局部切除術(shù)在十二指腸乳頭腫瘤治療中的臨床分析

黃 永, 趙 俊, 賈玉清

(江蘇省揚(yáng)州友好醫(yī)院 普外科, 江蘇 揚(yáng)州, 225261)

十二指腸乳頭腫瘤是指發(fā)生在十二指腸乳頭區(qū)域內(nèi)的腫瘤，該區(qū)域包括膽胰管共同開口、膽總管十二指腸內(nèi)段、胰管十二指腸內(nèi)段以及十二指腸乳頭上覆蓋的十二指腸黏膜，尤以膽胰管共同開口處好發(fā)。對(duì)于十二指腸乳頭區(qū)域內(nèi)腫瘤，傳統(tǒng)采用胰十二指腸切除術(shù)(Whipple手術(shù))，該手術(shù)技術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高。隨著檢查手段的發(fā)展，B超、CT能夠較早發(fā)現(xiàn)膽總管、胰管擴(kuò)張，纖維十二指腸鏡可以直視觀察十二指腸乳頭部的病變，同時(shí)進(jìn)行活組織病理檢查，明確病變的部位、性質(zhì)。因此，能夠發(fā)現(xiàn)更多十二指腸乳頭良性腫瘤和較早發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭部癌。近年來，國內(nèi)外學(xué)者對(duì)十二指腸乳頭腫瘤局部切除治療進(jìn)行了廣泛而深入的研究，局部切除僅單純切除腫瘤組織，并不破壞胰腺及十二指腸結(jié)構(gòu)，較傳統(tǒng)胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥發(fā)生率低，恢復(fù)快，費(fèi)用低。同時(shí)隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人們對(duì)生活質(zhì)量要求的不斷提高，開腹或腹腔鏡輔助下局部切除術(shù)、內(nèi)鏡下局部切除術(shù)已在部分十二指腸乳頭腫瘤患者中進(jìn)行應(yīng)用并獲得認(rèn)可?，F(xiàn)回顧性分析揚(yáng)州友好醫(yī)院10年來采用局部切除術(shù)治療十二指腸乳頭腫瘤17例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集揚(yáng)州友好醫(yī)院2003年4月—2013年5月局部切除術(shù)治療十二指腸乳頭腫瘤17例，男12例，女5例，年齡40～83歲，其中41～50歲4例，51～60歲5例，61～70歲3例，71歲以上5例。

1.2 術(shù)前檢查

17例患者術(shù)前均行B超及CT檢查。B超檢查發(fā)現(xiàn)有14例提示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，考慮膽總管下段梗阻，陽性率為82.4%。CT檢查發(fā)現(xiàn)13例膽總管擴(kuò)張，考慮十二指腸乳頭占位，陽性率為76.5%。其中有16例行十二指腸鏡檢查，15例可見乳頭區(qū)域有腫塊，表面不光滑，甚至糜爛出血，活檢結(jié)果得到證實(shí)，診斷確診率為93.8%。所有患者均行肝功能檢查，結(jié)果示谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶和(或)膽紅素升高13例，陽性率為76.5%。

1.3 手術(shù)方式

17例均行十二指腸乳頭腫瘤局部切除術(shù)，取右肋緣下或經(jīng)右腹直肌切口進(jìn)腹后，先做全面探查，了解肝臟有無轉(zhuǎn)移灶，沿肝十二指腸韌帶有無腫大淋巴結(jié)，觸摸十二指腸乳頭部的大小及范圍，探查無浸潤及轉(zhuǎn)移后行腫瘤局部切除術(shù)。在十二指腸外側(cè)做一Kocher切口，切開后腹膜，仔細(xì)游離十二指腸及胰頭，隨后切除膽囊，在膽囊管進(jìn)入膽總管的下方，盡量靠近十二指腸上緣處，在膽總管前壁正中縫兩針牽引線，在期間切開膽總管約1.0 cm, 切開膽總管后向下端置人合適大小的膽道探子?？v行切開十二指腸前壁約3.0 cm, 可見乳頭腫瘤全貌，用膽道探子作為支撐，環(huán)繞腫瘤邊緣2.0 cm切開，采用邊切邊縫的方法將膽總管下端與十二指腸邊緣，胰管邊緣與十二指腸邊緣間斷縫合，將腫物完整切除。切除后在膽總管與胰管之間擴(kuò)大成形并重建，膽總管內(nèi)置T型管，一端置入膽總管上方，一端跨越十二指腸吻合口置入十二指腸內(nèi)，于winslow孔與十二指腸吻合口處分別放置引流管1根。

