Foley導尿管球囊加壓止血用于mPCNL術后遲發(fā)性腎出血效果觀察

劉勝來，陳 捷

(1海洋石油總醫(yī)院，天津300452;2南昌大學第一附屬醫(yī)院)

經皮腎輸尿管鏡取石術(mPCNL)創(chuàng)傷小、成功率高，是目前腎結石及輸尿管上段結石的首選治療方法［1］，術后腎出血是mPCNL常見且嚴重的并發(fā)癥，且發(fā)生率較高［2～3］。2010年8月～2013年2月我們對463例患者行mPCNL，應用Foley導尿管球囊加壓防治術后遲發(fā)性腎出血，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1 基本資料 463例行mPCNL患者，其中男272例，女191例，年齡16～68歲，平均45.8歲。腎結石384例，輸尿管上段結石79例，結石最大長徑為(28.12±9.10)mm。所有患者術前血紅蛋白均在正常范圍，16例患有糖尿病，35例患有高血壓。17例為行原通道二期碎石術者。

1.2 手術方法 所有患者均行單通道m(xù)PCNL術:B超引導下建立mPCNL的穿刺通道，筋膜擴張管自6 F起常規(guī)順序擴張至18 F，行氣壓彈道或鈥激光碎石。取16號Foley導尿管，修剪氣囊遠端部分，檢查無漏氣后表面涂抹液體石蠟備用，輸尿管鏡直視下確定放置球囊目標腎盞近端腎實質通道內口，標記擬放置球囊位置與造瘺管口的距離，在穿刺軟鞘引導下，沿輸尿管鏡的方向及標記深度放置Foley導尿管，常規(guī)向球囊注入生理鹽水3 mL，使球囊壓迫牽引，明確造瘺管引流通暢后，7號絲線將Foley導尿管固定于皮膚表面。常規(guī)留置導尿管。術后絕對臥床休息、應用止血藥物;術后保持腎造瘺管及導尿管通暢，觀察引流顏色變化，無明顯出血跡象者12 h后夾閉腎造瘺管，保持導尿管通暢，肉眼血尿顏色較淺無加重情況，繼續(xù)常規(guī)治療，密切觀察。對出血＞50 mL者保持導尿管通暢，夾閉腎造瘺管，保持球囊牽引力，以1 mL為基本單位緩慢向腎造瘺管球囊內注水，如患者自覺不適或注水阻力明顯增加即刻停止注水，每注入水1～2 mL觀察5 min，觀察出血速度、引流液顏色變化。導尿管引流液顏色變清12 h后，開始逐漸抽水減小球囊體積;每間隔12 h抽水1次，每次1 mL，至球囊水保持在3 mL。無需二期碎石患者尿液轉清后3～7 d拔除腎造瘺管。對急性失血或出血量大于300 mL者經球囊加壓治療無效應積極行腎動脈栓塞治療。

1.3 結果 426例患者球囊注水后牽引，經腎造瘺管夾管、絕對臥床、加用止血藥物等治療尿液在術后2 h內轉清。35例患者遲發(fā)型出血，表現(xiàn)為肉眼血尿逐漸減少或尿液轉清后再次出現(xiàn)肉眼血尿，向球囊內加壓注水，加壓注水量為(3.20 ±1.93)mL，其中27例予球囊加壓后肉眼血尿逐漸減少，3 h內導尿管尿液顏色明顯轉清;8例球囊加壓期間出血量減少但尿液未轉清，繼續(xù)球囊加壓，最大加壓注水量達7 mL，在11 h內尿液逐漸轉清。2例患者分別于術后8、46 h出現(xiàn)急性出血，出血量達300 mL，球囊內間斷注水出血無改善，行選擇性腎動脈栓塞術治療。共4例血紅蛋白＜80 g/L者給予輸血。所有患者經治療后病情好轉，隨訪6～24個月，患腎無再次出血，查血清肌酐、尿素氮及IVU提示腎功能未見異常。

