吉西他濱聯(lián)合卡鉑新輔助化療在浸潤(rùn)性膀胱癌手術(shù)患者治療中的應(yīng)用

牛文杰，李 潔

(1天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津300070;2吉化集團(tuán)公司總醫(yī)院)

浸潤(rùn)性膀胱癌占膀胱癌的20%左右，患者多死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。根治性膀胱切除術(shù)合并盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療，但手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后需行尿流改道并影響性功能等，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。新輔助化療是指在惡性腫瘤局部治療(手術(shù)或放療)前給予全身化療，旨在通過(guò)術(shù)前化療降低腫瘤分期，降低手術(shù)難度，消除微轉(zhuǎn)移灶，有利于保留膀胱手術(shù)的進(jìn)行。2011年12月～2012年9月，我院5例浸潤(rùn)性膀胱癌患者進(jìn)行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)前采用吉西他濱聯(lián)合卡鉑新輔助化療，取得較好療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇浸潤(rùn)性膀胱癌患者5例，均為男性，年齡49～78歲。術(shù)前行膀胱鏡檢及病理活檢均確診為浸潤(rùn)性尿路上皮癌，血常規(guī)及生化檢查均無(wú)明顯異常，既往均無(wú)化療或放療史，均有膀胱全切指征而患者無(wú)法耐受或不愿接受膀胱全切手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 新輔助化療方法 選擇GC化療方案。第1、8天靜滴吉西他濱1 000 mg/m2，第2、3天靜滴卡鉑400 mg/m2，21 d為1個(gè)療程。新輔助化療前和第2次化療后2周行B超、盆腔CT及膀胱鏡檢查。

1.2.2 手術(shù)方法 腰麻下行 TURBT，對(duì)殘留膀胱腫瘤病灶采用經(jīng)尿道電切，切除范圍至腫瘤基部周圍2cm，切除深度以完全切除腫瘤基底為標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)需要切至肌層甚至膀胱壁全層。

1.2.3 術(shù)后化療方法 術(shù)后1個(gè)月再次行GC輔助化療2～6次，方法參照1.2.1。同時(shí)給予羥喜樹(shù)堿20 mg或表柔比星50 mg膀胱灌注，1次/周×8周，隨后1次/月×10月，密切隨訪。

1.2.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用RECIST實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。完全緩解(CR)指所有靶病灶全部消失;部分緩解(PR)是所有靶病灶的最大長(zhǎng)徑總和減少30%以上;疾病惡化(PD)是觀察期間與最小值相比，最大長(zhǎng)徑的總和增加20%;無(wú)變化(SD)是指治療后既不能滿足PR又不能滿足PD。

2 結(jié)果

化療過(guò)程中，1例因白細(xì)胞降至2.7×109/L，中性粒細(xì)胞降至1.0×109/L，采用粒細(xì)胞集落刺激因子對(duì)癥治療后繼續(xù)行化療。5例新輔助化療前腫瘤直徑分別為 3.9、2.9、2.4、2.7、3.2cm，新輔助化療后分別為 2.3、2.0、1.6、1.8、2.1cm。新輔助化療前分期分別為 T3bN0M0、T2bN0M0、T2bN0M0、T2bN0M0、T3aN0M0，新輔助化療后分期分別為T2aN0M0、T2aN0M0、T1N0M0、T2aN0M0、T2aN0M0，均達(dá)到 PR?？s小的腫瘤病灶，經(jīng)尿道電切得以順利切除。所有病例定期隨訪，隨訪時(shí)間為9～16個(gè)月，隨訪期間均未見(jiàn)腫物復(fù)發(fā)，均無(wú)轉(zhuǎn)移病灶。

3 討論

膀胱癌患者單純行根治性手術(shù)后5年總生存率為55% ～68%，原因多為初診時(shí)已存在微轉(zhuǎn)移灶［1］。對(duì)局部浸潤(rùn)性膀胱癌采用保留膀胱的治療措施，同時(shí)降低復(fù)發(fā)率、提高生存率是近年來(lái)的研究熱點(diǎn)。有文獻(xiàn)報(bào)道，選擇恰當(dāng)?shù)募咏?rùn)性膀胱癌患者接受保留膀胱的治療，其療效與根治性膀胱切除術(shù)相近，5年生存率為46%，為浸潤(rùn)性膀胱癌提供了一種新的治療選擇［2］。新輔助化療是指在惡性腫瘤局部治療(手術(shù)或放療)前給予全身化療，旨在通過(guò)術(shù)前化療降低腫瘤分期，降低手術(shù)難度，消除微轉(zhuǎn)移灶，并可以評(píng)估腫瘤對(duì)化療的反應(yīng)，為以后的治療提供信息，部分患者可能保存臟器功能免于膀胱全切手術(shù)，具有預(yù)后判斷價(jià)值。已有研究表明，術(shù)前接受新輔助化療可提高生存率，并降低死亡風(fēng)險(xiǎn)［3～6］。

