燒傷合并肺爆震傷患者38例臨床分析

潘維誠，危敬逾，董 政

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院陽湖院區(qū)燒傷整形科，江蘇常州，213000)

燒傷合并爆震傷是燒傷復(fù)合傷的嚴(yán)重類型之一，多見于高壓鍋爐、液化氣罐或化學(xué)物品貯罐的爆炸等。嚴(yán)重爆震傷是指以爆炸沖擊波為主的多種致傷因素引起的致命性損傷。嚴(yán)重?zé)齻旧砭湍芤饳C(jī)體一系列嚴(yán)重病理生理改變，對機(jī)體造成嚴(yán)重威脅。燒傷合并爆震傷，不但給燒傷治療帶來困難，而且病死率大大增高。本文回顧性分析本院10年來收治的38例燒傷合并爆震傷患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共38例，其中男35例，女3例，年齡16～81歲，平均(36.2±12.2)歲;燒傷面積16% ～95%TBSA，平均(49.4±17.1)%，Ⅲ度0% ～76%;致傷原因包括液化氣爆炸13例，煉鋼爐爆炸9例，化學(xué)物品爆炸10例，廢油氣桶爆炸6例;23例出現(xiàn)燒傷休克，合并有多處骨折者3例，眼毀損傷1例，開放性血?dú)庑?例，顱腦外傷1例，合并吸入性損傷34例，17例為中重度吸入性損傷。

1.2 臨床特征

1.2.1 臨床表現(xiàn):本組19例患者在傷后24h內(nèi)行氣管切開，13例在傷后48h內(nèi)行呼吸機(jī)輔助呼吸;11例在傷后3～6 d出現(xiàn)胸悶氣急、呼吸困難，血氧飽和度下降，肺部聽診可聞及散在濕羅音，其中4例出現(xiàn)進(jìn)行性加重，兩肺滿布濕羅音，行氣管切開，并行呼吸機(jī)輔助呼吸。合并開放性血?dú)庑鼗颊?例，入院后立即予以胸腔閉式引流、氣管切開、呼吸機(jī)輔助呼吸。

1.2.2 輔助檢查:肺爆震傷患者傷后胸片檢查無明顯異常，3～4 d開始出現(xiàn)肺紋理增粗，可進(jìn)一步發(fā)展至小片或斑點(diǎn)狀模糊影，嚴(yán)重者出現(xiàn)大片甚至兩肺彌漫斑片影，在吸收過程中大都并發(fā)肺部感染。血?dú)夥治?以PaO2下降為典型表現(xiàn)，中青年患者可出現(xiàn)呼吸性堿中毒，或伴有代謝性酸中毒，有3例老年患者出現(xiàn)呼吸性酸中毒和代謝性堿中毒。

1.3 治療

1.3.1 全身綜合治療:① 燒傷休克復(fù)蘇，維持水電酸堿平衡，適當(dāng)控制補(bǔ)液量并增加膠體比例［1］，監(jiān)測中心靜脈壓，在維持循環(huán)血量的基礎(chǔ)上小劑量使用利尿劑;②糖皮質(zhì)激素的使用:早期即使用地塞米松10 mg，1次/8h，或甲強(qiáng)龍80 mg，1次/12 h，3～5 d后逐漸減量;③保護(hù)重要臟器功能:防治應(yīng)激性潰瘍及維護(hù)心、肝、腎功能;④營養(yǎng):早期采用腸道外營養(yǎng)，可口服少量流質(zhì)以促進(jìn)胃腸道蠕動，中期采用腸道外+腸道內(nèi)營養(yǎng)方式補(bǔ)充能量;⑤免疫調(diào)節(jié)治療:如烏司他丁的使用［2］，以減輕全身反應(yīng)綜合征。

1.3.2 燒傷創(chuàng)面治療:早期予以水劑(碘附、SD－Ag混懸液)包扎治療，根據(jù)肺功能情況休克后早期行切削痂手術(shù)及自體皮移植術(shù)。

1.3.3 肺損傷治療:① 一般治療:吸氧、氨溴索、博利康尼及普米克另蘇霧化吸入;②早期氣管切開，及時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸，采用肺保護(hù)性通氣策略［3］，壓力控制間歇指令通氣(PSIMV)，潮氣量6～8mL/kg，呼氣末正壓(PEEP)開始為5～8 cmH2O，并逐步調(diào)整，最高達(dá)20 cmH2O，吸氧濃度為40% ～60%，氣道支持壓10～15 cmH2O;③加強(qiáng)呼吸道管理，勤吸痰、持續(xù)氣道濕化及氣道沖洗;④ 俯臥位通氣;⑤外源性肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用。

