地龍?zhí)崛∫褐委熖悄虿∽愕寞熜в^察

于興兵 張賢春 謝振年

(1河北省清河縣人民醫(yī)院普外科，清河，054800;2中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京，100091)

血管病變是導(dǎo)致糖尿病患者殘疾和死亡的重要原因，如果引起下肢感染，形成潰瘍，深部組織遭到破壞，則稱為糖尿病足(Diabetic Foot，DF)，其發(fā)生概率約為15%[1－2]。中醫(yī)對 DF 的治療具有很大的優(yōu)勢[3]，中藥制劑可改善動脈硬化和微血管病變，使血液流變學(xué)恢復(fù)正常，從而促進(jìn)糖尿病足的康復(fù)。為探討地龍?zhí)崛∫簩F的臨床療效，筆者近年來以之治療本病，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)年齡45～75歲;2)符合2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]:糖尿病癥狀加任意時間血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖≥7.0 mmol/L，或 OGTT餐后兩小時血糖≥11.1 mmol/L;3)肢端皮膚潰瘍，或較深的穿透性潰瘍合并軟組織感染，符合Wagner 1～2級壞疽標(biāo)準(zhǔn)[5]:1級表現(xiàn)為足部皮膚表面潰瘍，但無感染表現(xiàn)，2級表現(xiàn)為較深的穿透性潰瘍，常合并有軟組織感染，但無骨髓炎或深部膿腫;4)簽署知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)癌性、結(jié)核性及其他特異性的潰瘍;2)足部伴有其他嚴(yán)重血管性病變或合并外傷者;3)其他器官或系統(tǒng)嚴(yán)重感染者;4)嚴(yán)重心肝肺功能不全和造血系統(tǒng)疾病者;5)對本類藥物成分過敏者;6)妊娠和哺乳期婦女，或有生育計(jì)劃者;7)精神疾病患者和生活不能自理者;8)不配合治療及治療結(jié)束前失訪者。

1.3 一般資料 92例病例均為2010年1月至2013年1月我院收治的患者，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組(40例)和對照組(52例)。治療組中男性18例，女性22例;年齡51～69歲，平均(52.38±14.39)歲;糖尿病病史4～18年，平均(9.34±2.08)年;DF病史4個月至2年;空腹血糖(13.19±5.76)mmol/L;Wagner分級:1級26例，2級14例。對照組中男性25例，女性27例;年齡45～69歲，平均(51.26±15.37)歲;糖尿病病史3～21年，平均(10.63±2.75)年;DF病史5個月至2年;空腹血糖(13.25±5.68)mmol/L;Wagner分級:1級30例，2級22例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 對照組 對患者進(jìn)行糖尿病知識教育，以調(diào)理飲食、戒煙禁酒、控制體重、抬高患肢、限制活動為基礎(chǔ)，采取西醫(yī)常規(guī)治療措施，包括:1)使用適宜的藥物或胰島素以嚴(yán)格控制血糖;2)減輕對足部的壓力負(fù)荷，避免附加于患肢的所有機(jī)械壓力;3)積極處理高血壓、高脂血癥、低蛋白血癥、周圍神經(jīng)病變、肢體缺血性病變等影響壞疽愈合的不良因素;4)對局部皮損進(jìn)行清創(chuàng)引流，使用碘伏換藥治療，2級患者根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用適當(dāng)抗生素抗感染治療;5)其他對癥支持治療，如水腫明顯者適當(dāng)使用利尿劑等。治療4周后評定療效。

2.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上加用地龍?zhí)崛∫褐委?。地龍?zhí)崛∫旱闹苽浞椒╗6]:將活體地龍斷體后于自然環(huán)境下養(yǎng)殖3 d后進(jìn)行低溫勻漿，4℃抽提24 h，然后于4℃、10 000 r/min離心30 min，所得上清液即為斷體地龍粗取液，分裝后于冰箱－20℃保存，使用時取適量涂抹于創(chuàng)面處，2次/d。治療4周后評定療效。

3 觀察項(xiàng)目與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察項(xiàng)目 觀察患者創(chuàng)面愈合情況、臨床癥狀變化情況和不良反應(yīng)發(fā)生情況。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括C反應(yīng)蛋白(CRP)、胰島素樣生長因子－1(IGF－1)和血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子(VEGF)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 試驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn);等級資料采用秩和檢驗(yàn)。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)[7]顯效:創(chuàng)面愈合80%以上，自覺癥狀消失或明顯減輕;有效:創(chuàng)面愈合40%以上，自覺癥狀明顯減輕;無效:未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)甚至加重者。

