ANCA檢測在非血管炎疾病診斷中的研究進(jìn)展

趙玲莉

專家論壇

ANCA檢測在非血管炎疾病診斷中的研究進(jìn)展

趙玲莉

作者單位：810003 西寧市，青海大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗科

抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（anti－neutrophil cytoplasmic autoantibodies，ANCA）分為胞漿型ANCA和核周型ANCA，是ANCA相關(guān)性血管炎的特異性診斷指標(biāo)。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，ANCA與多種非血管炎疾病也存在著聯(lián)系。ANCA對結(jié)締組織?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）腎臟受累或合并血管炎的檢測價值較高。而核周型ANCA對炎癥性腸病和慢性肝病的檢測均有一定價值。尤其是對炎癥性腸病中的克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎的鑒別診斷有較好的價值。然而，ANCA在一些疾病中的意義和作用機(jī)制尚不明確，仍需進(jìn)一步的研究確證。另外，ANCA在血管炎和肺血管炎中的靶抗原也不同，因此，對不同疾病靶抗原的研究是今后ANCA研究發(fā)展的方向。

抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體；非血管炎疾??；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；克羅恩??；潰瘍性結(jié)腸炎；自身免疫性肝炎；肝纖維化

抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（anti－neutrophil cytoplasmic autoantibodies，ANCA）是一類以中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞胞漿成分為靶抗原的自身抗體，最初由Davies等［1］于1982年發(fā)現(xiàn)于壞死性腎小球腎炎患者血清中。ANCA主要是原發(fā)性小血管炎，也稱ANCA相關(guān)性血管炎（ANCA－associated vasculitis，AAV）的特異性診斷指標(biāo)［2］。通過間接免疫熒光法（indirect immunofluorescence，IIF）能夠檢測到兩種常見的ANCA熒光模型：胞漿型ANCA（cytoplasmic ANCA，c－ANCA）和核周型ANCA（peri－nuclear ANCA，p－ANCA）。其中，c－ANCA識別的靶抗原為蛋白酶3（proteinase 3，PR3）；而p－ANCA主要識別的靶抗原為髓過氧化物酶（myeloperoxidase，MPO），除此之外，還包括殺菌滲透性增強(qiáng)蛋白（bactericidal／permeability－increasing protein，BPI）、乳鐵蛋白（lactoferrin，LF）、組織蛋白酶G、彈性蛋白酶等［3］。隨著ANCA檢測技術(shù)的發(fā)展，不斷有研究發(fā)現(xiàn)ANCA與多種非血管炎疾病也存在著聯(lián)系，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）、炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease，IBD）、自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）等［4］。本文對ANCA在非血管炎疾病診斷中的臨床意義進(jìn)行綜述。

1 SLE、RA等其他結(jié)締組織病患者血清ANCA檢測的臨床意義

結(jié)締組織病是一類以疏松結(jié)締組織黏液樣水腫及纖維蛋白樣變性為病理基礎(chǔ)的疾病，包括SLE、RA、皮肌炎、血管炎等。自身抗體在這些疾病的診斷中具有重要作用，如抗核抗體（anti－nuclear antibody，ANA）、抗雙鏈DNA抗體已經(jīng)列入SLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)。ANCA作為原發(fā)性小血管炎的標(biāo)志性抗體已經(jīng)得到國際公認(rèn)，近年來，在SLE、RA等許多其他結(jié)締組織病患者中也陸續(xù)檢測到ANCA。