2 結(jié) 果

11例十二指腸乳頭良性腫瘤中腺瘤9例，中度非典型增生2例。6例惡性腫瘤中高分化腺癌5例，低分化腺癌1例。術(shù)后常規(guī)胃腸減壓，保肝、退黃，抑制消化液分泌，同時(shí)給予營養(yǎng)支持治療。術(shù)后患者均未出現(xiàn)吻合口瘺。切口感染2例，予以換藥及充分引流，1～2周后手術(shù)切口愈合后出院。無手術(shù)死亡病例。采用電話，門診，翻閱患者再住院病歷資料進(jìn)行隨訪。11例良性腫瘤患者恢復(fù)良好。6例乳頭癌中5例隨訪3～12年，其5年生存率為83.3%(5/6)。其中1例低分化腺癌于術(shù)后14個(gè)月后復(fù)發(fā),建議行胰十二指腸切除術(shù)，患者家屬因經(jīng)濟(jì)原因，放棄進(jìn)一步治療，5個(gè)月后死亡。

3 討 論

十二指腸乳頭腫瘤因壓迫膽總管開口，較早出現(xiàn)阻塞性黃疸，并常伴有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、出血、消瘦、乏力等癥狀，結(jié)合B超、CT檢查結(jié)果，早期診斷并不難實(shí)現(xiàn)。在對(duì)十二指腸乳頭腫瘤進(jìn)行早期診斷時(shí)，B超、CT檢查能發(fā)現(xiàn)膽總管末端梗阻及梗阻以上的膽管擴(kuò)張，同時(shí)可發(fā)現(xiàn)腫瘤>2.0 cm的占位。十二指腸乳頭腫瘤早期定位、定性診斷主要靠十二指腸鏡檢查以及組織病理檢查[1]，雖然其存在一定的漏診率，但對(duì)十二指腸乳頭腫瘤的確診仍具有重要的臨床意義。內(nèi)鏡超聲(EUS)對(duì)明確十二指腸乳頭腫瘤有無侵犯周圍組織以及是否伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定的價(jià)值[2]。手術(shù)切除是治療該病的首選方法，包括胰十二指腸切除術(shù)(Whipple手術(shù))和十二指腸乳頭腫瘤局部切除術(shù)。從1935年第1例胰十二指腸切除手術(shù)成功到現(xiàn)在，Whipple手術(shù)已經(jīng)成為了治療十二指腸乳頭腫瘤、胰頭部及壺腹部腫瘤的經(jīng)典術(shù)式，這種手術(shù)方法技術(shù)難度高、切除范圍廣以及手術(shù)創(chuàng)傷大。對(duì)于一些不能承受較大手術(shù)、身體狀況差、年齡高、病情嚴(yán)重的患者，使用這種手術(shù)方式來治療很難實(shí)現(xiàn)，既往通常是采用減黃手術(shù)進(jìn)行姑息性治療，但其治療的效果并不理想。同時(shí)隨著人們對(duì)術(shù)后生存質(zhì)量的重視，手術(shù)范圍有縮小傾向，這樣行局部切除術(shù)的患者越來越多[3]。Tarazi等[4]報(bào)道了57例壺腹癌手術(shù)方式與預(yù)后的關(guān)系，結(jié)果顯示胰十二指腸切除術(shù)和局部切除術(shù)的5年生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Nobili P等[5]報(bào)道局部切除術(shù)治療十二指腸乳頭開口部黏膜內(nèi)癌的預(yù)后并不比胰十二指腸切除術(shù)效果差。Asbun等[6]認(rèn)為，T1期的十二指腸乳頭癌采用局部切除術(shù)要優(yōu)于或等同于胰十二指腸切除術(shù)。本組6例惡性腫瘤的患者的5年生存率為83.3%，效果較好。目前對(duì)十二指腸腫瘤局部切除大體可分為開腹或腹腔鏡輔助十二指腸乳頭腫瘤局部切除術(shù)和內(nèi)鏡下十二指腸乳頭腫瘤局部切除術(shù)。影響十二指腸乳頭腫瘤局部切除術(shù)療效的主要因素是局部復(fù)發(fā)，術(shù)者要掌握該部位的解剖以及操作要熟練，保證腫瘤要切除完整，F(xiàn)arouk等[7]認(rèn)為切緣距離腫瘤應(yīng)在1.0 cm以上，同時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。目前文獻(xiàn)認(rèn)為的局部切除術(shù)適應(yīng)證有[8]: ① 十二指腸乳頭部的良性腫瘤; ② 病理證實(shí)為乳頭部良性腫瘤惡變; ③ 腫瘤直徑≤2.0 cm、病灶外無浸潤、切除后腫瘤邊緣活檢陰性、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移; ④ 高分化的早期十二指腸乳頭癌[9]; ⑤ 高齡，身體狀況差，有嚴(yán)重合并癥。

綜上所述，B超、CT等影像學(xué)檢查可以診斷十二指腸乳頭腫瘤，但不能對(duì)腫瘤定性，十二指腸鏡檢查雖然具有一定的漏診率，但能直觀地觀察腫瘤的形態(tài)及大小，并能行組織活檢對(duì)腫瘤定性，對(duì)選擇手術(shù)方式具有重要的臨床意義。只要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，從患者術(shù)后生存率和并發(fā)癥發(fā)生率來看，局部切除術(shù)是十二指腸乳頭腫瘤一種有效的治療方法。該手術(shù)方法相對(duì)簡單、創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕，是一種值得考慮的治療方法。

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