1.3.4 抗感染治療:早期經(jīng)驗(yàn)用藥，隨后根據(jù)生物學(xué)檢查結(jié)果調(diào)整抗生素，長期使用廣譜抗生素時(shí)需預(yù)防真菌感染。

1.4 典型病例

患者謝X，男，20歲，因煉鋼爐爆炸致燒傷1 h入院，燒傷面積95%(Ⅱ°26%，Ⅲ°69%)合并肺爆震傷、重度吸入性損傷，在補(bǔ)液復(fù)蘇的同時(shí)，急診行氣管切開，同時(shí)呼吸機(jī)輔助通氣。在補(bǔ)液時(shí)，作者補(bǔ)充水分和晶體入量的同時(shí)，適量增加膠體輸注，行中心靜脈壓監(jiān)測，指導(dǎo)輸液治療。在傷后第3天出現(xiàn)咳大量白沫痰、氣促(35～50次/min)，肺部聽診充滿濕羅音，肺部X－ray檢查肺野顯示斑點(diǎn)狀或片狀陰影等浸潤性改變，且呈進(jìn)行性加重，首先是一側(cè)肺段改變，24h內(nèi)迅速進(jìn)展為兩肺彌漫性改變，咳出大量淡血性分泌物。血?dú)夥治鲲@示為低氧血癥，SaO288%～92%，在呼吸機(jī)輔助通氣的情況下不再隨肺部癥狀加重而下降。在中心靜脈壓監(jiān)測下，控制晶、膠體輸入，并予以速尿，維持尿量在80～100 mL/h，同時(shí)予以地塞米松10 mg，1次/6 h，以減輕肺間質(zhì)水腫，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，保證氣道通暢清潔;翻身床俯臥位時(shí)間延長，以改善通氣/血流比例，促進(jìn)排痰，保持引流通暢。監(jiān)測血?dú)夂碗娊赓|(zhì)，定期復(fù)查肺部X線，第6天開始兩肺斑片影逐步吸收，第11天出現(xiàn)肺部感染，并反復(fù)發(fā)作，痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)檢出金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌及假絲平滑酵母菌，21 d停呼吸機(jī)，34 d拔除氣管套管，第42天胸片恢復(fù)正常，65 d治愈。

2 結(jié)果

本組治愈29例，死亡9例。6例患者死于傷后4～8 d，2例患者并發(fā)腎衰竭，1例并發(fā)膿毒癥，這3例患者最終死于多器官功能障礙綜合征(MODS)。

3 討論

隨著工業(yè)的發(fā)展，燒傷合并爆震傷逐漸增多，其中尤以肺爆震傷多見。多發(fā)生于爆炸產(chǎn)生的高壓氣浪或水波浪沖擊胸部，撞擊肺組織可引起肺實(shí)質(zhì)出血和水腫。壓力消除后，變形的胸廓彈回，在產(chǎn)生胸內(nèi)負(fù)壓的一瞬間又導(dǎo)致原損傷區(qū)的附加損傷。肺組織受損的同時(shí)合并肺毛細(xì)血管的損傷，引起肺間質(zhì)水腫、出血、實(shí)變，導(dǎo)致肺泡氧合作用障礙，而出現(xiàn)低氧血癥。嚴(yán)重者可致ARDS或肺破裂、血?dú)庑兀踔练味?、葉支氣管斷裂和腹腔內(nèi)臟出血、破裂，使傷者很快死亡［4－6］。

肺爆震傷的診斷則往往因缺乏特異性的檢測指標(biāo)易被忽略，而且燒傷休克和吸入性損傷有可能會掩蓋肺部爆震傷的早期臨床表現(xiàn)［7］。因此，爆震傷的早期診斷尤為重要。臨床上需詳細(xì)了解病史:爆炸的原因、爆炸源的距離、爆炸能量的大小(可通過物品的炸飛距離、方圓多少米內(nèi)玻璃房門的損壞、房屋結(jié)構(gòu)的破壞等方面來綜合判斷)、是否密閉空間等［8］，根據(jù)病史即可作出初步診斷，并予以相應(yīng)治療。隨著病情發(fā)展，根據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢查進(jìn)一步明確診斷。詳細(xì)了解病史也能夠幫助初步判斷爆震傷輕重程度及預(yù)后。