MVAC是轉(zhuǎn)移性移行細(xì)胞癌的標(biāo)準(zhǔn)化療方案，但因?yàn)椴涣挤磻?yīng)多、死亡率高而受到限制［7］。Kilani等［8］研究發(fā)現(xiàn)，吉西他濱選擇性對(duì)人和鼠的膀胱移行細(xì)胞癌細(xì)胞株產(chǎn)生細(xì)胞毒作用，提示是治療尿路移行細(xì)胞癌的有效藥物。吉西他濱聯(lián)合其他化療藥物也已廣泛用于治療泌尿系腫瘤疾?。?］。研究表明，浸潤(rùn)性膀胱癌患者對(duì)GC方案的耐受性及安全性明顯高于 MVAC 方案［10，11］。因此，本研究新輔助化療采用GC方案，并將卡鉑代替順鉑。本組研究顯示，患者經(jīng)新輔助化療后膀胱癌瘤體均縮小，均達(dá)到PR，術(shù)后病理分期均降期。Grossman等［6］報(bào)道，膀胱全切術(shù)前接受新輔助化療的患者，術(shù)后病理提示無(wú)殘留病灶者，預(yù)后將大大改善。本組均獲得經(jīng)尿道切除膀胱癌、保留膀胱功能的機(jī)會(huì)，隨訪結(jié)果良好，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

綜上所述，對(duì)浸潤(rùn)性膀胱癌患者術(shù)前行新輔助化療，可減小瘤體直徑并使浸潤(rùn)性膀胱癌降期，繼而行保留膀胱手術(shù);術(shù)后療效良好，使患者獲得了較好的生活質(zhì)量。但如何選擇適合新輔助化療的患者，以及如何確定新輔助化療后行保留膀胱手術(shù)的指征，還需要大樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)證實(shí)。

［1］那彥群，葉章群，孫光.中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:54.

［2］Shipley WU，Kaufman DS，Zehr E，et al.Selective bladder preservation by combined modality protocol treatment:long-term outcomes of 190 patients with invasive bladder cancer［J］.Urology，2002，60(1):62-68.

［3］Winquist E，Kirchner TS，Segal R，et al.Neoadjuvant chemotherapy for transitional cell carcinoma of the bladder:a systematic review and meta-analysis［J］.J Urol，2004，171(2 Pt 1):561-569.

［4］Advanced Bladder Cancer(ABC)Meta-analysis Collaboration.Neoadjuvant chemotherapy in invasive bladder cancer:update of a systematic review and meta-analysis of individual patient data advanced bladder cancer(ABC)meta-analysis collaboration［J］.Eur Urol，2005，48(2):202-206.

［5］Malmstrom PU，Rintala E，Wahlqvist R，et al.Five-year followup of a prospective trial of radical cystectomy and neoadjuvant chemotherapy:Nordic Cystectomy Trial I.The Nordic Cooperative Bladder Cancer Study Group［J］.J Urol，1996，155(6):1903-1906.

［6］Grossman HB，Natale RB，Tangen CM，et al.Neoadjuvant chemotherapy plus cystectomy compared with cystectomy alone for locally advanced bladder cancer［J］.N Engl J Med，2003，349(9):859-866.

［7］Juffs HG，Moore MJ，Tannock IF.The role of systemic chemotherapy in the management of muscle-invasive bladder cancer［J］.Lancet Oncol，2002，3(12):738-747.

［8］Kilani RT，Tamimi Y，Karmali S，et al.Selective cytotoxicity of gemcitabine in bladder cancer cell lines［J］.Anticancer Drugs，2002，13(6):557-566.

［9］Roberts JT，von der Maase H，Sengelov L，et al.Long-term survival results of a randomized trial comparing gemcitabine/cisplatin and methotrexate/vinblastine/doxorubicin/cisplatin in patients with locally advanced and metastatic bladder cancer［J］.Ann Oncol，2006，17(Suppl 5):118-122.

［10］von der Maase H，Hansen SW，Roberts JT，et al.Gemcitabine and cisplatin versus methotrexate，vinblastine，doxorubicin，and cisplatin in advanced or metastatic bladder cancer:results of a large，randomized，multinational，multicenter，phase Ⅲ study［J］.J Clin Oncol，2000，18(17):3068-3077.

［11］Hudson E，Lester JF.Gemcitabine and carboplatin in the treatment of transitional cell carcinoma of the urothelium:a single centre experience and review of the literature［J］.Eur J Cancer Care(Engl)，2010，19(3):324-328.