地佐辛肌肉注射治療輸尿管結(jié)石腎絞痛386例療效分析

楊繹原

(陜西省兵器工業(yè)521醫(yī)院 急診科，陜西 西安，710065)

輸尿管結(jié)石性腎絞痛是急診科常見(jiàn)病，具有發(fā)病急、腹痛劇烈的特點(diǎn)[1]。腎絞痛與膽絞痛、心絞痛，均屬絞痛類疾病，通常劇烈難忍。迅速緩解絞痛是治療疾病的重要手段，而使用哌替啶，嗎啡等麻醉性藥物鎮(zhèn)痛是臨床上傳統(tǒng)常用的方法之一[2-3]。此類藥物鎮(zhèn)痛效果雖好，但有抑制呼吸、心臟、易于成癮等副作用，限制了它在臨床上的廣泛使用。地佐辛是一種新型橋環(huán)氨基四氫萘，為阿片受體混合激動(dòng)-拮抗藥，其優(yōu)點(diǎn)是鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，起效快，不良反應(yīng)和藥物依賴發(fā)生率低，在腎絞痛治療中應(yīng)用日益增多。臨床用法有靜脈入壺，靜脈滴注,肌肉注射[4-6]等。本文對(duì)其肌肉注射和靜脈入壺對(duì)腎絞痛的鎮(zhèn)痛效果及副作用進(jìn)行了對(duì)比觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組納入386 例患者，經(jīng)病史、體征、尿常規(guī)、腎輸尿管B超檢查，均診斷為輸尿管結(jié)石腎絞痛。其中男265例，女121例。年齡20～58 歲，平均48.9歲，患者中20～40 歲發(fā)病者最多。 起病到就診時(shí)間最短20 min，最長(zhǎng)11 h，發(fā)病后3 h內(nèi)就診者最多，共有356例(92.2%)。反復(fù)發(fā)作168例，腰酸痛病史146例，尿道感染史112例。其中，患者病程最短30 min，最長(zhǎng)2年。將患者隨機(jī)分成地佐辛靜脈入壺組(A組)，地佐辛肌肉注射組(B組)，每組193例。A組男133例，女60例; B組男132例，女61例。2組患者均無(wú)過(guò)敏反應(yīng)及呼吸、心臟抑制疾病。

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 典型的腎絞痛癥狀: 一側(cè)腎區(qū)或側(cè)腹部的絞痛發(fā)作，向同側(cè)下腹、會(huì)陰、大腿或龜頭放射; ②患側(cè)腎區(qū)叩擊痛、壓痛陽(yáng)性，沿患側(cè)輸尿管走行區(qū)有深壓痛; ③ 尿常規(guī)潛血陽(yáng)性(+～4+)，鏡檢紅細(xì)胞較多或滿視野；B 超示輸尿管結(jié)石或腎盂及上段輸尿管擴(kuò)張，積水[1]。 慢阻肺，收縮壓低于100 mmHg、意識(shí)障礙、肝腎功能障礙、膽道疾病、年齡<18歲或>65歲、輕度疼痛者均不入選。

本組386例患者中，運(yùn)動(dòng)后發(fā)作239 例，體位改變誘發(fā)疼痛118 例，無(wú)明顯誘因147 例。主訴均為突發(fā)單側(cè)腰背或肋腹絞痛,持續(xù)性，陣發(fā)性加劇；向同側(cè)下腹部、外陰部、大腿內(nèi)側(cè)、龜頭放射者306 例；有直腸刺激癥狀，如排便感253例，但腹瀉少見(jiàn)；常見(jiàn)劇烈嘔吐，總計(jì)268例。并發(fā)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀261 例；肉眼血尿108 例?；颊呔始毙酝纯嗖∪?，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，大汗。生命體征穩(wěn)定，心肺未見(jiàn)異常。腹平軟，肝脾未觸及，沿患側(cè)輸尿管走行區(qū)有深壓痛；其余腹部，壓痛，反跳痛、肌緊張不明顯。大多數(shù)患者患側(cè)腎區(qū)壓痛、叩擊痛陽(yáng)性。