國內(nèi)對SLE、RA患者中ANCA的陽性率報道不一。SLE多數(shù)為30%左右［5］，也有文獻(xiàn)［6］報道陽性率達(dá)52%，而國外報道［7］的陽性率為15%～20%。RA中ANCA的陽性率為16%～52%［8］。在這些疾病中，p－ANCA為主要表現(xiàn)形式，而c－ANCA則很少見［5，7］，且p－ANCA的靶抗原除了MPO，還包括LF、組織蛋白酶G、彈性蛋白酶、BPI等［9］。ANCA在SLE發(fā)病機(jī)制中的作用尚不清楚，但研究［10］表明，ANCA與SLE患者的腎臟受損密切相關(guān)，ANCA陽性可提示狼瘡血管炎且病情處于活動期。遲發(fā)性（50歲以上發(fā)?。├钳從I炎患者中ANCA檢出率顯著高于早發(fā)患者，且遲發(fā)患者病情更嚴(yán)重，提示ANCA陽性可能與狼瘡腎炎患者的病情嚴(yán)重程度相關(guān)［11］。ANCA是AAV的標(biāo)志性抗體，而超過95%的AAV患者都有腎臟受累表現(xiàn)，ANCA也是壞死性腎小球腎炎的標(biāo)志性抗體［12］。SLE患者ANCA陽性可能提示臨床上血管炎的存在，或腎臟的受累，從而判斷SLE病情處于活動期。但ANCA是否可以作為SLE病情活動性的判斷指標(biāo)，還需要在更多的研究中進(jìn)一步驗證。此外，Xu等［13］的研究還表明，ANCA陽性還是SLE腸胃癥狀的獨(dú)立預(yù)測因子。另一方面，血管炎也是RA的基本病理改變之一，ANCA在RA病程長短和病情嚴(yán)重性的評估中也能起到一定作用［8］。

對于常見的結(jié)締組織病，如涉及到腎臟受累或血管炎的癥狀，應(yīng)注意對ANCA的檢測，以便在疾病進(jìn)展到更為嚴(yán)重的程度之前給予恰當(dāng)?shù)闹委?。在今后的研究中，一方面?yīng)加強(qiáng)常見結(jié)締組織病中ANCA的檢測，深入了解ANCA在這些疾病中的陽性趨勢以及與臨床表現(xiàn)之間的關(guān)聯(lián)；另一方面也應(yīng)當(dāng)通過隨訪研究了解ANCA在這些疾病發(fā)展及治療中的作用，并進(jìn)一步開展ANCA病理機(jī)制的研究。

2 IBD患者血清ANCA檢測的臨床意義

IBD是一種病因尚不十分明確的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，包括克羅恩?。–rohn＇s disease，CD）和潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）兩類。IBD的診斷主要依靠對臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡、影像學(xué)、病理組織學(xué)等檢查結(jié)果的綜合分析。但仍有10%的IBD患者經(jīng)內(nèi)鏡和組織活檢后仍無法區(qū)分UC和CD［14］。血清學(xué)指標(biāo)在IBD的診斷和鑒別診斷中可以起到一定作用。

研究［15］表明，一些IBD患者的血清中可以檢測到ANCA，以p－ANCA為主要表現(xiàn)形式，且p－ANCA在UC患者中的檢出率明顯高于CD。p－ANCA在中國人群UC和CD患者中的陽性率分別為48%～60%和8%［16，17］，與國外研究的結(jié)果基本一致。值得注意的是，抗釀酒酵母菌抗體（anti－Saccharomyces cerevisiae antibody，ASCA）也表現(xiàn)出在兩種疾病中的不同特征，ASCA更傾向于在CD患者血清中檢出，而很少見于UC患者［15］。因此，也有研究聯(lián)合檢測這兩種抗體用于UC和CD的鑒別診斷。對60個研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行元分析（含3841例UC患者和4019例CD患者）［18］的結(jié)果顯示，p－ANCA－／ASCA＋對CD診斷的敏感性為54．6%，特異性為92．8%；p－ANCA＋對UC診斷的敏感性為55．3%，特異性為88．5%；而在青少年群體中，p－ANCA＋／ASCA－對UC診斷的敏感性和特異性均有所提升，分別為70．3%、93．4%。這些數(shù)據(jù)表明，ANCA和ASCA是UC和CD特異但不敏感的指標(biāo)，這兩個指標(biāo)在青少年群體中鑒別診斷UC和CD的作用更大。國內(nèi)相關(guān)研究［16］也表明，ANCA或ASCA單項檢測或許不能有效地篩選IBD患者，但兩項指標(biāo)聯(lián)合檢測有助于對UC和CD的鑒別診斷。然而，國內(nèi)由于缺乏多地域大樣本的研究，目前，ANCA和ASCA對UC和CD鑒別診斷的價值仍存在分歧，在我國尚未達(dá)成共識［19］。未來仍需要積極開展針對這一科學(xué)問題的研究，積累經(jīng)驗和數(shù)據(jù)，結(jié)合IBD在我國的流行病學(xué)特點研究ANCA、ASCA以及其他生物指標(biāo)在IBD診斷和治療中的作用。

