卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射對逆行射精致男性不育癥的治療價值

季興哲, 張 洲, 周 梁, 王 輝, 薛 霞, 劉 項

(陜西省婦幼保健院 輔助生殖中心, 陜西 西安, 710003)

逆行射精是指陰莖能正常勃起，性交時有性高潮和射精的動作出現(xiàn)，但精液不從尿道外口射出，而是逆向流入膀胱內(nèi)的一種病癥，可導致男性不育。以往對該病癥主要是采用藥物或手術(shù)治療以恢復正常的射精功能近年來，隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，尤其是卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)技術(shù)在男性不育癥中的成功應用，使得該病癥患者的生育問題得到了有效解決。本中心采用ICSI技術(shù)治療了10例逆行射精患者，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年4月—2012年6月在本中心診治的10例逆行射精患者為研究對象，年齡27～35歲，平均(31.7±3.2)歲，不育時間為2～6年，平均(3.9±1.7)年?；颊呷恳虿挥Y就診，染色體核型均為46, XY, 無任何家族病史。10例患者中原發(fā)性逆行射精6例，其中3例為糖尿病患者；繼發(fā)性逆行射精4例，其中2例為糖尿病患者，1例為直腸癌術(shù)后患者。10例患者外生殖器官大小均在正常范圍，無勃起功能障礙現(xiàn)象，性生活時能達到性高潮，有射精感但無精液排出，取射精后尿液離心檢查，發(fā)現(xiàn)不運動精子，診斷為逆行射精。所有患者都曾針對其病因進行過藥物或手術(shù)治療，未獲理想療效。女方年齡23～32歲，平均(27.9±3.4)歲，其中原發(fā)性不孕癥7例，繼發(fā)性不孕癥3例；經(jīng)不孕癥系列檢查，均未見異常。

1.2 方法

男方禁欲5 d后，于留取精液前晚口服5%碳酸氫鈉液50 mL; 在ICSI治療當天，囑患者于回收精子前2 h再次口服5%碳酸氫鈉液50 mL, 2 h后手淫法致性興奮有射精感后立即排尿，收集尿液。將收集到的尿液立即加入培養(yǎng)液, 400 g離心10 min, 棄上清，再離心清洗2次后，直接制盤行ICSI治療。女方均采用常規(guī)促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)長方案超促排卵[1]。據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)卵泡刺激素(BFSH)水平、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)決定促性腺激素(Gn)起始劑量，當至少有3個主導卵泡直徑≥17 mm時，當晚注射絨毛膜促性腺激素(HCG)5 000～10 000 IU, 36 h后在B超引導下經(jīng)陰道穿刺取卵，所有第二次成熟分裂中期(MII期)卵母細胞均在注射人絨毛膜促性腺激素(HCG)后39～40 h內(nèi)采用ICSI方式授精。取卵24 h后觀察受精情況, 72 h后根據(jù)卵裂速度、卵裂球的形態(tài)、數(shù)量及碎片的多少對胚胎進行評分，并選擇2～3個胚胎進行移植，其余冷凍保存。受精后2～3 d行胚胎移植。于取卵日當天開始黃體酮60 mg/d肌注，移植后14 d測尿HCG及血清HCG水平，陽性為生化妊娠，并繼續(xù)黃體支持，至胚胎移植后5周，B超見到妊娠囊及胎心搏動為臨床妊娠。

2 結(jié) 果

10例逆行射精癥患者共完成19個治療周期，其中2例患者的4個治療周期因取精當日未發(fā)現(xiàn)運動精子改行睪丸穿刺取精加ICSI治療。其余8例患者所進行的15個治療周期中，包括10個新鮮周期，5個凍融胚胎移植(FET)周期，共取卵149枚，其中128個成熟卵，共獲得87個正常受精卵，總受精率67.97%, 卵裂總數(shù)82個，卵裂率94.25%。除1個治療周期因卵巢過度刺激綜合征取消移植外，其余14個治療周期中, 9個新鮮周期共移植胚胎數(shù)20個，其中6個周期臨床妊娠，臨床妊娠率為66.67%，已生育3個健康男孩，1例繼續(xù)妊娠中, 1例宮外孕，2例早期自然流產(chǎn), 5個FET周期共移植胚胎數(shù)12個，其中1個周期生化妊娠，3個周期臨床妊娠，臨床妊娠率為60%，已生育1個健康男孩和1個健康女孩，1例早期自然流產(chǎn)。

