張錫純妙用白虎湯之小議

王子亮 梁保平 陳 超

（河北省磁縣中醫(yī)院，磁縣，056500）

張錫純妙用白虎湯之小議

王子亮 梁保平 陳 超

（河北省磁縣中醫(yī)院，磁縣，056500）

通過張錫純對(duì)白虎湯的變通應(yīng)用來認(rèn)識(shí)張錫純對(duì)病機(jī)復(fù)雜及疾病不同階段善于抓住主要病機(jī)，施以相應(yīng)的治法，以法統(tǒng)方，突出中醫(yī)的辨證論治特色，給后人臨床以啟發(fā)。

張錫純；＠白虎湯

近代杰出醫(yī)家張錫純先生（1860—1933），學(xué)驗(yàn)俱豐，頗有建樹，為中醫(yī)學(xué)一代大家[1]。其著作《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，遵循古訓(xùn)，敢于創(chuàng)新。受現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影響，張錫純對(duì)疾病和方藥的認(rèn)識(shí)每有新意。白虎湯源于東漢·張仲景所著《傷寒論》，本方在《傷寒論》是用以治陽明熱證的主方，在溫病學(xué)范圍是用治氣分熱證的代表方，兩類疾病均屬里熱證。本方由石膏、知母、炙甘草、粳米4味藥物所組成，其功效主要是清熱瀉火、除煩生津。后世以本方為主，在“同病異治”“異病同治”的原則下，不斷擴(kuò)大白虎湯證適用范圍[2]。茲擷取張錫純對(duì)白虎湯在臨床上的變通運(yùn)用闡述如下。

1 因脈象而變通

白虎湯方散見于《傷寒論》。一在太陽篇，治脈浮滑；一在陽明篇，治三陽合病自汗出者；一在厥陰篇，治脈滑而厥。太陽、厥陰篇皆言其脈，而陽明篇未嘗言其脈象如何，然以太陽篇治脈滑，厥陰篇之滑而厥比例以適其脈當(dāng)洪滑無疑。凡里有燥熱，大傷津液，診其脈洪或滑數(shù)，人汗出、煩渴、口舌干燥或舌有芒刺，無表癥者，為本方適應(yīng)癥。許多熱性病，常見此脈癥。辨證確實(shí)，用無不效[3]。夏怡等[4]通過大鼠發(fā)熱模型對(duì)白虎湯的退熱作用進(jìn)行藥效學(xué)觀察證實(shí)白虎湯有顯著退熱作用。白虎湯證之脈象既不同，至用白虎湯時(shí)則不妨因脈象之各異而稍為變通。是以其脈果為洪滑也，知系陽明腑實(shí)。投以大劑白虎湯原方，其病必立愈。臨床上常用其治療惡性疾病發(fā)熱、急性感染性疾病（如流行性乙型腦炎、流行性出血熱、肺炎）以及糖尿病等癥[5]。其脈為浮滑也，知其病猶連表，于方中加薄荷一錢或加連翹、蟬蛻各一錢。服后須臾即可由汗解而愈。其脈為滑而厥也，可用白茅根煮湯以之煎藥，服后須臾厥回，其病亦遂愈。至白虎加人參湯兩見于《傷寒論》。一在太陽上篇，當(dāng)發(fā)汗之后。一在太陽下篇，當(dāng)吐下之后。論其脈，但言洪大，而未言滑。洪大而不滑，其傷陰分可知也。至太陽下篇，未嘗言脈，其脈與上篇同又可知也。于斯加人參于大隊(duì)寒潤之中，能濟(jì)腎中真陰上升，協(xié)同白虎湯以化燥熱，即以生津止渴，渴解熱消，其病自愈矣。

