急性基底動脈閉塞的血管內(nèi)介入治療研究進展

劉春寒，鄭 愉

(天津市第一中心醫(yī)院，天津300192)

急性基底動脈閉塞(ABAO)是一組因動脈粥樣硬化、血栓形成、栓子脫落或其他原因?qū)е碌募毙曰讋用}血流阻斷，引起小腦、腦干等重要部位急性缺血而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的癥候群。研究顯示，ABAO占所有缺血性卒中的3%、癥狀性椎基底缺血性卒中的8%，未經(jīng)治療的ABAO患者病死率高達90%;早期行血管再通能挽救缺血半暗帶，有效改善患者的預(yù)后［1］。血管內(nèi)介入技術(shù)可明顯提高血管再通率，其治療方法包括動脈溶栓(IAT)、靜脈溶栓(IVT)+IAT、支架輔助取栓術(shù)、血栓吸除術(shù)及機械性血栓摘除術(shù)等。本文結(jié)合文獻對ABAO的血管內(nèi)介入治療研究進展綜述如下。

1 IAT

IAT是目前臨床應(yīng)用最多的血管內(nèi)介入治療方法。1983年Zeumer等［2］首次將IAT用于椎基底系統(tǒng)閉塞患者，即通過股動脈穿刺置鞘造影找到責(zé)任血管，并于血栓處注射尿激酶或組織纖溶酶原激活劑(rt-PA)溶解血栓，從而疏通血管，恢復(fù)遠端血供。2005年，Mecloed等［3］將16例基底動脈閉塞患者隨機分為兩組各8例，治療組用尿激酶IAT+肝素化治療，其中死亡4例，另4例改良Rankin評分為1分;對照組口服華法林治療，其中死亡4例，另4例改良Rankin評分為3分。由于觀察病例數(shù)太少，無法評定IAT治療的優(yōu)勢。2007年，Smith［4］對10項文獻中316例行IAT治療ABAO患者的療效進行了Mata分析，結(jié)果顯示，IAT治療ABAO的血管再通率為65%;總病死率為56%，其中血管部分或全部再通者為37%、未通者為87%;癥狀性顱內(nèi)出血并發(fā)癥發(fā)生率為7%。說明IAT可有效地提高ABAO患者的血管再通率，降低其病死率。

2 IVT

目前，對IAT、IVT治療ABAO的療效尚存在爭議。Saqqur等［5］對急性基底動脈閉塞患者行 IVT治療，治療后經(jīng)顱多普勒檢查顯示其基底動脈再通率為30%。Lindersberg等［6］對344例行IAT治療、76例行IVT治療的基底動脈閉塞患者的療效進行Mata分析，結(jié)果顯示，其血管再通率分別為65%和53%，病死率+致殘率分別為78%和76%，存活率分別為50%和45%，提示IAT、IVT治療ABAO的療效比較無統(tǒng)計學(xué)差異。迄今為止，美國食品與藥物管理局(FDA)尚未將采用rt-PA行IAT作為標(biāo)準(zhǔn)的卒中治療方法。

3 支架輔助取栓術(shù)

目前，治療ABAO究竟選擇IAT還是IVT，一直沒有統(tǒng)一的定論，而采用IAT聯(lián)合IVT的療法成為臨床醫(yī)生的選擇。2005年，Eckert等［7］在一項針對急性椎基底動脈閉塞的多中心研究中提出了“架橋理論”的新概念，即采用阿昔單抗IVT、rt-PA IAT及殘余狹窄嚴(yán)重的情況下進行附加支架置入術(shù)的組合式治療模式。2009年，Nagel等［8］將此概念用于78例經(jīng)腦血管造影確診為ABAO患者，其中43例行“架橋治療”，35例僅行rt-PA IAT治療，結(jié)果架橋組的血管再通率(83.7%)、生存率(58.1%)、預(yù)后良好率(改良Rankin評分0～3分，34.9%)均高于rt-PAI AT 組的 62.5%、25.0%、12.5%。與單純 IVT或IAT比較，“架橋理論”具有更高的椎基底動脈血管再通率和更好的預(yù)后;其可能解釋是行IAT治療前，持續(xù)靜滴阿昔單抗可軟化基底動脈血栓，因此提高了血栓溶解的再通率。值得注意的是，在行阿昔單抗治療后，rt-PA劑量要減半，因為rt-PA ＞80 mg有增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險。

4 血栓吸除術(shù)

血栓吸除術(shù)是采用血管內(nèi)介入方法及相關(guān)裝置吸除血栓，以達到實現(xiàn)血管再通、恢復(fù)遠端血流的目的。Chapot等［9］采用血栓吸除術(shù)成功治愈2例行IAT治療后基底動脈未通的ABAO患者，作者用直徑0.035英寸的微導(dǎo)絲將4F導(dǎo)管導(dǎo)引至血栓近端，用50 mL魯爾鎖注射器抽吸血栓，使基底動脈再通率達到100%。與IAT治療比較，血栓吸除術(shù)可明顯縮短血管再通時間，阻止栓子向遠端遷移，且不會導(dǎo)致顱內(nèi)出血;但因血栓吸除術(shù)對患者的血管解剖條件要求較高，僅適用于血管平直的非黏附性血栓，故限制了其臨床應(yīng)用。

