老年合并糖尿病的骨科患者圍手術(shù)期處理*

陳小山

(樂昌市人民醫(yī)院，廣東 樂昌 512200)

隨著社會(huì)老齡化的發(fā)展及飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣的改變,國(guó)內(nèi)糖尿病的發(fā)生率逐年上升[1]，老年人骨折也逐年增多，且部分患者常合并糖尿病，這使得骨折的治療更加復(fù)雜，圍手術(shù)期處理直接影響手術(shù)的成敗，但術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)中、術(shù)后處理妥當(dāng)，糖尿病患者可安全渡過圍手術(shù)期。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組患者36例，男19例，女17例，年齡54～72歲，平均63.5歲。既往有糖尿病病史31例，入院后確診5例，入院時(shí)空腹血糖在9.6～22.5 mmol/L，I型糖尿病7例，II型糖尿病29例，其中股骨頸骨折行人工股骨頭置換術(shù)13例、股骨粗隆間骨折行動(dòng)力髖內(nèi)固定術(shù)11例、股骨中段、股骨髁上骨折行解剖鋼板內(nèi)固定6例，脛腓骨骨折行LCP內(nèi)固定術(shù)4例，糖尿病足行患足清創(chuàng)、截肢2例。

1.2圍手術(shù)期處理

1.2.1術(shù)前處理 入院后積極完善輔助檢查，經(jīng)生化空腹血糖、糖化血紅蛋白、餐后血糖等指標(biāo)，根據(jù)2010年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)認(rèn)為當(dāng)空腹血糖>7.0 mmol/L、糖化血紅蛋白HbA1c≥6.5%、隨機(jī)血糖>11.1 mmol/L，即可確診，并確定降糖方案；檢查三餐前、后的血糖水平，在飲食控制基礎(chǔ)上，根據(jù)血糖水平調(diào)整二甲雙胍或胰島素的用量，同時(shí)對(duì)糖尿病患者進(jìn)行糖尿病知識(shí)和合理糖尿病飲食知識(shí)進(jìn)行教育，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，使患者各項(xiàng)生理功能盡量接近正常狀態(tài)，術(shù)前空腹血糖控制在6.1～11.1 mmol、無酮癥及電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥即可進(jìn)行骨科手術(shù)，術(shù)前1 h常規(guī)使用抗生素；對(duì)于急診手術(shù)病人，術(shù)前盡量爭(zhēng)取時(shí)間糾正病人水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，將血糖控制在手術(shù)允許的范圍內(nèi)，手術(shù)力求從簡(jiǎn)。

1.2.2術(shù)中處理 麻醉方式選擇對(duì)患者血糖波動(dòng)影響較小的腰麻、硬膜外麻醉；嚴(yán)格無菌手術(shù)操作技術(shù)，手術(shù)盡量選擇簡(jiǎn)單、有效的手術(shù)方式；術(shù)中常規(guī)建立兩條靜脈通道，一條根據(jù)術(shù)中情況滴注胰島素，一條輸入麻醉、手術(shù)所需液體，盡量不用含糖液體，術(shù)中定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖水平，避免發(fā)生并發(fā)癥。

1.2.3術(shù)后處理 術(shù)后24 h內(nèi)進(jìn)入ICU實(shí)施監(jiān)護(hù)，繼續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖、血壓、心率和電解質(zhì)平衡，常規(guī)給予足量、有效的抗生素預(yù)防感染，注意保護(hù)心、腎功能，并給予預(yù)防肺內(nèi)感染等綜合措施。在禁食期間，完全靜脈營(yíng)養(yǎng)，調(diào)整輸液中胰島素用量，使血糖控制在6.1～11.1 mmol/L，可以進(jìn)食后靜脈應(yīng)用胰島素改為每餐前皮下注射胰島素。在恢復(fù)正常飲食之前，給予必要的營(yíng)養(yǎng)支持，并出院后門診繼續(xù)治療糖尿病。

2 結(jié) 果

本組36例患者圍手術(shù)期血糖控制在6.1～11.1 mmol/L，尿糖(-)～(+)，均順利渡過圍手術(shù)期。術(shù)后切口感染1例，經(jīng)過治療均痊愈出院，無術(shù)中死亡、無血栓形成、無低血糖昏迷、心腦血管意外、肺部感染、尿路感染或酮癥酸中毒等手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后患者肢體功能恢復(fù)良好，血糖控制理想。

3 討 論

糖尿病是全身代謝性疾病，它并非是手術(shù)禁忌證，但由于患者存在代謝紊亂，尤其是老年糖尿病不僅患病率高，而且常合并心、腦血管等疾病，這些并發(fā)癥控制不好，常常成為手術(shù)禁忌證或?qū)е率中g(shù)惡化，甚至危及生命[2]，且糖尿病患者抵抗力下降，對(duì)手術(shù)的耐受性差，骨科手術(shù)也導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)，使糖尿病的代謝紊亂加重。夏衛(wèi)國(guó)等[3]認(rèn)為術(shù)前認(rèn)真詳細(xì)準(zhǔn)備，評(píng)估患者對(duì)手術(shù)的耐受力及判斷預(yù)后至關(guān)重要；老年人內(nèi)臟器官生理功能老化導(dǎo)致儲(chǔ)備能力低下，合理選擇手術(shù)及方式，及時(shí)處理和有效預(yù)防早期并發(fā)癥是手術(shù)成功的關(guān)鍵[4]。