2 因個(gè)體而變通

傷寒法，白虎湯用于汗吐下后，當(dāng)加人參。張錫純推廣變通用之。自謂臨證以來，遇陽明熱熾，而其人素有內(nèi)傷，或元?dú)馑厝?，其脈或虛數(shù)，或細(xì)數(shù)者，皆投以白虎加人參湯。實(shí)驗(yàn)既久，知以生山藥代粳米，則其方愈穩(wěn)妥，見效亦愈速。又論其人或年過五旬，或氣血素虧，或勞心勞力過度，或陽明腑熱雖實(shí)而脈象無力，或脈搏過數(shù)，或脈雖有力而不數(shù)，仍無滑象，又其脈或結(jié)代者，用白虎湯時(shí)皆宜加人參。至于婦人產(chǎn)后患寒溫者，果系陽明胃腑熱實(shí)，亦可治以白虎湯，無論其脈象何如，用時(shí)皆宜加人參。張氏認(rèn)為白虎湯證在體質(zhì)虛弱、身體勞損、年老體衰、婦人產(chǎn)后等有虛損狀態(tài)時(shí)均宜加入人參。其臨床應(yīng)用與現(xiàn)代研究非常吻合。對(duì)個(gè)體機(jī)能衰退、免疫力低下出現(xiàn)多重耐藥菌感染發(fā)熱，于國東等運(yùn)用白虎加人參湯加味治療下呼吸道多重耐藥菌感染患者能有效控制發(fā)熱癥狀，能減輕感染引起的炎癥反應(yīng)[6]。研究表明白虎加人參湯具有解熱、降低血糖、增強(qiáng)免疫、保護(hù)心肌、抗炎抑敏作用。該方在內(nèi)科、腫瘤科、婦科、皮膚科等疾病的治療方面取得了較好療效。特別對(duì)腫瘤和不同病因所致的發(fā)熱、糖尿病及其糖尿病并發(fā)癥、多種皮膚炎性疾病等具有顯著的作用[7]。

3 因主病而變通

產(chǎn)后溫病乃產(chǎn)后陰虛生內(nèi)熱，略為外感拘束而即成溫病也。宜治以白虎加人參湯，更少為變通之，既玄參代知母、生山藥代粳米也。以玄參代知母者，因玄參《本經(jīng)》原謂其治產(chǎn)乳余疾也。以生山藥代粳米者，因山藥之甘溫既能代粳米和胃而其所含多量之蛋白質(zhì)更能補(bǔ)益產(chǎn)后之腎虛也。如此變通其方雖在產(chǎn)后用之可毫無妨礙。又論在女子有因外感之熱內(nèi)迫，致下血不止者，亦可重用白虎加人參湯治之。治下痢，或赤、或白、或赤白參半、下重腹痛，周身發(fā)熱，服涼藥而熱不休，脈象確有實(shí)熱者，用通變白虎加人參湯以芍藥代知母、山藥代粳米也。張氏變通運(yùn)用白虎湯方拓展到女子崩漏、下痢等病。李登嶺等通過對(duì)文獻(xiàn)、驗(yàn)案整理歸納認(rèn)為白虎湯、白虎加人參湯的臨床運(yùn)用，不必拘泥為必見四大癥，而是只要見到主要癥狀，且有“熱結(jié)于里而里實(shí)未成”的病機(jī)，便可使用。其主治范圍也不要受陽明病的局限，應(yīng)摒棄白虎湯、白虎加人參湯證和陽明病的對(duì)等關(guān)系，這樣就能夠拓展白虎湯、白虎加人參湯的主治范圍[8]。

4 因傳變而變通

傷寒溫病，邪傳胃腑，燥渴身熱，白虎證俱。其人胃氣上逆，心下滿悶者，治用鎮(zhèn)逆白虎湯。因其人胃氣上逆，心下脹滿，粳米、甘草不可復(fù)用而以半夏、竹茹代之。取二藥之降逆以參贊石膏知母成也?！秱摗钒谆珵殛柮鞲≈帲嬷侮柮鹘?jīng)病。張錫純據(jù)此變方仙露湯為陽明經(jīng)病兼陽明腑病之藥。于白虎湯方中以玄參之甘寒易知母之苦寒，又去甘草少加連翹，欲其輕清之性，善走經(jīng)絡(luò)，以解陽明在經(jīng)之熱也。張氏對(duì)白虎湯證傳變他癥及內(nèi)傷雜病均變通運(yùn)用白虎湯方，取得了良好的臨床效果。張學(xué)林等在總結(jié)白虎湯運(yùn)用時(shí)指出其用于治療陽明表里俱熱、熱邪郁遏于里或三陽合病、邪熱偏重于陽明的證治，經(jīng)后世逐漸發(fā)展和完善，廣泛應(yīng)用于外感溫病及內(nèi)傷雜病的治療[9]。

5 驗(yàn)案2則

某婦，產(chǎn)后數(shù)日，惡露已盡，至七八日，忽又下血。延醫(yī)服藥，二十余日不止，其脈洪滑有力，心中熱而且渴。疑其夾雜外感，詢之身不覺熱，舌上無苔，色似微白，又疑其血熱妄行，投以涼血止血之藥，血不止而熱渴亦如故。因思此證實(shí)夾雜外感無疑，遂改用白虎加人參湯，方中生石膏重用3兩，更以生山藥代粳米，煎湯3盅，分3次溫飲下，熱渴遂愈，血亦見止，又改用涼血兼止血之藥而愈。