另一方面，隨著ANCA檢測在IBD疾病中的開展，ANCA在預(yù)測IBD病程、預(yù)后及術(shù)后風(fēng)險等方面的作用也受到研究者的關(guān)注，但目前尚沒有明確的結(jié)論。ANCA與UC病程之間的聯(lián)系在不同的研究中結(jié)果差異較大［18］，沒有定論?；啬c貯袋肛管吻合術(shù)（ileal pouch－anal anastomosis，IPAA）常用于手術(shù)治療慢性UC，但術(shù)后可能誘發(fā)儲袋炎等并發(fā)癥。一項分析的結(jié)果顯示，ANCA陽性的UC患者IPAA術(shù)后發(fā)生慢性儲袋炎的風(fēng)險比ANCA陰性的患者高，而急性儲袋炎的發(fā)生風(fēng)險與ANCA沒有相關(guān)性［20］。這一結(jié)果對于UC患者行IPAA術(shù)前的風(fēng)險評估具有一定價值。但在我國，類似的研究較少，ANCA對UC患者IPAA術(shù)后風(fēng)險評估中的應(yīng)用價值仍需要進(jìn)一步探討。

3 慢性肝病患者血清ANCA檢測的臨床意義

AIH、原發(fā)性硬化性膽管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）、原發(fā)性膽汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC）等慢性肝病患者的血清中常檢測到p－ANCA陽性，且多為非典型p－ANCA，即靶抗原是MPO之外的中性粒細(xì)胞胞漿蛋白。

AIH的診斷多依靠抗平滑肌抗體（anti－smooth muscle antibody，ASMA）和ANA，而ANCA在AIH中也有較高的陽性率，文獻(xiàn)［21］報道的陽性率范圍為37%～96%。當(dāng)患者體內(nèi)缺失ASMA、ANA時，ANCA檢測能夠為AIH的診斷提供重要信息［22］。p－ANCA對AIH預(yù)后預(yù)測的價值仍存在爭議，但有研究［23］表明，p－ANCA陽性的患者炎癥活動性更高，且預(yù)后更差。p－ANCA也是PSC患者血清中常見的自身抗體，陽性率為50%～88%，但特異性較差［21］。慢性病毒性肝炎中也會出現(xiàn)ANCA陽性，但檢出率較低［24］。而乙型肝炎后肝硬化失代償期患者中的ANCA檢出率則明顯升高，且ANCA陽性與肝炎活動指標(biāo)血清ALT、AST存在關(guān)聯(lián)，說明ANCA與肝炎活動性和肝功能損害有關(guān)［25］。朱燁等［26］的研究還發(fā)現(xiàn)，AIH患者的p－ANCA多是由未知蛋白引起的，已知p－ANCA靶抗原中，BPI在AIH中的陽性率最高。這一研究結(jié)果提示我們在后續(xù)研究中應(yīng)關(guān)注對ANCA未知靶抗原的探索，將有利于對疾病致病機(jī)理等的研究。此外，值得注意的是，一項在PBC患者中開展的研究［27］發(fā)現(xiàn)，PBC患者中普遍檢出ANCA IgA抗體陽性，以IgA2亞型為主，且伴有分泌成分。腸道黏膜免疫系統(tǒng)是這些IgA類抗體產(chǎn)生的主要部位，這一結(jié)果反映了這類抗體的存在可能與肝硬化患者常伴有的細(xì)菌感染相關(guān)，而細(xì)菌感染與抗體產(chǎn)生之間的因果關(guān)系還需要更深入的研究。

