股動脈和(或)肱動脈入路腔內治療鎖骨下動脈盜血綜合征臨床觀察

楊 森，魏民新

(天津醫(yī)科大學總醫(yī)院，天津300052)

鎖骨下動脈盜血綜合征是鎖骨下動脈或無名動脈在椎動脈近心端狹窄或閉塞，由于虹吸作用使同側椎動脈血流逆向流動供應患側上肢，導致椎—基底動脈供血不足、患肢亞急性或慢性缺血等一系列癥狀。腔內治療因具有微創(chuàng)的特點，目前是治療鎖骨下動脈盜血綜合征的首選方法［1］。2008年7月～2013年1月，我們采用經股動脈或肱動脈入路腔內治療鎖骨下動脈盜血綜合征患者72例，取得良好療效?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 鎖骨下動脈盜血綜合征患者72例，男43例，女29例;年齡41～82歲，平均67.3歲。術前雙側肱動脈收縮壓壓力差為38～90 mm-Hg，平均51 mmHg。所有患者術前均行彩超及CTA或MRA檢查，證實鎖骨下動脈近心端存在局限性狹窄或閉塞。狹窄長度0.9～4.0(2.7±0.5)cm，閉塞長度2.0～5.1(4.1±1.0)cm。椎基底動脈缺血52例，如頭痛、頭暈、眩暈、暈厥、耳鳴等;患肢缺血43例，如患肢發(fā)涼、無力;兩者癥狀均有23例。左側鎖骨下動脈病變51例，右側21例。合并高血壓28例，高血脂47例，糖尿病21例。1例患者既往應用左乳內動脈行冠脈搭橋術，2 a后出現乳內動脈—鎖骨下動脈盜血綜合征。57例有長期吸煙史。

1.2 治療方法 術前3 d患者口服拜阿司匹林腸溶片100 mg、1 d/次，氯吡格雷75 mg、1 d/次。1例行單純球囊擴張，71例行支架植入。局麻下行Seldinger技術穿刺股動脈，置入5F動脈鞘管，全身肝素化。行主動脈弓及全腦血管造影，準確測量鎖骨下動脈病變段長度、病變段前后正常鎖骨下動脈直徑、病變段至椎動脈開口的距離等重要數據。評估病變部位、程度、范圍及側枝循環(huán)情況。置入超滑導絲，交換6F長鞘，使用椎動脈導管等超選鎖骨下動脈，超滑導絲通過狹窄或閉塞段，沿導絲送入相應直徑和長度的球囊導管(本組1例)，導管直徑4～10 mm，長度2～4 cm，行病變段擴張后造影看有無回縮及殘余狹窄;多數情況下需植入支架(本組71例)以保證效果，支架直徑5～8 mm，長度2～4 cm，精確定位于狹窄部位，確保不覆蓋椎動脈，釋放后再次造影檢查治療效果。61例患者單純采用股動脈入路，成功開通鎖骨下動脈病變;11例患者先采用股動脈入路，但導絲無法通過鎖骨下動脈閉塞段，遂行小切口解剖肱動脈后采取聯合入路血管內成形術，取得成功。術后應用低分子肝素4 000 U，每12 h 1次，共用5 d，口服氯吡格雷75 mg/d至少6個月，長期口服拜阿司匹林腸溶片100 mg/d。術后監(jiān)測患者神經系統(tǒng)癥狀及體征、雙上肢血壓、脈搏及皮溫。積極控制患者的基礎疾病(如控制血壓、血脂、血糖等)。

1.3 觀察方法 觀察手術成功率、治療前后患/健側收縮壓、并發(fā)癥及術后1、3、5年血管通暢率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以s表示，比較采用t檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

手術成功率為100%(72/72)。手術前后患/健側收縮壓分別為(0.53±0.09)、(0.99±0.07)mm-Hg，兩者比較P＜0.05。經治療后，椎基底動脈缺血癥狀消失50例，好轉2例。上肢缺血癥狀完全消失42例，好轉1例。1、3、5年血管通暢率分別為96%、90%、85%。并發(fā)癥:術后36～48 h出現傷口部位皮下滲血7例，其中股動脈入路6例、肱動脈入路1例，考慮與圍手術期采用抗凝、抗血小板治療有關，經觀察后好轉，均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術后2 d出現患側上肢皮溫低1例，彩超證實肱動脈血栓形成，考慮術中導絲損傷肱動脈內膜繼發(fā)血栓形成，經抗凝等治療后好轉，無上肢乏力、發(fā)涼等缺血癥狀。隨訪6～60個月，1例行單純球囊擴張治療者13個月后再度狹窄，僅有輕度上肢缺血癥狀，無神經缺血癥狀，經保守治療后好轉;1例行支架治療者18個月后因急性心肌梗塞死亡。

