電視胸腔鏡手術(shù)治療慢性阻塞性肺疾病伴肺大皰和(或)氣胸的臨床觀察

宋 琦，戴天陽，蒲江濤

(瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川瀘州646000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)伴肺大皰和(或)氣胸患者的肺通氣和換氣功能均嚴(yán)重受損，加之慢性炎癥和抵抗力下降等全身因素，內(nèi)科治療多難以有效控制病情，開胸肺減容手術(shù)和胸腔閉式引流術(shù)亦僅能緩解小部分輕癥患者病情。2007年6月～2012年6月，我們采用電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)治療COPD伴繼發(fā)性自發(fā)性氣胸(SSP)和(或)肺大皰患者120例，效果滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期收治的COPD伴SSP和(或)肺大皰患者120例，男103例，女17例;年齡39～83(59.73 ±9.35)歲。均結(jié)合病史、體征及胸部 CT、肺功能［1秒鐘用力呼氣容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)＜70%)］等檢查確診為COPD，其中胸部CT顯示肺大皰以上葉為主94例、以下葉為主26例，單側(cè)彌漫性26例、雙側(cè)彌漫性13例;伴氣胸56例，其中左側(cè)肺大皰18例、右側(cè)肺大皰20例、雙側(cè)肺大皰29例。肺壓縮范圍在40%～90%(64.32%±10.65%)，單個肺大皰直徑 3.0～21.0(10.7 ±4.3)cm，靜息狀態(tài)下需持續(xù)吸氧12例，平素?zé)o明顯呼吸困難29例，有長期大量吸煙史(＞20支/d)88例;合并真菌感染(FI)11例、肺結(jié)核(TBC)29例、彌漫性間質(zhì)性肺疾病(DILD)5例，合并糖尿病6例、原發(fā)性高血壓27例、心律失常7例、支氣管哮喘4例。

1.2 VATS方法 均采用雙腔氣管插管、靜脈復(fù)合全身麻醉，患者取健側(cè)臥位，術(shù)中單肺通氣。在腋中線第7肋間做1.5 cm切口，插入胸腔鏡作為觀察孔，在腋前線第4肋間和腋后線第5肋間分別做直徑1.0 cm切口，置入Trocar及無創(chuàng)卵圓鉗抓持肺葉，依次探查肺葉、壁層胸膜、縱隔胸膜和膈肌。其中63例胸腔內(nèi)粘連可分離、肺大皰較少且呈散在分布者，采用完全胸腔鏡手術(shù)，用電凝鉤分離肺胸膜與壁層胸膜之間的粘連，確認(rèn)肺大皰漏氣部位，用無齒卵圓鉗固定相應(yīng)肺組織，Endo-cutter切除肺大皰或用絲線結(jié)扎肺大皰;46例雙側(cè)肺大皰患者中41例行分期手術(shù)(首次僅作單側(cè))，5例同期手術(shù)。57例探查發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)廣泛粘連或肺大皰較多(或呈彌漫分布)者，采用胸腔鏡輔助小切口肺大皰切除術(shù)(VAMT)，即將腋前線切口延長至 4.0～5.0 cm，再放置一操作器械輔助手術(shù)分離粘連，用Endo-cutter切除或絲線結(jié)扎肺大皰;22例巨大肺大皰組織者剪開大皰直接縫合與大皰溝通的肺組織及臟層胸膜或細(xì)小支氣管，針眼(或釘合漏氣處)以Neoveil貼覆漏氣區(qū)域或直接輔用管狀Neoveil釘合，以機(jī)械去摩擦壁層胸膜(23例)、滑石粉化學(xué)粘連法(62例)或胸頂壁層胸膜切除術(shù)(4例)等方法實(shí)施胸膜固定術(shù)。術(shù)畢放置上、下兩根胸管行閉式引流。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量，觀察術(shù)后胸液引流總量(3 d內(nèi))、胸管留置時間及術(shù)后住院時間等;患者無自覺癥狀，復(fù)查胸片或CT示肺復(fù)張良好，無明確肺部炎癥及胸腔積液表現(xiàn)者為臨床治愈;隨訪3個月觀察并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)、二次VATS及氣胸復(fù)發(fā)、死亡情況。

2 結(jié)果

手術(shù)時間為 78.3 min，出血量為 71.7 mL，術(shù)后3 d內(nèi)胸液引流總量為450～1 650 mL，胸管留置時間為8.2 d，術(shù)后住院時間為13.1 d;臨床治愈113例。66例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中肺部感染65例、術(shù)后持續(xù)漏氣5例、胸腔感染2例;中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)6例(3例腔鏡下止血不滿意，3例胸腔內(nèi)廣泛粘連)，二次行VATS者2例;隨訪期間無復(fù)發(fā)病例，死亡2例(DILD急性發(fā)作及COPD急性進(jìn)展各1例)。