4 肺纖維化（pulmonary fibrosis，PF）患者血清ANCA檢測的臨床意義

PF與ANCA之間的聯(lián)系尚不十分清楚，相關(guān)的研究也比較少，但有學(xué)者［28］認(rèn)為PF可能是AAV累及肺部的臨床表現(xiàn)之一，而此前并未受到重視。以往的研究表明，ANCA陽性在PF中并不少見，且多以MPO－ANCA的形式出現(xiàn)，而這些患者通常會進(jìn)展為血管炎。盡管ANCA相關(guān)PF與特發(fā)性PF在肺功能、支氣管肺泡灌洗液分析和肺高分辨率CT等方面沒有顯著差異，但是ANCA相關(guān)PF患者的死亡率較高，提醒我們應(yīng)當(dāng)注意對PF患者進(jìn)行ANCA檢測，并且應(yīng)該對MPO－ANCA陽性的PF患者進(jìn)行監(jiān)測，及早掌握患者進(jìn)展為血管炎的風(fēng)險，減少這種疾病可能帶來的危害［28］。

囊性纖維化（cystic fibrosis，CF）是一種侵犯多臟器的遺傳性疾病。研究［29］表明，肺部CF與銅綠假單胞菌的感染有關(guān)，可致氣道黏液梗阻和進(jìn)行性肺組織壞死。研究［30］表明，BPI－ANCA是銅綠假單胞菌感染致CF的生物標(biāo)志物，BPIANCA水平與肺部銅綠假單胞菌感染和肺損傷的嚴(yán)重程度有關(guān)，且BPI－ANCA陽性患者常預(yù)后不良。BPI－ANCA產(chǎn)生的原因可能是銅綠假單胞菌感染刺激機(jī)體發(fā)生免疫反應(yīng)并累積BPI所致［30］。

5 結(jié)語

ANCA長期以來被認(rèn)為是AAV的特異性自身抗體指標(biāo)。隨著ANCA檢測的推廣普及，越來越多的疾病中也可以檢測到ANCA，且ANCA與這些疾病臨床表現(xiàn)、病情活動性、預(yù)后等相關(guān)的知識也在不斷累積。但這些研究大多沒有確定性的結(jié)論，仍需要后續(xù)積累豐富的臨床資料、科學(xué)地設(shè)計實驗來進(jìn)一步驗證。值得注意的是，在血管炎中，ANCA的靶抗原以PR3和MPO為主，而在非血管炎疾病中，則以不典型ANCA、不典型ANCA靶抗原居多。這提示我們，在非血管炎疾病中研究ANCA，一方面要注重IIF與靶抗原檢測，如ELISA檢測技術(shù)的結(jié)合，不僅區(qū)分不同的熒光模型，更要鑒定在不同疾病中起作用的ANCA靶抗原；另一方面，目前已鑒定出的ANCA靶抗原數(shù)量較少，后續(xù)應(yīng)通過分子生物學(xué)等手段加強(qiáng)對ANCA特異性抗原的識別和鑒定。只有充分了解ANCA，才能在實踐中更好地使用他。此外，不同Ig類型的ANCA檢測也應(yīng)引起注意，如IgA型ANCA也可能在與腸道黏膜免疫異常相關(guān)的疾病中起作用。

雖然ANCA在多種自身免疫性疾病發(fā)病機(jī)制中的作用尚不清楚，但有研究［31］認(rèn)為，ANCA可以通過多種途徑發(fā)揮其病理作用，如介導(dǎo)中性粒細(xì)胞活化、激活血管內(nèi)皮細(xì)胞、參與細(xì)胞免疫、干擾體液免疫等。不同抗原特異性的ANCA，其致病機(jī)理可能亦有所不同，后續(xù)研究中也應(yīng)考慮靶抗原對ANCA致病機(jī)制的影響。

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（本文編輯：李霦）

10.3969／j.issn.1674－7151.2014.02.013

2014－04－23）