4.2 臨床療效比較 治療組和對照組總有效率分別為90.00%、82.69%，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)果如表1所示。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

4.3 創(chuàng)面情況比較 兩組患者治療后組間比較，潰瘍面積、膿性分泌物和創(chuàng)面肉芽組織的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)果如表2所示。

表2 創(chuàng)面情況比較

表3 創(chuàng)面愈合時間、CRP和IGF－1比較

4.4 創(chuàng)面愈合時間、CRP和IGF－1比較 結(jié)果如表3所示。治療組創(chuàng)面愈合時間快于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后治療組CRP低于對照組，IGF－1高于對照組，組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

4.5 VEGF比較 治療第7 d起，治療組患者血清VEGF高于對照組，各時間點(diǎn)組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)果如表4所示。

表4 兩組VEGF比較(ng/L)

4.6 不良反應(yīng) 兩組患者治療過程中均未見創(chuàng)面感染及肉芽過度增生等明顯不良反應(yīng)。

5 討論

2型糖尿病是臨床常見病和多發(fā)病之一，我國的發(fā)病率高達(dá)9.7%，其截肢率是非糖尿病病人的40倍[8]，多因DF所致。目前對于DF的治療傾向于保守治療為主，西醫(yī)主要使用降糖、控制感染和改善血液循環(huán)藥物進(jìn)行治療，雖有一定療效，但仍有22%的患者需要進(jìn)行手術(shù)治療[9]。本病屬中醫(yī)學(xué)“脫疽”范疇，絡(luò)病是糖尿病慢性并發(fā)癥共同的病理基礎(chǔ)，絡(luò)脈瘀阻是其病機(jī)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，當(dāng)以化瘀通絡(luò)為主要治則[10]。地龍具有清熱、平肝、通絡(luò)之功，《會約醫(yī)鏡》謂其“治跌打損傷，痘瘡紫黑”?，F(xiàn)代研究表明[11－13]，地龍?zhí)崛∥锞哂欣w溶和抗凝血作用，能增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的免疫活性，縮短炎癥周期，促進(jìn)肉芽組織中肌纖維母細(xì)胞增生，促進(jìn)表皮生長，進(jìn)而有利于傷口收縮愈合。李東冰[14]等報(bào)道地龍通過抗炎、促毛細(xì)血管、成纖維細(xì)胞增生等作用加速肉芽填充速度，縮短傷口愈合的時間。此外，地龍還可鎮(zhèn)痛、利尿消腫，有降壓、降脂、降糖和改善胰島素抵抗的藥理活性?！动兛凭V要》曰:“瘡瘍?yōu)椴。l(fā)見于外，外治藥尤為重要。”有鑒于此，筆者使用地龍?zhí)崛∫褐委煴静?，即取其活血通絡(luò)之功。本研究結(jié)果表明，地龍?zhí)崛∫嚎山档突颊逤RP水平，說明其有抗炎作用;可升高患者IGF－1水平，而IGF能誘導(dǎo)堿性成纖維細(xì)胞生長因子等的表達(dá)，促進(jìn)聚葡萄糖胺等細(xì)胞外基質(zhì)的合成和分泌，對創(chuàng)面損傷修復(fù)有重要的促進(jìn)作用[15];并可升高患者血清VEGF水平，而VEGF可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增生和新生毛細(xì)血管形成，為成纖維細(xì)胞的增殖及膠原的合成提供足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)肉芽組織的生長，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合[6]。

本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率為90.00%，在改善潰瘍面積、膿性分泌物和創(chuàng)面肉芽組織、加速創(chuàng)面愈合等方面均優(yōu)于對照組(P＜0.05)，且地龍?zhí)崛∫褐苽浞椒ê啽?，價(jià)格較為低廉，易于儲存，治療過程中無創(chuàng)面感染及肉芽過度增生，未見明顯不良反應(yīng)，提示地龍?zhí)崛∫郝?lián)合常規(guī)西醫(yī)治療對糖尿病足的臨床療效安全可靠，其機(jī)制可能與降低CRP、提升IGF－1和VEGF水平有關(guān)，但仍需多中心大樣本的隨機(jī)雙盲對照臨床研究和藥學(xué)試驗(yàn)予以驗(yàn)證。

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