2 討論

術后出血是mPCNL手術最常見且嚴重的并發(fā)癥之一，多由血管損傷、腎盂黏膜損傷、結石殘存、繼發(fā)感染等因素引起，處理不當可造成失血性休克，危及患者生命［4］。其預防措施包括應用止血藥物、夾閉造瘺管、膀胱持續(xù)沖洗等。出現(xiàn)持續(xù)肉眼血尿加重首先考慮行選擇性腎動脈栓塞［5］，但其選擇性低，可能導致誤栓和過度栓塞，且成本高［6，7］。壓迫止血為外科手術術中及術后常用止血方法，可控制復雜創(chuàng)面的滲血及動靜脈小血管的出血。mPCNL術后遲發(fā)性出血后至決定行腎動脈栓塞期間缺乏有效的止血方法，國外學者嘗試使用膠制品自造瘺口注入實現(xiàn)止血，不僅能減少出血量，還能減少尿瘺及行腎動脈栓塞的幾率［8］;外力壓迫腎盂增加腎集合系統(tǒng)局部的壓力可使用腎內出血靠腎收集系統(tǒng)的內壓增高而停止［9］。Foley導尿管具有獨特的球囊結構，目前在鼻、頜面部及宮腔出血等疾病中應用廣泛［10～12］。我們利用其作為腎造瘺管留置在腎盂能產生局部作用力及可根據(jù)腎積水的程度、球囊所在腎盞位置調整球囊體積大小的特點，將其用于mPCNL術后遲發(fā)性腎出血，取得較好效果。應用中我們發(fā)現(xiàn)，通過向球囊內注水加壓可增加其對穿刺通道及腎盂黏膜損傷出血局部的壓迫作用，對不同程度的出血可通過注入球囊的液體量實現(xiàn)調節(jié)控制。球囊體積的理想負荷量取決于腎積水的程度及所在腎盞的形態(tài)，球囊體積過大可能會加重腎臟損傷，導致腎皮質撕裂、局部缺血壞死;應結合穿刺腎盞體積的統(tǒng)計及患者的腰脹反應情況而定［13］。本研究患者常規(guī)注入3 mL，對該側腎功能無明顯影響，可起到牽引固定的作用。對中度以上腎積水患者彩超引導下球囊體積最大可達10 mL。穿刺所致的腎動脈出血多集中在穿刺通道周圍的腎實質內［14］，穿刺路徑的選擇不僅與術后出血發(fā)生率存在較大關系，也決定了球囊所在腎盞的位置。一般球囊位置在穿刺通道所在的腎小盞內，根據(jù)術前腎積水的情況及結石位置，球囊在3 mL體積基礎上時隨著注水量的增大，外力牽張可使球囊表面與腎盞基本吻合進而起到壓迫止血作用。球囊的牽張作用不僅可壓迫穿刺通道以加強止血，還可引流腎臟尿液以降低術后感染發(fā)生率。

分析本組資料我們有以下體會:①穿刺通道的選擇與術后留置Foley球囊位置密切相關。腎臟血管的分布與腎盂腎盞的關系基本上是恒定的，術中準確辨認腎乳頭的位置能提高沿腎盞長軸方向經乳頭穿刺的成功率［15，16］，避免直接穿刺腎盂造成腎動靜脈損傷;避免穿刺腎盞間損傷較大的動脈血管;避免穿刺通道在腎實質內過長時引起更多血管損傷的可能。本組患者均結合B超影像采用后組下盞穿刺，術后留置Foley球囊均經過穿刺通道留置于腎小盞處。②球囊體積調整應及時準確。球囊的體積以有效控制出血而不影響腎臟血液供應為理想體積，注水量每增加1～2 mL，觀察5 min，重點監(jiān)測尿液顏色及量等，出血量有減少趨勢時可將球囊體積在1 mL范圍內微調;相同止血效果的前提下應盡可能減小球囊體積。③Foley球囊壓迫止血適用于持續(xù)緩慢的靜脈出血，出血控制效果不明顯時應及時改用其他治療方法。若一次出血超過300 mL或反復出血，應考慮嚴重的動脈出血、假性動脈瘤及動靜脈瘺存在，應盡快明確診斷改行血管造影介入栓塞術或其他治療方法［17，18］。

本研究結果證實Foley導尿管球囊加壓止血可使mPCNL術后遲發(fā)出血早期得到控制，減少總出血量，降低行腎動脈栓塞的幾率，值得借鑒。

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