3 討論

自發(fā)性氣胸多繼發(fā)于肺結(jié)核、COPD、肺癌、肺膿腫、塵肺、胸膜上異位子宮內(nèi)膜(月經(jīng)性氣胸)等，其特點(diǎn)是潛在與肺部實(shí)質(zhì)性病變相關(guān)的多灶性肺大皰，可涉及多個肺葉。尤其多見于患有COPD的老年患者，常嚴(yán)重?fù)p害肺功能、繼發(fā)張力性氣胸，對該種患者的手術(shù)治療被認(rèn)為有較高風(fēng)險。插入胸腔引流管的化學(xué)性胸膜固定術(shù)或開胸肺大皰切除術(shù)長期以來被認(rèn)為是治療繼發(fā)性氣胸的首選方法，其可行性、安全性和有效性已得到臨床證實(shí)。其中胸腔閉式引流術(shù)簡單易行、治療費(fèi)用低、對患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響較小，但療效不甚確切，且長期帶管直接影響患者的生活質(zhì)量，并易導(dǎo)致相應(yīng)部位感染、出血、皮下氣腫等。開胸肺大皰切除術(shù)除可在術(shù)中切除漏氣病灶外，還可預(yù)防性切除絕大部分未破但位置表淺的潛在漏氣肺大皰，從而顯著降低復(fù)發(fā)幾率;缺點(diǎn)是因患者心肺功能不全對手術(shù)要求高，術(shù)后產(chǎn)生的疼痛及胸壁感覺異常嚴(yán)重阻礙患者的康復(fù)。近年來，VATS已成為原發(fā)性自發(fā)性氣胸(PSP)的主流術(shù)式，但用于SSP的效果尚存爭議。多位學(xué)者［1～9］認(rèn)為，與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比VATS的優(yōu)勢在于患者術(shù)后疼痛明顯減輕、住院時間顯著縮短、肺功能恢復(fù)較快。Kim 等［5～8］認(rèn)為，VATS 不能降低(甚至可能增加)術(shù)后氣胸的復(fù)發(fā)幾率。本組手術(shù)時間為78.3 min，出血量為71.7 mL，術(shù)后 3 d 內(nèi)胸液引流總量為450～1 650 mL，平均胸管留置時間為8.2 d、66例出現(xiàn)并發(fā)癥，臨床治愈113例，無復(fù)發(fā)病例，死亡2例。與我院同期采用單純胸腔閉式引流術(shù)或開胸肺大皰切除術(shù)治療者比較，平均胸管留置時間及術(shù)后并發(fā)癥減少、復(fù)發(fā)率降低。但不排除樣本量小、隨訪時間短及患者一般資料差異引起的偏倚。

此類患者術(shù)中胸膜固定方法的選擇及療效頗具爭議。Shaikhrezai等［10］認(rèn)為，成功切除漏氣病灶的VATS輔以胸壁機(jī)械摩擦即能預(yù)防復(fù)發(fā)，滑石粉化學(xué)粘連法有致癌可能應(yīng)斟酌使用，胸膜切除術(shù)更適用于病灶局限的患者(而不適用于病灶位于肺縱隔面和橫膈面者);Tschopp等［11］認(rèn)為，胸膜切除術(shù)復(fù)發(fā)率相對較高，滑石粉化學(xué)粘連法復(fù)發(fā)率最低;Sepehripour等［12］認(rèn)為，與胸壁摩擦法和胸膜切除術(shù)相比，滑石粉化學(xué)粘連法更能降低術(shù)后復(fù)發(fā)幾率，應(yīng)注意的是該研究的對象包括SSP和PSP;Moreno-Merino等［13］認(rèn)為，化學(xué)性和機(jī)械性胸膜固定術(shù)均能有效降低術(shù)后氣胸復(fù)發(fā)，其中化學(xué)法因能縮短手術(shù)時間或有潛在益處。我們對胸膜固定方法的選擇依據(jù)如下:①年齡。年齡超過60歲者宜選擇化學(xué)性胸膜固定法，因部分學(xué)者認(rèn)為滑石粉中含有的石棉等雜質(zhì)可引起肺癌或惡性胸膜間皮瘤;②胸腔粘連情況。肺葉相對游離者多選用機(jī)械摩擦壁層胸膜促粘連法;③肺大皰數(shù)目。廣泛性肺大皰患者一般用化學(xué)性+機(jī)械性胸膜固定術(shù);④肺大皰分布。肺大皰集中分布于上葉者使用胸頂壁層胸膜切除術(shù)，無明顯肺大皰病灶者使用化學(xué)性+胸頂壁層胸膜切除術(shù)。此外，本研究中對5例患者實(shí)施同期胸腔鏡下雙側(cè)肺大皰切除術(shù)。Lee等［14］及 Huang 等［15］認(rèn)為，雙側(cè)肺大皰患者手術(shù)風(fēng)險明顯高于單側(cè)。本研究中此5例雙側(cè)肺大皰同期手術(shù)患者均屬COPD全球倡議(GOLD)指南［16］中Ⅰ期，其中4例采用經(jīng)典的VATS術(shù)式(即患者取側(cè)臥位，完成一側(cè)操作后翻轉(zhuǎn)體位進(jìn)行另一側(cè)操作)，1例嘗試了仰臥位VATS術(shù)式。我們認(rèn)為患者取仰臥位的特點(diǎn)如下:①可避免術(shù)中翻動患者及減少術(shù)中血流動力學(xué)改變所致心血管意外;②可降低氣管導(dǎo)管、胸腔閉式引流管發(fā)生脫落或修正的幾率;③傾斜手術(shù)臺即可達(dá)到較好的手術(shù)野暴露;④不增加術(shù)后并發(fā)癥及住院時間;⑤缺點(diǎn)是對下葉病變暴露不甚充分。