3 討論

鎖骨下動脈盜血綜合征的常見病因是動脈硬化，其他少見病因有大動脈炎、放療后血管炎、主動脈夾層、先天發(fā)育因素如第7頸肋壓迫等［2］。1960年Contorni［3］首先在動脈造影中發(fā)現鎖骨下動脈盜血現象。既往鎖骨下動脈盜血綜合征主要采用外科搭橋手術治療，如腋—腋動脈搭橋及頸—鎖骨下動脈搭橋，但需要全身麻醉，手術創(chuàng)傷大、風險高。1980年Bachman等［4］首次報道經皮血管內成形術治療鎖骨下動脈狹窄。近年來，腔內治療鎖骨下動脈盜血綜合征在臨床得到廣泛應用，且取得了良好的效果。孟慶友等［5］報道，鎖骨下動脈狹窄及閉塞患者的技術成功率分別為100%和91.6%，患/健側收縮壓比由術前(0.60±0.11)mmHg提高至(0.95±0.12)mmHg，臨床癥狀且有不同程度改善，無腦卒中及栓塞等并發(fā)癥發(fā)生，隨訪(30.0±3.0)個月再狹窄率為8.3%，1、3年血管通暢率分別為92.5%、81.3%。Patel等［6］報告了170例鎖骨下動脈狹窄或閉塞患者腔內治療及隨訪結果，手術成功率為98.3%，病死率與并發(fā)癥為5.9%，1年血管通暢率為93%，5年血管通暢率84%。

鎖骨下動脈盜血綜合征的腔內治療，首選股動脈入路，因穿刺簡單、并發(fā)癥較少，多數患者經股動脈入路能成功開通鎖骨下動脈病變［7］。當鎖骨下動脈開口部位閉塞時，股動脈入路導絲、導管尋找開口困難，一旦導絲穿出閉塞血管近端，易引起嚴重并發(fā)癥?？刹捎寐摵先肼?，小切口解剖肱動脈后穿刺，導絲、導管距離短，固定較好，具有良好的支撐力和方向性，若導絲在閉塞血管遠端穿出血管外，一般不會引起嚴重并發(fā)癥［8］。小切口解剖肱動脈后穿刺，手術創(chuàng)傷不大，可避免肱動脈痙攣引發(fā)血栓形成、神經損傷等嚴重并發(fā)癥。經肱動脈逆行穿刺的雙入路血管內成形術，手術方法簡單、成功率高、并發(fā)癥少、臨床效果好，是治療鎖骨下動脈閉塞經股動脈入路難以開通患者的有效治療方法［9］。蔡學禮等［10］認為，因病變側椎動脈血流為逆向，狹窄段擴張后由逆向血流變?yōu)轫樞醒餍枰欢螘r間，擴張過程中斑塊脫落首先流向鎖骨下動脈遠端，多數不會流向椎動脈，故一般不會發(fā)生椎基底動脈系統(tǒng)栓塞事件。我們認為，右側鎖骨下動脈開口處病變患者，尤其是重度狹窄或閉塞的患者，術中使用頸動脈保護傘有利于降低腦血管栓塞事件的發(fā)生率。關于支架的選擇，由于自膨式支架貼壁性好，不易回縮及移位，彎曲順應性好，更適合扭曲和受壓的動脈，我們傾向選擇自膨式支架［11］。對于病變部位在鎖骨下動脈、椎動脈開口處患者，因球擴式支架徑向強度好，定位準確，我們選擇球擴式支架。研究［12］顯示，球囊擴張式支架的狹窄率高于自膨式支架，本組病例未發(fā)現此現象，可能與病例數不夠多、隨訪時間不夠長有關。鎖骨下動脈的第一段除了發(fā)出椎動脈外，還發(fā)出乳內動脈(胸廓內動脈)，在冠狀動脈搭橋手術中，通常選用乳內動脈。如果鎖骨下動脈起始部發(fā)生狹窄或閉塞，提供心肌供血的乳內動脈會出現逆向血流，即乳內動脈—鎖骨下動脈盜血現象，從而引發(fā)心絞痛的再次發(fā)作。因此，對于冠狀動脈—乳內動脈搭橋后盜血或準備行患側乳內動脈搭橋者，我們必須重視鎖骨下動脈近端狹窄或閉塞的診斷與治療［13］。本研究顯示，本組手術成功率為100%，患/健側收縮壓由術前(0.53±0.09)mmHg升高至術后(0.99±0.07)mmHg，1、3、5年血管通暢率分別為96%、90%、85%，并發(fā)癥發(fā)生率低。

總之，腔內治療鎖骨下動脈盜血綜合征是一種微創(chuàng)、安全、有效的治療方法，可以顯著改善椎—基底動脈供血不足、患肢缺血等臨床癥狀［14］。經肱動脈及股動脈的聯合入路血管內成形術，可有效提高鎖骨下動脈盜血綜合征腔內治療的技術成功率。

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