本組386 例均有鏡下血尿，尿常規(guī)潛血陽(yáng)性(+～4+)，鏡檢紅細(xì)胞較多或滿視野。血BUN 檢查均正常。B超檢查左腎結(jié)石141例，左側(cè)輸尿管中上段結(jié)石47例，輸尿管下段結(jié)石117例,右腎結(jié)石123例，右側(cè)輸尿管者中上段結(jié)石53例，下段結(jié)石111例。386例均有腎盂及結(jié)石以上輸尿管擴(kuò)張、積水；腎盂及輸尿管上段擴(kuò)張、積水，而下段不顯影者65例，B超結(jié)石直徑4～8 mm者315例，結(jié)石直徑8～10 mm者6例。72 h復(fù)查癥狀體征消失，尿常規(guī)陰性，B超結(jié)石、腎盂、輸尿管積水消失315例。65例腎盂及輸尿管上段擴(kuò)張、積水，而下段不顯影患者，亦癥狀體征消失，尿常規(guī)、B超檢查恢復(fù)正常。6例疼痛癥狀復(fù)發(fā)，但較前減輕，復(fù)查尿常規(guī)潛血仍為陽(yáng)性，B超結(jié)石下移或下移不明顯，經(jīng)體外碎石治療，結(jié)石成功排出(均為直徑8～10 mm結(jié)石)。

1.2 治療方法

確診患者在補(bǔ)液、抗感染等治療相同的前提下， A組患者采用地佐辛注射液，5 mg/mL單支( 由江蘇揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào): 國(guó)藥準(zhǔn)字H20080329)10 mg靜脈入壺及山莨菪堿注射液10 mg靜脈滴注; B組采用地佐辛(與A組相同)及山莨菪堿注射液各10 mg肌肉注射。

1.3 觀察指標(biāo)

密切觀察并記錄患者用藥后15、30、45、60、120 min等不同時(shí)段，疼痛改善例數(shù)及副作用發(fā)生率等。療效判斷標(biāo)準(zhǔn): ① 顯效: 疼痛在用藥后15 min 內(nèi)完全緩解; ② 有效: 疼痛在用藥后30 min內(nèi)明顯緩解; ③ 無(wú)效:疼痛在用藥后45 min后無(wú)緩解[8-10]。有效率指顯效和有效患者所占百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

A組193例中，顯效167例,顯效率86.52%。有效24例,有效率12.43%。無(wú)效2例; B組193例中,顯效164例，顯效率84.97%。有效26例，有效率13.47%，無(wú)效3例。2組之間的顯效率、有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.4859，P>0.05)。A組總有效率98.95%，B組98.44%，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.2026，P>0.05)。

藥物常見(jiàn)的副作用有頭暈、惡心、嘔吐。腎絞痛本身常致惡心、嘔吐，用藥前有惡心嘔吐者不包括在內(nèi)。A組出現(xiàn)頭暈11例(5.7%)，惡心、嘔吐7例(3.5%); B組出現(xiàn)頭暈9例(4.8%)，惡心、嘔吐8例(4.3%)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。頭暈及惡心、嘔吐病例囑其臥床休息，未予特殊治療，均在6～8 h后自行緩解。

3 討 論

腎絞痛是指由腎盂和輸尿管連接處或輸尿管急性梗阻、擴(kuò)張引起的疼痛。引起梗阻的常見(jiàn)原因有結(jié)石、血凝塊、感染性栓子、乳糜尿凝結(jié)塊、腫瘤壞死組織脫落等，以上尿路結(jié)石最常見(jiàn)；輸尿管結(jié)石絕大部分是由相對(duì)小的腎結(jié)石(多為直徑4～10 mm，偶有較大結(jié)石)移行至輸尿管所致。原發(fā)于輸尿管的結(jié)石非常少見(jiàn)。腎絞痛僅是某些疾病在病情發(fā)展中的一個(gè)癥狀，不是獨(dú)立的疾病.疼痛發(fā)生的機(jī)制主要是由于腎臟、輸尿管結(jié)石刺激尿路引起輸尿管局部平滑肌強(qiáng)烈收縮和痙攣所致，此外結(jié)石梗阻近端輸尿管壓力升高引起腎內(nèi)前列腺素的合成與釋放增加，使得腎盂、輸尿管內(nèi)壓急劇升高也是產(chǎn)生劇烈疼痛的原因之一[7]。