術(shù)前血糖控制程度目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前血糖宜控制在6.1～11.1 mmol/L，宋加平等[5]認(rèn)為空腹血糖控制在6.5～8.0 mmol/L是相對(duì)安全的，梁浩等[6]認(rèn)為血糖控制在8.0～10.0 mmol/L,尿糖(±～+)，血酮體陰性，無代謝性酸中毒表現(xiàn)即可手術(shù)。本資料中患者術(shù)前空腹血糖控制在6.1～9.0 mmol/L，36例骨科患者均順利度過圍手術(shù)期。對(duì)于急診手術(shù)病人，應(yīng)權(quán)衡糖尿病的程度及有無糖尿病急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒等，盡量爭(zhēng)取時(shí)間做必要的準(zhǔn)備，如術(shù)前血糖較高應(yīng)根據(jù)血糖結(jié)果給予適量的短效胰島素靜脈滴注，使血糖控制在11.1 mmol/L以下方可手術(shù)。術(shù)中仍需注意血糖監(jiān)測(cè)，使患者的血糖保持在稍高于正常的水平，注意預(yù)防術(shù)中低血糖的發(fā)生，根據(jù)血糖濃度決定靜脈輸液中是否應(yīng)用胰島素以及胰島素用量。糖尿病患者全身應(yīng)激能力差,血管壁彈性差，容易撕裂、滲血和局部積液，故在保證骨科手術(shù)原則和合理術(shù)式的前提下手術(shù)力求從簡(jiǎn)，避免組織嚴(yán)重?fù)p傷,注意徹底止血和充分引流，不宜隨意擴(kuò)大手術(shù)范圍或延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥。老年人的麻醉安全界限狹窄，循環(huán)和呼吸系統(tǒng)易出現(xiàn)劇烈變化而發(fā)生意外。麻醉的選擇應(yīng)以對(duì)生理干擾少，效果好，醒后并發(fā)癥少為原則。本實(shí)驗(yàn)患者多采用硬膜外麻醉和腰麻，取得了良好效果。

糖尿病患者因長(zhǎng)期高血糖有利于細(xì)菌生長(zhǎng)，免疫功能低下,毛細(xì)血管脆性增加,易于感染,創(chuàng)口愈合能力減退，故術(shù)后要給予有效的抗生素，拆線時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)，主張使用隔針拆線；術(shù)后早期禁食期間，機(jī)體脂肪、蛋白質(zhì)大量分解，游離脂肪酸及酮體大量生成，易出現(xiàn)酮癥酸中毒及高滲綜合征，應(yīng)用完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，能為機(jī)體提供合理的蛋白質(zhì)、脂肪、葡萄糖、水、電解質(zhì)、維生素及微量元素，減少蛋白質(zhì)的分解及脂肪的利用，降低酮癥酸中毒的發(fā)生率。應(yīng)用胰島素將血糖控制在正常水平可以降低外科應(yīng)激后的炎癥反應(yīng)，并有利于切口的愈合，靜脈應(yīng)用短效胰島素，術(shù)后血糖以<11.1 mmol/L為佳，術(shù)后當(dāng)天應(yīng)2～4 h監(jiān)測(cè)一次血糖，平穩(wěn)后每天測(cè)血糖1～3次，血糖控制應(yīng)采取寧高勿低的原則，嚴(yán)防低血糖發(fā)生。

因此，骨科手術(shù)治療的成功，不僅取決于精準(zhǔn)的手術(shù)操作，而在相當(dāng)大程度上與術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的圍手術(shù)期處理密切相關(guān)，恰當(dāng)?shù)膰中g(shù)期處理，將血糖控制在相對(duì)安全范圍內(nèi)，合并有糖尿病的老年骨科患者是可耐受復(fù)雜的骨科手術(shù)。

[1] 朱格化，張洪.骨科糖尿病34例圍術(shù)期的治療分析[J].慢性病學(xué)雜志，2010，12(4)：353.

[2] 楊芳，曹曉俠.62例2型糖尿病患者普外科術(shù)后護(hù)理觀察[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2013，37(9)：859-860.

[3] 夏衛(wèi)國(guó)，鄭志遠(yuǎn)，周福道，等.老年糖尿病患者骨科圍手術(shù)期的處理[J].安徽醫(yī)學(xué)，2011，32(2)：208.

[4] 劉杰，駱文遠(yuǎn)，曹蕾，等.人工股骨頭置換治療骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25(4)：328.

[5] 宋加平，蘇畢.骨科糖尿病患者圍手術(shù)期處理[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9(14)：125.

[6] 梁浩，常愛紅.高齡粗隆間骨折圍手術(shù)期處理的體會(huì)[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2010，12(16)：78.