龔麗娟, 劉 杰, 曹建彪

(北京軍區(qū)總醫(yī)院 肝病科, 北京, 100700)

循證護(hù)理學(xué)是指護(hù)士慎重、準(zhǔn)確和明確地應(yīng)用所獲得的最好研究證據(jù)，結(jié)合護(hù)士的專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價值和意愿，將三者完美結(jié)合，制定出適合患者實(shí)際情況的護(hù)理計(jì)劃并提供相應(yīng)的護(hù)理措施。循證護(hù)理的核心思想是在客觀、明確、最新的科學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上開展護(hù)理工作，利用證據(jù)決定不同患者的不同護(hù)理措施，是一種新的護(hù)理觀念，應(yīng)用循證護(hù)理方法比傳統(tǒng)的護(hù)理方法更能夠提高護(hù)士的臨床護(hù)理水平[1]。肝動脈栓塞化療術(shù)是醫(yī)學(xué)界目前首選的肝癌非手術(shù)療法[2]，將循證護(hù)理方法應(yīng)用到肝動脈栓塞化療術(shù)中可減少護(hù)理的盲目性，增加安全性，為患者提供適合的護(hù)理措施，從而促進(jìn)患者康復(fù)。2011年12月—2012年6月本科對68例采用肝動脈栓塞化療術(shù)的患者實(shí)施了循證護(hù)理，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組病例共68例，其中男47例，女21例，平均年齡51歲，所有病例均經(jīng)臨床、B超、CT、化驗(yàn)室檢查及病理證實(shí)，診斷為肝癌，且已失去手術(shù)切除治療機(jī)會，均行肝動脈栓塞化療術(shù)。所有患者均采用seldinger技術(shù)，在局麻下經(jīng)皮經(jīng)股動脈穿刺插管，在X線監(jiān)視下從右側(cè)股動脈引入導(dǎo)管，由腹腔動脈至肝固有動脈及其分支，向病灶灌注化療藥物和栓塞劑，阻斷腫瘤的血供[3]。本科常用的栓塞劑為碘化油5～15 mL，化療藥物為比柔吡星20～40 g、氟尿嘧啶0.5～1.0 g、拓喜粉針30 mg。術(shù)畢拔管壓迫止血，穿刺點(diǎn)加壓包扎。

1.2 方法

本組患者按循證護(hù)理方法進(jìn)行觀察護(hù)理，責(zé)任護(hù)士隨時提出患者存在的問題，進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，查找護(hù)理實(shí)證，并對實(shí)證的真實(shí)性、可靠性和實(shí)用性進(jìn)行審慎和討論，將查找的實(shí)證與臨床經(jīng)驗(yàn)、理論知識及患者情況相結(jié)合，制定護(hù)理計(jì)劃，并按護(hù)理計(jì)劃實(shí)施護(hù)理措施。

1.3 結(jié)果

本組68例患者的治療均獲得成功，超聲復(fù)查后病灶都有不同程度縮小。所有病例均未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。

2 循證護(hù)理

2.1 循證問題

本組所有患者術(shù)前均出現(xiàn)不同程度的焦慮；68例患者中36例患者術(shù)前對肝動脈栓塞術(shù)相關(guān)知識不夠了解，術(shù)后所有患者出現(xiàn)了不同程度的左上腹疼痛；62例患者出現(xiàn)持續(xù)中高熱7 d左右；58例患者當(dāng)天出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀；48例患者出現(xiàn)暫時性肝功能損害加重；18例患者出現(xiàn)嗝逆；7例患者出現(xiàn)白細(xì)胞減少；2例患者出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血。循證小組根據(jù)各方面問題進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)檢索，并對患者實(shí)施循證護(hù)理。

