喬成林教授治療腎性水腫的臨證經(jīng)驗

吳喜利 董 盛 安 鵬 葉冰玉 劉軍花

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科(西安710004)

△陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科(咸陽712023)

喬成林教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，在中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合防治腎臟疾病方面具有深厚造詣，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將老師治療腎性水腫臨證經(jīng)驗總結(jié)如下。

水腫是過多的液體在組織間隙或體腔中積聚的病理表現(xiàn)，而腎性水腫是由于腎臟的功能障礙造成的機體水腫，臨床上多首發(fā)于組織疏松部位，如眼瞼或顏面，然后發(fā)展至足背、下肢，重時可出現(xiàn)胸腹水，波及全身，同時伴有其他腎病的征象，如高血壓、蛋白尿、血尿等［1］。具有纏綿難愈、極易反復(fù)的特點，不少患者需長期服用利尿藥物，更有部分患者雖服用利尿藥物，但水腫亦難以完全消退，腎性水腫已成為困擾腎病患者和腎臟內(nèi)科醫(yī)生的臨床問題［2-3］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病病理機制比較復(fù)雜，臨床西藥治療雖有一定療效，但副作用較大，而中醫(yī)藥治療凸顯其優(yōu)勢，因此利用中醫(yī)理論進(jìn)行辨證施治就顯得尤為重要。

1 對腎性水腫病機的認(rèn)識腎性水腫是腎臟內(nèi)科常見臨床癥狀之一，因其病程不同，其發(fā)病機理亦有所不同。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺失宣降，脾失運化，腎失所主是導(dǎo)致水腫的病理基礎(chǔ)，屬于中醫(yī)“風(fēng)水”、“水氣”等病證的范疇。早在《素問·水熱穴論》中明確指出本病“其本在腎，其末在肺?！薄毒霸廊珪つ[脹》云“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎;水化于氣，故其標(biāo)在肺;水唯畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行”，充分論述了水腫辨證，病位多在肺、脾、腎三臟，病機為臟腑功能失調(diào)，水不化氣，濕聚而成水腫［4-5］。

我們根據(jù)長期的臨床實踐及老師多年的臨證經(jīng)驗，認(rèn)為該病的發(fā)病是本虛標(biāo)實，陽虛是本，濁邪潴留是標(biāo)，陽虛以腎陽虛為主，兼以脾陽虛;濁邪指的是水濕、瘀(血)等。脾腎陽虛，陽氣不足，氣不化水，而致水濕、瘀血阻滯體內(nèi)，脾虛不攝，腎虛不固，則精微物質(zhì)如蛋白等自小便而出。據(jù)此老師提出“溫陽兼祛邪，善后重溫補”的治則，臨證多以益氣溫陽，利濕化濁為基本思路選用黃芪五苓散、真武湯、濟生腎氣湯、溫陽化濁方等方劑進(jìn)行辨證施治，充分體現(xiàn)了老師“治水必先化氣，化氣必先溫通”的學(xué)術(shù)思想。

2 腎性水腫的辨證施治水濕浸漬(浸淫)型浮腫，小便短少不利，胸悶、腹脹、身重困倦、泄瀉，渴不思飲，苔白膩，脈浮或浮數(shù)，為水濕內(nèi)侵，脾氣受困，脾陽不振，土不制水所致。方選老師自擬之溫陽化氣，健脾利水黃芪五苓散方(黃芪、茯苓、澤瀉、豬苓、白術(shù)、桂枝、益母草、金櫻子、芡實)進(jìn)行加減施治。

陽虛水泛型面浮身腫，腰以下為甚，小便不利，腰酸冷痛，四肢厥冷沉重，畏寒神疲，面色微黃，舌淡體胖大，有齒痕，苔白，脈沉細(xì)，系脾陽虛則濕難運化，腎陽虛，不足化水而致。方選溫陽利水之真武湯(黑附片、茯苓、白術(shù)、白芍、生姜)加金櫻子、芡實、生黃芪隨證施治。

值得注意的是若浮腫日久，水不化氣，濕阻中焦，郁而化熱，癥見食納呆滯，腰膝冷痛，舌苔黃膩，脈弦滑者(陽虛為本，濕熱標(biāo)實)，老師多主張標(biāo)本兼治，用黃芪五苓散+真武湯+三仁湯以宣暢三焦氣機，溫陽利水，取其“氣行則水行”之意，標(biāo)本同治。