Penumbra裝置是2009年FDA批準(zhǔn)用于臨床的一種新型取栓裝置，也是首個在國內(nèi)獲批專用于顱內(nèi)急性腦血管閉塞取栓的裝置。該裝置包括吸除和摘除裝置兩部分，吸除裝置利用微導(dǎo)管抽吸系統(tǒng)吸除附在血管壁上的血栓，如血栓較硬不易吸除，則立即打開取栓環(huán)，直接摘除剩余的血栓。2008年，Bose等［10］報道20例急性缺血性卒中(包括ABAO)患者，于發(fā)病8 h內(nèi)用Penumbra裝置行機械性取栓治療，其閉塞血管均再通，治療30 d后美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分改善4分以上或改良Rankin評分降至 2分以下者 9例(45%)，死亡 9例(45%)，明顯低于缺血性卒中病死率65%的報道。

5 機械性血栓摘除術(shù)

機械性血栓摘除術(shù)多采用Merci取栓器，此取栓器是利用9F氣囊導(dǎo)管將類似于起瓶器的鈦鎳螺旋環(huán)置于血栓遠端，在氣囊阻斷血栓近端血流的同時將血栓摘除的一種機械性血栓清除裝置。2004年FDA批準(zhǔn)將Merci裝置用于急性缺血性卒中的治療。Lutsep等［11］采用Merci取栓器治療癥狀發(fā)作8 h內(nèi)的 ABAO患者35例，其中血管再通 27例(78%)，預(yù)后良好(改良Rankin評分0～3分)14例(40%)，死亡15例(44%);作者認(rèn)為Merci取栓器可快速實現(xiàn)椎基底動脈再通，改善患者的預(yù)后，其弊端是必須阻斷近端血流、但無遠端保護作用。

Solitaire FR裝置是近年來用于腦血管閉塞再通的自膨式可回收的支架取栓裝置，它能多點吸住栓子，便于血栓取出，可降低癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險［12］。Saver等［13］在2012 國際卒中大會上報道的一項隨機開放性研究顯示，Solitaire FR裝置可完全開通阻塞的腦動脈，改善患者的預(yù)后，與Merci取栓器相比可明顯減少急性缺血性卒中所致的死亡。Mourand等報道31例發(fā)病24 h內(nèi)用Solitaire FR裝置取栓的ABAO患者，其中同時行IVT治療19例，治療后6個月，發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血5例、癥狀性栓子遠端移位10例，血管再通23例(74%)，預(yù)后良好(改良Rankin評分0～2分)11例(35%)，死亡10例(35%)。提示Solitaire FR裝置在閉塞基底動脈血管再通和患者預(yù)后改善方面有明顯優(yōu)勢;如取栓失敗則微導(dǎo)絲解脫分離出支架部分，將支架留在狹窄處;但目前對其作為支架置入的效果少見報道。

EkoSonic裝置是近年來利用高頻、低功率超聲波將血栓擊碎并取出的血栓摘除裝置［14］。2013年Kuliha等［15］首次用 EkoSonic裝置治療7例 ABAO患者，治療后基底動脈完全再通6例，無癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生;治療后3個月病死率為0。目前對Eko-Sonic裝置碎栓的機制尚不清楚。

6 小結(jié)與展望

ABAO致死率很高，其治療目的是及早恢復(fù)血管再通，最大程度地改善患者的預(yù)后。然而由于患者病情嚴(yán)重程度、血栓位置、血管堵塞程度、形成側(cè)支循環(huán)的能力、治療是否及時得當(dāng)?shù)染绊懟颊叩念A(yù)后，因此，很難僅根據(jù)致死率及預(yù)后情況評價藥物溶栓和機械溶栓的差異，且從目前的研究資料也很難提供ABAO的最佳治療方式。

目前，血管內(nèi)介入治療ABAO雖取得一定臨床療效，但在大規(guī)模隨機對照研究完成前，尚無確切的數(shù)據(jù)支持血管內(nèi)介入治療ABAO優(yōu)于藥物治療，且治療的時間窗也缺少相應(yīng)的證據(jù)支持。目前，歐洲卒中組織僅推薦在3 h時間窗內(nèi)行rt-PA IVT治療，對行IVT不能再通的顱內(nèi)大血管阻塞患者可考慮追加IAT;對癥狀出現(xiàn)6～8 h的ABAO，以及不適合行溶栓治療或頸內(nèi)動脈、椎動脈、基底動脈阻塞的患者，可考慮行機械碎栓與取栓術(shù)。因此，未來大規(guī)模隨機臨床實驗可能給臨床醫(yī)生提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

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