗隆間粉碎性骨折且伴有骨質(zhì)疏松的患者，內(nèi)固定治療易出現(xiàn)內(nèi)固定失效。近年來，國內(nèi)外學(xué)者應(yīng)用關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨粗隆間骨折取得良好效果[3]。Faldini等[4]認(rèn)為人工關(guān)節(jié)置換是治療高齡股骨粗隆間骨折可以達(dá)到早期下地活動(dòng)的目的，是治療高齡股骨粗隆間骨折的有效方法。

結(jié)合本組研究結(jié)果，并基于以下幾點(diǎn)我們認(rèn)為對高齡不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折治療方式宜采用人工關(guān)節(jié)置換方式：a)高齡股骨粗隆間骨折患者常合并有骨質(zhì)疏松，如選擇需臥床久、活動(dòng)少的治療方式將更加重其骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重程度。b)高齡不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者因骨質(zhì)疏松問題，如選用內(nèi)固定方式治療，因容易出現(xiàn)頭釘穿出、髖內(nèi)翻、患肢縮短、骨折延遲愈合或不愈合等內(nèi)固定失效并發(fā)癥。c)隨著生活水平的提高，高齡患者對生活質(zhì)量的要求也越來越高，盡早下地活動(dòng)不僅可以防治并發(fā)癥，還可以延長生命。

3.2 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折適應(yīng)證及人工關(guān)節(jié)假體的選擇 對于高齡不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，我們也要慎審評估患者的手術(shù)耐受性和原來伴有的慢性老年心肺肝腎等內(nèi)科疾病。從本組病例并結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)我們認(rèn)為髖關(guān)節(jié)置換治療高齡不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折手術(shù)患者適應(yīng)證為：a)年齡75 歲以上；b)股骨粗隆間骨折改良Evans分型為Ⅲ～Ⅳ型；c)有明顯骨質(zhì)疏松癥，內(nèi)固定手術(shù)治療難以有效和持久者；d)患肢傷前無明顯活動(dòng)受限；e)無其他手術(shù)禁忌證。

關(guān)于選用人工股骨頭還是全髖置換：與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，人工股骨頭置換手術(shù)更簡單、穩(wěn)定性更好且風(fēng)險(xiǎn)更小[5]。而且人工股骨頭置換手術(shù)創(chuàng)傷小，出血量少，時(shí)間短，較為安全。雙極人工股骨頭能滿足多數(shù)高齡患者活動(dòng)要求及生活需要。所以我們認(rèn)為，可以選擇人工股骨頭置換就不要選擇全髖置換。陳舊性轉(zhuǎn)子骨折或骨折不愈合者，則宜采用人工全髖關(guān)節(jié)置換，而非人工股骨頭[6]。對于合并髖骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭臼壞死以及髖臼軟骨破壞者，應(yīng)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[7]。本組病例34 例，有31 例選擇人工股骨頭置換，3 例選擇全髖置換(2 例為陳舊性粗隆間骨折，1 例為髖臼軟骨破壞者)。

3.3 手術(shù)中的處理技巧 對比普通髖關(guān)節(jié)置換，本組病例改良之處在于，采用微創(chuàng)小切口，長柄人工股骨頭髖關(guān)節(jié)置換加骨水泥術(shù)式。術(shù)中應(yīng)注意幾點(diǎn)：a)手術(shù)切口采用髖部后外側(cè)微創(chuàng)小切口，約7～10 cm，切口1/4在大轉(zhuǎn)子上，3/4在大轉(zhuǎn)子下方；b)恢復(fù)骨折部周圍解剖結(jié)構(gòu)。大、小轉(zhuǎn)子的復(fù)位是保證擴(kuò)髓成功和正確置入假體柄的關(guān)鍵；c)正確的牢固固定骨折塊；d)保護(hù)骨折塊相連軟組織，維護(hù)骨折塊血運(yùn)，利于骨折愈合；e)注意假體前傾角及假體柄在轉(zhuǎn)子部的深度，避免患肢過長或過短；f)粗隆間粉碎性骨折因涉及股骨中上段，宜用加長柄假體。

在腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉或全麻下，取髖部后外側(cè)切口約7～10 cm。首先重建轉(zhuǎn)子部的解剖結(jié)構(gòu)，復(fù)位巾鉗及克氏針臨時(shí)固定骨折塊，再采用Grimsrud等[1]介紹的新型鋼絲捆扎技術(shù)捆扎固定骨折塊。以大轉(zhuǎn)子端為標(biāo)志，與人工股骨頭中心在同一水平線上，避免出現(xiàn)肢體短縮或過長。如術(shù)中小轉(zhuǎn)子破壞嚴(yán)重，無法確定前傾角進(jìn)行擴(kuò)髓操作，可將患肢屈膝90°，以股骨髁冠狀面為標(biāo)準(zhǔn)向外前方旋轉(zhuǎn)10°～15°再進(jìn)行擴(kuò)髓及安放假體。置入140～170 mm長的股骨頭長柄假體，可有效增加假體柄與髓腔的接觸面積和界面長度，減少了假體柄松動(dòng)下沉的發(fā)生率，可增加置換關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。因骨水泥可使轉(zhuǎn)子部骨折塊與假體及遠(yuǎn)端股骨干形成穩(wěn)定的整體，手術(shù)中我們均加入骨水泥。

3.4 圍手術(shù)期的處理 a)術(shù)前認(rèn)真評估患者身體狀況，對內(nèi)科合并疾病進(jìn)行相應(yīng)治療處理，以滿足麻醉、手術(shù)要求。b)手術(shù)盡量選擇對全身影響小、作用時(shí)間短的蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外麻醉，術(shù)后留置硬膜外鎮(zhèn)痛泵，可擴(kuò)張下肢血管和加速血流，以預(yù)防下肢靜脈血栓的發(fā)生[8]。c)因?yàn)楸窘M均為高齡患者，且經(jīng)過外傷，手術(shù)打擊，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)生命體征的監(jiān)護(hù)，并警惕靜脈血栓，肺部、泌尿系感染、褥瘡等多種并發(fā)癥的發(fā)生。d)術(shù)后應(yīng)積極功能鍛煉，早日下地活動(dòng)。術(shù)后鼓勵(lì)患者深呼吸，主動(dòng)行下肢肌肉等長收縮練習(xí)及抬腿練習(xí)等。8～12周后髖關(guān)節(jié)周圍軟組織愈合及患肢肌力恢復(fù)后棄拐執(zhí)手杖完全負(fù)重行走。

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1008-5572(2014)05-0439-03

廣東省清遠(yuǎn)市2013年科技計(jì)劃項(xiàng)目(2013B118)

R683.42

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2013-10-25

張勇華(1975- )，男，副主任醫(yī)師，廣東省佛岡縣人民醫(yī)院，511600。