典型病例 王某，男，60歲，2013年9月16日，以“胸悶伴雙下肢浮腫1年余，加重5d”就診。既往有2型糖尿病病史13年(口服二甲雙胍片500mg，3次/d)，有高血壓病史3年(口服纈沙坦膠囊80mg，1d1次;硝苯地平緩釋片20mg，1d1次)，血糖及血壓控制平穩(wěn)。診見:面色晦暗，倦怠乏力，顏面浮腫，雙下肢浮腫，陰囊腫脹透亮，平躺胸悶，食納、睡眠可，小便量少，大便稀軟，舌質(zhì)紅，體胖大有齒痕，苔黃厚膩，脈沉細(xì)弱。測血壓132/78mmHg;查體:慢性腎病病容，眼瞼水腫，腹部膨隆，無壓痛及反跳痛，雙側(cè)腎區(qū)叩擊痛(+)，移動性濁音(+)可疑，雙下肢中度水腫。輔助檢查:①生化全套示:蛋白 58.7g/L，白蛋白 30.7g/L，球蛋白28.0g/L，尿素 14.08mmol/L，血肌酐 260.50umol/L，尿酸 506umol/L，胱抑素 C2.35mg/L，總膽固醇6.19mmol/L;②24h尿蛋白定量 7622.60mg/24h(2000ml，3811.30mg/L);③尿常規(guī)示:紅細(xì)胞計數(shù)68.5個/μL，隱血 +1，尿蛋白 +3，尿糖 +1。診為2型糖尿病性腎病，慢性腎衰，辨證為本虛標(biāo)實證之水腫，本虛為脾腎陽虛，標(biāo)實為濕熱內(nèi)蘊，以“溫陽利水，固精泄?jié)?宣暢氣機，清熱利濕”為治則標(biāo)本兼治，方選五苓散加真武湯與三仁湯加減施治。處方:生黃芪、金櫻子各50g，豬苓、生薏米、芡實、車前子(包)各30g，桂枝 20g，茯苓、白術(shù)、黑附片(先煎)、杏仁、僵蠶、蟬蛻各15g，白蔻仁、澤瀉各10g，6劑 水煎服，200mL，1d2次。復(fù)診(2013-09-22):患者面色好轉(zhuǎn)，顏面浮腫明顯消退，陰囊及雙下肢浮腫減輕，余證同前。效不更方，繼續(xù)原方案加減施治。處方:生黃芪、金櫻子各50g，桂枝 20g，豬苓、生薏米、芡實、車前子(包)、煅牡蠣、煅龍骨各30g，茯苓、白術(shù)、黑附片(先煎)、杏仁、僵蠶、蟬蛻各15g，生大黃(后下)、川芎各12g，澤瀉、白蔻仁各10g，7劑，水煎服，200mL，1d2次。復(fù)診(2013-09-29):患者浮腫消退，倦怠乏力癥狀明顯改善，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)，無明顯其他特殊不適。復(fù)查:①尿常規(guī)示:尿蛋白3+;②24h尿蛋白定量 4487.78mg/24h(2650mL，1693.50mg/L)。治療方案改為溫陽利水，固精化濁之溫陽化濁方加減。處方:生黃芪、金櫻子各50g，芡實、煅牡蠣、煅龍骨、車前子(包)、豬苓各30g，桂枝 20g，澤瀉 10g，白術(shù)、茯苓、黑附片(先煎)、僵蠶、蟬蛻各15g，川芎、生大黃(后下)各 12g，10 劑，水煎服，200mL，1d2次，10劑后繼續(xù)門診治療。生活調(diào)理:禁食豆制品，低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白糖尿病飲食;注意休息，避免劇烈運動;避風(fēng)寒，若出現(xiàn)感冒癥狀及其他不適，及時就診。

脾腎虛衰型 小便不利，腰膝酸軟，浮腫，或不腫，伴或不伴腰以下腫甚，舌質(zhì)淡，苔薄白或薄黃，脈沉細(xì)弱，水腫反復(fù)消長不已，日久脾腎虛衰，水不化氣，而致水寒內(nèi)聚。治以溫補脾腎，化氣利水，方選濟生腎氣湯(熟地黃、山萸肉、炒山藥、牡丹皮、茯苓、澤瀉、黑附片、桂枝、車前子、川牛膝)“益火之原，以消陰翳”，加生黃芪、金櫻子、芡實、隨癥施治。

典型病例 劉某，女，39歲，2013年7月3日，以“顏面及四肢腫脹反復(fù)發(fā)作1年余”就診。既往患者有慢性腎小球腎炎病史1年，無其他急慢性疾病病史。診見:顏面及四肢浮腫，乏力，怕冷，食納可，喜熱飲，睡眠可，小便清長，大便溏泄，2～3次/d，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。無尿頻、尿急、尿痛等不適癥狀。測血壓105/66mmHg;查體:面色黃胖，顏面腫脹，眼瞼浮腫，腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢輕度凹陷性水腫。輔助檢查:①尿常規(guī)示:隱血+－，尿蛋白+1。診為慢性腎小球腎炎，辨證為脾腎陽虛之水腫，治療采用溫陽化氣，利水滲濕，方選濟生腎氣湯加減。處方:生地黃、山萸肉、炒山藥、茯苓各15g，牡丹皮、茜草炭、白茅根、澤瀉、黑附片(先煎)、桂枝各10g，車前子(包)、芡實各30g，生黃芪、金櫻子各50g，14劑水煎服，200mL，2次/d;復(fù)診(2013-07-17):患者諸癥悉除，病情平穩(wěn)，無明顯不適，復(fù)查尿常規(guī)正常。遂給予患者濟生腎氣丸15丸，1d3次，服用3月。囑患者期間若有不適，請及時就診。