奉天小南關(guān)某患者年四十許。始則發(fā)熱懶食，繼則咳嗽吐痰腥臭，醫(yī)治3個(gè)月，寢至不能起床。脈象滑實(shí)，右脈尤甚（伏邪之熱，亦如寒溫之脈，多右盛于左），舌有黃苔，大便數(shù)日一行。知系伏氣為病，投以大劑白虎湯，以生山藥代粳米，又加利痰解毒之品，3劑后病愈強(qiáng)半。又即其方加減，服至十余劑全愈。

6 現(xiàn)代臨床應(yīng)用

某女，患化膿性乳腺炎3天，局部切開引流術(shù)后，高熱不退，使用抗生素、激素等藥物后，仍高熱，口渴，汗出，舌紅苔黃，脈數(shù)而無力，符合張錫純先生通變白虎加人參湯證治。石膏60 g，白芍18 g，山藥12 g，黨參10 g，炙甘草6 g。用藥1劑后熱減，再投3劑后熱消，諸癥即退后出院。

張錫純先生對(duì)病機(jī)復(fù)雜，不同階段，臨床表現(xiàn)各異的疾病，抓住其主要病機(jī)，使以相應(yīng)的治法，張錫純指出：“嘗細(xì)驗(yàn)天地之變化，恒數(shù)十年而一變……為醫(yī)者當(dāng)隨變化之轉(zhuǎn)移而時(shí)時(shí)與之消息，不可拘泥成方不知變通也?！睆埵现品?，本于經(jīng)典，源于實(shí)踐，方求精簡，量大效宏；而于藥性、藥效的研究，躬身實(shí)踐，親嘗屢試，多有發(fā)揮[10]?！巴ㄗ儭苯?jīng)方，以法統(tǒng)方，突出中醫(yī)的辨證論治特色，其效若桴鼓，給后人臨床極大的啟發(fā)。

[1]趙文明，黃珂.張錫純大氣下陷證學(xué)術(shù)思想探討[J].中醫(yī)研究，2008，21（6）：4-5.

[2]潘圣融.白虎湯現(xiàn)代臨床應(yīng)用文獻(xiàn)研究[D].北京中醫(yī)藥大學(xué)，2010：5-6.

[3]謝詠梅.對(duì)白虎湯臨床應(yīng)用的認(rèn)識(shí)[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2010，29（19）：55.

[4]夏怡，李祥，陳建偉，等.石膏及白虎湯清熱瀉火功效的實(shí)驗(yàn)研究[J].現(xiàn)代中藥研究與實(shí)踐，2009，23（2）：48-51.

[5]王婭，馮芳，孫麗麗，等.白虎湯配伍譜效關(guān)系研究[J].藥學(xué)與臨床研究，2010，18（3）：226-231.

[6]于國東，彭志允.白虎加人參湯治療下呼吸道多重耐藥菌感染臨床觀察[J].新中醫(yī)，2012，44（5）：31-32.

[7]張保國，劉慶芳.白虎加人參湯藥理研究及其臨床應(yīng)用[J].中成藥，2012，34（5）：918-920.

[8]李登嶺，趙紅霞.也說陽明病白虎湯、白虎加人參湯證[J].國醫(yī)論壇，2012，27（3）：5-6.

[9]張學(xué)林，王素平.白虎湯臨證應(yīng)用綜述[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2012，10（11）：57-58.

[10]劉建.張錫純用藥新解[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：3-4.

（2011-12-19收稿 責(zé)任編輯：徐暉）

Experience of Zhang Xichun in Applying Baihu Decoction

Wang Ziliang，Liang Baoping，Chen Chao
（Cixian Hospital of Traditional Chinese Medicine of Hebei prouince，Cixian 056500，China）

To investigate the experience of Zhang Xichun through his flexibly application of Baihu decoction.He always grasped the main pathogenesis at different stages according to complex pathogenesis of disease，and applied corresponding treatments，so as to choose appropriate prescriptions.He focused on the characteristics of TCM syndrome differentiation，which gave us great inspiration in clinic.

Zhang Xichun；＠Baihu decoction

R249.2；R289.5

B

10.3969／j.issn.1673-7202.2014.02.023