嚴(yán)重?zé)齻缙谥饕强剐菘酥委煟伪饌笠蚱洳±砩硖攸c(diǎn)，決定了肺臟對液體的負(fù)荷能力下降。因此在補(bǔ)液糾正休克時(shí)，既要滿足糾正燒傷后的低血容量體克，又要避免肺爆震傷后因輸液不當(dāng)加重肺損傷。在中心靜脈壓監(jiān)測下，適當(dāng)減少晶體靜脈輸入量并相應(yīng)加大膠體輸入量，就可以盡可能滿足糾正休克的需要，又不至于加重肺損傷［9］。

燒傷合并肺爆震傷患者，只要有面頸部深度燒傷或吸入性損傷或中重度肺爆震傷，應(yīng)早期氣管切開，若呼吸困難不改善或進(jìn)行性加重，則立即行呼吸機(jī)輔助呼吸，予以壓力支持及呼氣末正壓通氣。有助于保持呼吸道通暢，防止肺萎縮和促使已萎縮的肺復(fù)張，從而增加肺泡內(nèi)和肺間質(zhì)壓，減少肺泡內(nèi)滲出，防止肺水腫［10］。

肺爆震傷患者呼吸道分泌物多，且多伴有吸入性損傷，一定要加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，持續(xù)濕化、及時(shí)沖洗、霧化，保證氣道濕潤，痰液不結(jié)痂;勤吸痰，及時(shí)清除氣道的分泌物、嘔吐物及血污，保證通暢清潔，根據(jù)患者病情及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。在吸痰前可短暫給予患者純氧或高濃度給氧，盡量縮短吸痰時(shí)間，吸痰時(shí)動作要輕柔。有效的呼吸道護(hù)理對于燒傷復(fù)合肺爆震傷患者的治療是必不可少的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。

大面積嚴(yán)重?zé)齻颊咧委熯^程中均需使用翻身床，在同時(shí)合并肺爆震傷時(shí)，可以適當(dāng)延長俯臥位時(shí)間。仰臥位時(shí)，患者主要靠肺尖區(qū)通氣，同時(shí)由于低垂的肺部水腫和肺不張，使該部位的肺組織通氣、血流受限，嚴(yán)重影響了肺的有效氣體交換及肺通氣/血流的比值，使臨床治療效果欠佳。俯臥位時(shí)，患者主要靠肺下部背側(cè)通氣，有助于背側(cè)肺膨脹，減輕背側(cè)肺的負(fù)擔(dān)，改善通氣，改善肺前區(qū)的灌流，使肺通氣/血流的比值更加合理，使萎縮的肺泡膨脹，增加功能性殘氣量［11－12］。由于重力引流作用，俯臥位時(shí)有利于對肺部分泌物排出，翻身床采用頭低足高位(床尾抬高5°)效果更佳。典型病例患者的血氧飽和度在仰臥位時(shí)88%～92%，俯臥位后5 min左右血氧飽和度即上升至95%～96%。同時(shí)大量淡血性分泌物排出，氣道阻力明顯下降，由仰臥位時(shí)30 cmH2O左右降至俯臥位后的20 cmH2O左右。以上作者觀察到的情況可以看出翻身床在治療此類患者中，更有利于體位引流，改善通氣及氣體交換，使患者的血氧飽和度明顯增加，氣道阻力明顯下降，提高救治成功率［13－15］。

對于燒傷合并爆震傷患者，應(yīng)早期使用糖皮質(zhì)激素。腎上腺皮質(zhì)激素可解除支氣管痙攣，減少肺毛細(xì)血管的通透性，以減輕肺間質(zhì)水腫，提高機(jī)體的應(yīng)激性和對創(chuàng)傷休克缺氧的耐受性。血容量補(bǔ)足后在中心靜脈壓監(jiān)測下及時(shí)應(yīng)用利尿劑，能盡快排除體內(nèi)多余的液體，加速排泄代謝產(chǎn)物和創(chuàng)傷壞死組織的毒素，以減輕組織水腫。

另外，應(yīng)選擇使用廣譜抗生素，病情允許的情況下，早期行削、切癡手術(shù)，實(shí)行營養(yǎng)支持，盡早開放胃腸道，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，防治其他并發(fā)癥等綜合治療也是不可缺少的。

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