濕濁內(nèi)阻型 面色萎黃，乏力，浮腫，伴或不伴腰以下腫甚，小便不利，腰膝酸軟，舌質(zhì)淡或絳，苔薄白或薄黃，脈沉細(xì)弱或弦滑，系濕濁內(nèi)停日久，濁困脾腎之陽而致。治以溫腎健脾，固精化濁方選自擬方溫陽化濁方(黑附片、生大黃、生黃芪、澤蘭、川芎、山萸肉、金櫻子、芡實、桂枝、茯苓、車前子)加減施治。

典型病例 薛某，男，35歲，2013年6月17日，以“顏面、雙下肢浮腫伴腎功能異常50余天”初診。既往患者有高血壓病史4年(口服貝那普利片20mg，1次/d)，血壓控制平穩(wěn)。診見:體形肥胖，面色黧黑，倦怠乏力，顏面及雙下肢浮腫，腰部酸困不適，怕冷，食納、睡眠可，大小便正常，舌質(zhì)淡，胖大有齒痕，舌下靜脈迂曲，苔白厚膩，脈沉弦細(xì)。測血壓124/83mmHg;查體:慢性腎病病容，顏面及眼瞼浮腫，雙腎區(qū)無叩擊痛(-)，雙下肢中度凹陷性水腫。輔助檢查:①腎功能及血脂:尿素氮 15.53mmol/L，肌酐 360.9umol/L，胱抑素 C4.02mg/L，尿酸 554.2umol/L，甘油三酯 4.91mmol/L;②尿常規(guī):白細(xì)胞 37.8/uL，尿蛋白 3+，隱血2+(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，2013.6.6)。診為慢性腎衰，辨證為本虛標(biāo)實，陽虛濁阻之水腫，治療以“溫腎健脾，固精化濁”為治則，方選溫陽化濁方加減施治。處方:金櫻子、生黃芪各50g，茯苓、芡實、煅牡蠣各30g，黑附片(先煎)、川芎、澤瀉各12g，白蒺藜、山萸肉、豬苓各15g，桂枝、車前子(包)各20g，白術(shù)、生大黃(后下)各10g，14劑水煎服，200mL1d2次;復(fù)診(2013-07-03):患者顏面及雙下肢無明顯浮腫，倦怠乏力及怕冷癥狀較前好轉(zhuǎn)，腰部酸困不適改善不明顯，舌下靜脈迂曲較前好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)胖大，無明顯齒痕，舌苔白膩較前消退，脈沉弦有力。復(fù)查:①腎功能檢查示:尿素 21.26mmol/L，血肌酐 318.90umol/L，胱抑素C4.86mg/L;②24h 尿蛋白定量4415.46mg/24h。繼續(xù)原方案化裁施治，服30劑后，繼續(xù)門診治療。處方:黑附片(先煎)12g，生大黃(后下)10g，金櫻子、生黃芪各50g，芡實、茯苓、煅牡蠣、車前子(包)各30g，桂枝20g，白術(shù)、川芎、山萸肉、白蒺藜、焦杜仲、川斷各15g，30劑，水煎服，200mL，1d2次。生活調(diào)理:禁食豆制品，低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食;注意休息，避免劇烈運動;避風(fēng)寒，若出現(xiàn)感冒癥狀及其他不適，及時就診。

3 隨證加減上半身腫甚者，加桑白皮、生姜皮、杏仁，下肢腫甚者，加牛膝、車前子、通草;兼有胸水者，加防己、葶藶子;兼有腹水者，加蒼術(shù)、大腹皮、炒苡仁等健脾利水之品;腰部酸痛明顯者，加用焦杜仲、川斷。值得提出的是，老師在臨癥中桂枝用量一般在15～20g，在此也充分體現(xiàn)了老師的“治水必先溫通”的學(xué)術(shù)思想。

總之，腎性水腫是慢性腎炎、腎病綜合征、2型糖尿病性腎病、狼瘡性腎炎、慢性腎功能衰竭等腎臟疾病常見證候之一，在臨床中結(jié)合疾病的特點和患者的具體情況采用辨病與辨證相結(jié)合的方法進(jìn)行辨證施治。對于病程遷延，虛實錯雜者，在治療時一定要詳察病情，標(biāo)本同治，在溫腎健脾，固精化濁的同時重視活血通絡(luò)，清熱利濕等藥物的應(yīng)用。

［1］和平，丁 莉.葉傳蕙教授治療腎性水腫的經(jīng)驗［J］.云南中醫(yī)中藥雜志，2010，31(1):6-8.

［2］宋恩峰，梅莎莎.腎病的病因?qū)W研究［J］.陜西中醫(yī)，2011，32(8):1033-1034.

［3］毛 煒，劉賢亮，黎創(chuàng).現(xiàn)代名中醫(yī)腎性水腫醫(yī)案的病因病機分析［J］.新中醫(yī)，2012，44(4):152-153.

［4］樊 平，董 盛，戴雙明.論治療腎小球腎炎水腫的常用大法［J］.陜西中醫(yī)，2009，30(9):1195-1196.

［5］趙 斌.腎性水腫辨治述略［J］.浙江中醫(yī)雜志，2011，46(10):757-758.