3 討 論

逆行射精是引起男性不育的原因之一，約占不育人群的0.3%～2.0%，但在無精子癥患者中高達18%[2]。大多數(shù)患者以不育原因就診，解決生育問題是其主要目的。逆行射精的傳統(tǒng)治療方法包括藥物、手術(shù)和姑息性療法。藥物治療適用于膀胱頸結(jié)構(gòu)較為完整且功能尚好者，常用藥物有苯丙醇胺、甲氧胺福林等。對于因腹膜后淋巴切除和交感神經(jīng)損傷所致的逆行射精者，麻黃堿類、α-腎上腺素能受體激活劑效果較好。膀胱頸矯正術(shù)可阻止精液逆流入膀胱，但痛苦大且效果不理想[3]。經(jīng)過上述方法治療后仍不能恢復正常射精功能的逆行射精患者，因懼怕手術(shù)，或藥物治療不良反應較重時，可直接回收射精后尿液中精子行輔助生殖治療。宮腔內(nèi)人工授精(IUI)是治療逆行射精常用的輔助生殖技術(shù)[4-5], 女方輸卵管通暢的情況下，在有正常排卵和適宜人工授精時，采用堿化膀胱尿液收集精子，體外處理后可行IUI, 該方法操作簡單、費用較低。如果女方雙側(cè)輸卵管阻塞可選擇常規(guī)體外受精(IVF), 國外有個別報道[6]應用IVF使這類患者成功妊娠的病例?？墒?，這兩種方法受精子參數(shù)影響較大，必須從尿液中獲得數(shù)量足夠且正常形態(tài)率較高的活精子。逆行射精患者的精子在尿液回收過程中，精子不可避免地與尿液接觸，雖經(jīng)過堿化、孵育等處理，但精子的活力和數(shù)量總會受到尿液滲透壓和pH值及尿液中氨的影響。精子與尿液接觸5 min, 活力降低50%左右，若時間延長，則造成不可逆的損害。pH值是影響精子活力及存活的重要因素之一，正常精液的pH值是7.2～8.0, 為弱堿性，正常尿液的pH值是5.4～8.4，平均為6.0, 為弱酸性，精子在尿液的弱酸性環(huán)境中極易受損而活力下降，如損傷過度則不可恢復[7]。另外，中和尿液pH值并不能保護尿?qū)踊盍Φ膿p害，除非同時調(diào)整尿的滲透壓。Kim等[8]指出，調(diào)整尿pH值為7.5和滲透壓為340 mosm/kg時，尿的濃度越高，精子活力越差，在各種含氮成分中，尿氨對精子活力有損害。另外，在進行輔助生殖治療前，離心后常采用某種培養(yǎng)液進行多次洗滌，然后配成精子懸液行輔助生殖治療，然而每次離心棄上清時均會損失一定數(shù)量的精子。所以大部分逆行射精患者從尿液中獲取的精子數(shù)量少，活力低下，IUI及IVF治療成功率低。

20世紀90年代開始以來，顯微授精，特別是ICSI的開展，使男性不育的治療有了突破性的進展。它使受精所需精子數(shù)在理論上減少到1個，而且受精率達到70%以上，卵裂率為80%以上[9-10], 使一部分無精癥患者及嚴重少、弱或畸精子癥患者得到了有效治療，臨床也有較多相關(guān)報道[11-13]。

本組10例患者均因不育癥就診，所有患者都曾針對其病因進行過藥物或手術(shù)治療，效果并不理想，作者從患者尿液中獲得足夠數(shù)量的運動精子行ICSI治療，受精率和妊娠率不受影響。由于ICSI既不受精子參數(shù)的影響，又不受女方輸卵管阻塞等因素的影響，且妊娠率較高，所以采用逆行射精患者尿液中精子行ICSI治療，是因藥物及手術(shù)治療無效的逆行射精不育癥患者解決生育問題的一種更為有效的治療方法，比IUI和IVF更適合。

[1] 于玲, 師娟子, 周寒鷹, 等. GnRH-a低劑量長周期對子宮內(nèi)膜異位癥患者體外受精-胚胎移植結(jié)局的影響[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2010, 14(5): 68.

[2] Nikolettos N, AL-Hasani S, Baukloh V, et a1. The outcome of intracytoplasmic sperm injection in patients with retrograde ejaculation[J]. Human Reproduction, 1999, 14(9): 2293.

[3] Behre H M, Yeung C H, Holstein A F, et al. Diagnosis of male infertility and hypogonadism[M]. Andrology. Springer Berlin Heidelberg, 2001: 89.

[4] 毛和平, 何全中, 王自然, 等. 逆行射精患者采用官腔內(nèi)人工授精5例報告[J]. 中華男科學, 2003, 9(6): 471.

[5] Jefferys A, Siassakos D, Wardle P. The management of retrograde ejaculation: a systematic review and update[J]. Fertility and sterility, 2012, 97(2): 306. e6.

[6] Bosman E, Fourie F L, Van Der Merwe J V. Successful pregnancy despite retrograde ejaculation. A case report[J]. South African medical journal, 1990, 77(7): 368.

[7] Huang L P, Lee C C, Fan J P, et al. Urinary metabolites of di (2-ethylhexyl) phthalate relation to sperm motility, reactive oxygen species generation, and apoptosis in polyvinyl chloride workers[J]. International archives of occupational and environmental health, 2013: 1.

[8] Kim S C, Kim H W. Effects of nitrogenous components of urine on Sperm motility：an in vitro study[J]. Int J Androl, 1998, 21(1): 29.

[9] Ebner T, Shebl O, Mayer R B, et al. Healthy live birth using theophylline in a case of retrograde ejaculation and absolute asthenozoospermia[J]. Fertility and sterility, 2014, 101(2): 340.

[10] Fleming S D, Varughese E, Hua V K, et al. Normal live births after intracytoplasmic sperm injection in a man with the rare condition of Eagle-Barrett syndrome (prune-belly syndrome)[J]. Fertility and sterility, 2013, 100(6): 1532.

[11] 郝大勇, 張展, 管一春, 等. 卵母細胞第一極體形態(tài)與卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射受精率和胚胎質(zhì)量的關(guān)系[J]. 鄭州大學學報: 醫(yī)學版, 2012, 47(2): 232.

[12] Palermo G D, Neri Q V, Monahan D, et al. Intracytoplasmic Sperm Injection[M]. Springer New York, 2012: 307.

[13] Gat I, Maman E, Yerushalmi G, et al. Electroejaculation combined with intracytoplasmic sperm injection in patients with psychogenic anejaculation yields comparable results to patients with spinal cord injuries[J]. Fertility and sterility, 2012, 97(5): 1056.