2.2 循證支持

針對以上問題進(jìn)行國內(nèi)外文獻(xiàn)檢索，為制定護(hù)理決策提供理論依據(jù)。患者對治療知識缺乏產(chǎn)生焦慮情緒：肝病本身病程長，遷延不愈，多數(shù)中晚期肝癌患者往往對生活失去信心，精神壓力大，加上對介入療法不了解，擔(dān)心預(yù)后，大大加重了患者的焦慮及恐懼心理?；颊咝g(shù)后制動造成的不適感：患者術(shù)后24 h內(nèi)須制動，絕對臥床休息，由于一種強(qiáng)迫體位時間過長，將產(chǎn)生精神高度緊張，導(dǎo)致較嚴(yán)重的不適感，此外患者術(shù)后24 h內(nèi)需在床上大小便，也會造成患者的不適應(yīng)?；颊叽┐烫幊鲅焊伟┗颊弑旧砟δ懿?，治療過程中為防止血栓形成，通過穿刺針向體內(nèi)不斷推注肝素抗凝劑，術(shù)后由于壓迫不當(dāng)或患者肢體活動過度，都會造成患者穿刺部位出血?；颊咚ㄈg(shù)后常會出現(xiàn)疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐癥狀統(tǒng)稱為栓塞綜合征，是實(shí)質(zhì)性臟器血管栓塞以后所出現(xiàn)的一系列癥狀[4]?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)化療藥物的毒副反應(yīng)：栓塞治療過程會向肝臟腫瘤灌注化療藥物，栓塞后可引起肝細(xì)胞進(jìn)一步受損，多數(shù)會出現(xiàn)一過性肝功能異常，主要表現(xiàn)為膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶等不同程度升高，凝血酶原時間延長，膽堿酯酶下降等[5]。

2.3 循證觀察和應(yīng)用

2.3.1 術(shù)前指導(dǎo)及心理護(hù)理：護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者的性別、年齡、職業(yè)、文化程度、性格、宗教信仰等個體特點(diǎn)，用通俗易懂的語言解釋栓塞治療的必要性和重要性，介紹術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后注意點(diǎn)及栓塞治療的相對安全性和技術(shù)的可行性。① 協(xié)助患者完善各種化驗(yàn)及檢查，如生化常規(guī)、血尿便常規(guī)、凝血時間、甲胎蛋白、心電圖、腹部CT等; ② 告知患者術(shù)前1 d備皮，范圍包括雙側(cè)髂前上棘至大腿上1/3及會陰部; ③ 進(jìn)行碘過敏試驗(yàn)，取30%泛影葡胺1 mL靜脈注射，15 min后觀察有無胸悶、憋氣、惡心、嘔吐等癥狀; ④ 術(shù)前2 d訓(xùn)練患者床上排便; ⑤ 囑患者術(shù)前6～8 h禁食、水。消除患者的緊張心理，以積極的態(tài)度配合治療。患者對肝動脈栓塞治療的期望值很大，術(shù)后一旦出現(xiàn)身體不適，如疼痛、發(fā)熱以及化療藥物的毒副作用等不良反應(yīng)，即可產(chǎn)生疑慮、憂郁和恐懼心理，甚至表現(xiàn)為憤怒、怨恨、自暴自棄等。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，心理護(hù)理已成為疾病治療過程中的一個重要環(huán)節(jié)，其對惡性腫瘤患者更為重要[6]。因此，護(hù)士需經(jīng)常與患者及家屬溝通，了解患者的心理動態(tài)，告知患者治療后可能會出現(xiàn)的副反應(yīng)以及如何緩解的應(yīng)對措施。盡量滿足患者的生活需求，減輕患者的痛苦，并給予心理上的支持，使患者有安全感和信任感，保持穩(wěn)定的情緒配合治療，順利度過術(shù)后反應(yīng)期，達(dá)到治療的目的，促進(jìn)早日康復(fù)。

2.3.2 栓塞術(shù)后的舒適護(hù)理：術(shù)后協(xié)助患者采取合適的體位，并鋪好一次性中單，以便治療后床上大小便污染可及時更換，保持床單位整潔。滿足患者在治療期間的各種生活需要。護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者翻身方法，用手緊壓穿刺處向健側(cè)轉(zhuǎn)動體位，避免屈膝、屈髖，及時為患者按摩受壓處皮膚，可采用搖床設(shè)施適當(dāng)搖高床頭，治療24 h后可下床活動，應(yīng)盡量避免下蹲及增加腹壓的動作。

2.3.3 穿刺部位的觀察與護(hù)理：栓塞治療后腹股溝穿刺點(diǎn)壓迫止血15～20 min后給予動脈止血夾自黏性繃帶加壓包扎。術(shù)后觀察6 h如穿刺處無出血可放松止血夾繼續(xù)觀察，24 h后可解除繃帶。避免劇烈咳嗽、打噴嚏和用力排便。密切觀察穿刺部位有無滲血、出血及血腫形成，如有滲出及時更換敷料，保持穿刺部位干燥，防止感染。因過度壓迫還應(yīng)密切觀察右下肢有無血栓形成，觀察穿刺側(cè)下肢血液循環(huán)情況，每2 h需測患者的足背動脈搏動是否良好，并與對側(cè)進(jìn)行比較。觀察有無下肢疼痛、麻木、肢體變冷、膚色蒼白，一旦發(fā)生，應(yīng)高度警惕是否有血栓傾向。本組2例患者治療后出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血，主要與人工壓迫不當(dāng)、患者穿刺肢體活動過度和凝血功能不良有關(guān)。2例患者治療后1 h后發(fā)現(xiàn)穿刺處出血，立即給予壓迫穿刺點(diǎn)、及時更換污漬的被服，安慰患者放松心情、消除緊張情緒，重新加壓包扎后未發(fā)現(xiàn)有新的出血。