綜上所述，VATS治療COPD伴肺大皰和(或)氣胸可促進(jìn)患者恢復(fù)、縮短住院時間、減少復(fù)發(fā)，但尚需大樣本、多中心、隨機(jī)對照研究確定最佳治療方案。

［1］張陽春.胸腔鏡治療肺大皰及并發(fā)氣胸47例的臨床研究［J］.山東醫(yī)藥，2012，52(36):30-31.

［2］ Waller DA，F(xiàn)orty J，Morritt GN，et al.Video-assisted thoracoscopic surgery versus thoracotomy for spontaneous pneumothorax［J］.Ann Thorac Surg，1994，58(2):372-377.

［3］Sekine Y，Miyata Y，Yamada K，et al.Video-assisted thoracoscopic surgery does not deteriorate postoperative pulmonary gas exchange in spontaneous pneumothorax patients［J］.Eur J Cardiothorac Surg，1999，16(1):48-53.

［4］Balduyck B，Hendriks J，Lauwers P，et al.Quality of life evolution after surgery for primary or secondary spontaneous pneumothorax:a prospective study comparing different surgical techniques［J］.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2008，7(1):45-49.

［5］Kim SJ，Lee HS，Kim HS，et al.Outcome of video-assisted thoracoscopic surgery for spontaneous secondary pneumothorax［J］.Korean J Thorac Cardiovasc Surg，2011，44(3):225-228.

［6］Kim KH，Kim HK，Han JY，et al.Transaxillary minithoracotomy versus video-assisted thoracic surgery for spontaneous pneumothorax［J］.Ann Thorac Surg，1996，61(5):1510-1512.

［7］Massard G，Thomas P，Wihlm JM，et al.Minimally invasive management for first and recurrent pneumothorax［J］.Ann Thorac Surg，1998，66(2):592-599.

［8］Schramel FM，Postmus PE，Vanderschueren RG，et al.Current aspects of spontaneous pneumothorax［J］.Eur Respir J，1997，10(6):1372-1379.

［9］Mouroux J，Elkaim D，Padovani B，et al.Video-assisted thoracoscopic thoracoscopic treatment of spontaneous pneumothorax:technique and results of one hundred cases［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，1996，112(2):385-391.

［10］Shaikhrezai K，Thompson AI，Parkin C，et al.Video-assisted thoracoscopic surgery management of spontaneouspneumothorax-longterm results［J］.Eur J Cardiothoracic Surg，2011，40(1):120-123.

［11］Tschopp JM，Rami-Porta R，Noppen M，et al.Management of spontaneous pneumothorax:state of the art［J］.Eur Respir J，2006，28(3):637-650.

［12］Sepehripour AH，Nasir A，Shah R.Does mechanical pleurodesis result in better outcomes than chemicalpleurodesis for recurrent primary spontaneous pneumothorax［J］.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2012，14(3):307-311.

［13］Moreno-Merino S，Congregado M，Gallardo G，et al.Comparative study of talc poudrage versus pleural abrasion for the treatment of primary spontaneous pneumothorax［J］.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2012，15(1):81-85.

［14］Lee SC，Cheng YL，Huang CW，et al.Simultaneous bilateral primary spontaneous pneumothorax［J］.Respirology，2008，13(1):145-148.

［15］Huang TW，Cheng YL，Tzao C，et al.Factors related to primary bilateral spontaneous pneumothorax［J］.Thorac Cardiovasc Surg，2007，55(5):310-312.