尿石癥是常見(jiàn)病，腎盂和輸尿管結(jié)石所致腎絞痛更是急診科常見(jiàn)急腹癥之一。因其突然發(fā)作，劇烈難忍，需盡快緩解疼痛。臨床上，傳統(tǒng)治療輸尿管結(jié)石所致腎絞痛，多采用哌替啶、嗎啡等麻醉藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛[8]。麻醉藥雖療效顯著，但其對(duì)心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)抑制明顯，且易成癮,致其難以在臨床上反復(fù)和廣泛使用。因此，人們一直在尋找鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)、副作用小的藥物。地佐辛作為阿片受體的混合激動(dòng)-拮抗藥，為κ受體激動(dòng)劑，μ受體拮抗劑。阿片受體分為μ、δ、κ、3 種，分布在痛覺(jué)傳導(dǎo)區(qū)以及與情緒和行為有關(guān)的區(qū)域，集中分布在導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、內(nèi)側(cè)丘腦、杏仁核和脊髓膠質(zhì)區(qū)。這些受體可被不同的激動(dòng)藥激活，產(chǎn)生不同的效應(yīng)。μ受體激活會(huì)產(chǎn)生脊髓以上的鎮(zhèn)痛，引起呼吸抑制，胃腸蠕動(dòng)減弱，惡心、嘔吐，心率減慢和藥物依賴; κ受體興奮可產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和輕度的脊髓抑制，與鎮(zhèn)痛、縮瞳及鎮(zhèn)靜有關(guān); 而 δ受體則與焦慮和心血管興奮有關(guān)。地佐辛對(duì)κ受體完全激動(dòng)，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，而對(duì)μ受體只引起較弱的效應(yīng)，有時(shí)還對(duì)抗激動(dòng)藥物的部分效應(yīng)并表現(xiàn)出部分阻斷作用，因此相關(guān)不良反應(yīng)較少，不產(chǎn)生典型的μ受體依賴。地佐辛的鎮(zhèn)痛作用比嗎啡、哌替啶和可待因更強(qiáng)[8-9]。且地佐辛為二類精神管制藥物，以二類精神藥物處方即可配藥，非常方便。近年來(lái)已經(jīng)越來(lái)越多的用于治療腎絞痛，效果良好[10-13]。本觀察提示地佐辛注射液10 mg肌肉注射與地佐辛注射液10 mg靜脈入壺緩解腎絞痛療效相當(dāng)。均能快速地緩解患者的疼痛。30 min內(nèi)2組鎮(zhèn)痛效果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而肌肉注射更為方便快捷，無(wú)靜脈輸液的不良作用，應(yīng)優(yōu)先選用。

本組4～8 mm結(jié)石(315例)，一次鎮(zhèn)痛治療，疼痛未再?gòu)?fù)發(fā)，經(jīng)內(nèi)科保守治療，結(jié)石均自行排出。而輸尿管結(jié)石90%以上為直徑4～6 mm結(jié)石,結(jié)石過(guò)大常不易進(jìn)入輸尿管,這是絕大部分單純性輸尿管結(jié)石內(nèi)科保守治療有效的重要原因。

總之，地佐辛聯(lián)合山莨菪堿肌肉注射給藥，既能迅速緩解腎絞痛患者的疼痛，又方便快捷，且不良反應(yīng)較輕，4～8 mm結(jié)石在疼痛緩解的同時(shí)，經(jīng)內(nèi)科保守治療結(jié)石即可排出體外。因而，直徑4～8 mm的結(jié)石，應(yīng)先于以內(nèi)科保守治療；較大結(jié)石，在及時(shí)以地佐辛緩解疼痛的前提下，可考慮體外碎石等外科治療。

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