2.3.4 栓塞綜合征的護(hù)理: ① 疼痛的護(hù)理，疼痛是由于化療藥物對胃腸道刺激引起胃痛或碘油栓塞引起肝區(qū)脹痛[7]。對于疼痛，本科采取術(shù)后預(yù)防性遵醫(yī)囑給予芬太尼透皮貼8.4 mg貼于肝區(qū)止痛，芬太尼透皮貼可持續(xù)止痛72 h，對栓塞術(shù)后3 d內(nèi)可能出現(xiàn)的疼痛有很好地預(yù)防效果，可明顯減輕患者的疼痛癥狀。對疼痛劇烈且耐受力差的患者，可遵醫(yī)囑給予嗎啡、哌替啶、布桂嗪等肌肉注射止痛[8]。應(yīng)向患者說明疼痛的原因及緩解時間，同時要為患者創(chuàng)造清潔、安靜、舒適的休息環(huán)境，防止一切不良刺激的影響，使患者放松心情，減輕疼痛; ② 發(fā)熱的護(hù)理，發(fā)熱主要是腫瘤壞死、部分吸收所致[9-10]。護(hù)理人員應(yīng)遵醫(yī)囑準(zhǔn)確及時地執(zhí)行常規(guī)抗感染治療，密切觀察患者體溫變化，可給予冰敷、酒精擦浴等物理降溫措施；持續(xù)高熱者可使用消炎痛栓肛入或樂松片口服等對癥處理使體溫降至正常。同時應(yīng)保持室內(nèi)空氣新鮮，溫濕度適宜；做好患者基礎(chǔ)護(hù)理，口腔護(hù)理4次/d。當(dāng)使用降溫藥物，患者體溫下降、大量出汗時，應(yīng)及時更換患者汗?jié)竦谋环?，保持皮膚清潔干燥，囑患者注意保暖，適量飲水，以免體液喪失過多引起虛脫; ③ 胃腸道反應(yīng)的護(hù)理，肝動脈栓塞治療后可出現(xiàn)不同程度的胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐。當(dāng)患者惡心、嘔吐時，囑其深呼吸，將頭偏向一側(cè)，以免誤吸引起嗆咳或窒息。出現(xiàn)以上癥狀本科常采用甲氧氯普胺10 mg肌肉注射，嚴(yán)重者可靜脈輸入托烷司瓊粉針使胃腸道癥狀有所減輕，同時化療藥物對膈神經(jīng)的刺激，會引起膈肌反應(yīng)性增高致痙攣從而引起呃逆，可給予哌甲酯粉針20 mg肌肉注射及足三里穴位注射等，可使癥狀緩解?；颊咚ㄈ委熀? h無嘔吐者，可進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化的流質(zhì)飲食，根據(jù)病情逐漸過渡到半流食或軟食，同時應(yīng)進(jìn)食含纖維素高的飲食，并指導(dǎo)多飲水，以保持大便通暢，有利于毒素排泄?；颊咧委熀髳盒?、嘔吐嚴(yán)重者，應(yīng)遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。

2.3.5 化療藥毒副作用的觀察與護(hù)理，密切觀察生命體征：肝動脈栓塞化療術(shù)后應(yīng)密切觀察患者生命體征的變化，定時測量血壓、脈搏，并注意觀察患者神志和尿液的量、性質(zhì)，備好急救物品，警惕造影劑遲發(fā)反應(yīng)的發(fā)生。同時給予保肝藥治療靜脈輸注，促進(jìn)患者肝功能恢復(fù)。鼓勵患者多飲水，促進(jìn)毒物排泄，同時觀察24 h尿量和尿色。

2.3.6 出院指導(dǎo)：患者出院后應(yīng)指導(dǎo)患者注意休息，保持心情愉快、情緒穩(wěn)定，同時指導(dǎo)家屬關(guān)心、體貼患者，囑患者避免勞累和較劇烈的體力活動。合理飲食，指導(dǎo)患者進(jìn)高蛋白、高維生素、易消化的食物，避免粗糙、干硬、過熱、辛辣食物，保持大便通暢，減輕腹壓，同時指導(dǎo)患者1、3、6、12個月回院定期復(fù)查。

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