肱動脈入路治療髂股硬化閉塞癥的臨床應用

沈 超, 孫 蓬, 李傳勇, 周 云

(江蘇省揚州市第一人民醫(yī)院西區(qū)醫(yī)院 血管外科, 江蘇 揚州, 225009)

隨著中國人口結(jié)構(gòu)老齡化日益加重，下肢動脈硬化閉塞癥發(fā)病率、死亡率逐年上升[1]。目前,血管腔內(nèi)介入治療具有創(chuàng)傷小、安全、療效確切、可重復操作的優(yōu)點，是血管疾病診治的發(fā)展方向[2]。臨床常用股動脈入路治療，而雙側(cè)髂動脈和髂動脈近端狹窄閉塞及累及股淺動脈狹窄閉塞采用此入路有許多不利方面。本院自2010年8月—2013年9月共收治雙側(cè)髂動脈粥樣硬化狹窄閉塞患者3例、單側(cè)髂動脈粥樣硬化狹窄閉塞患者5例，單側(cè)近端髂動脈狹窄閉塞合并股淺動脈狹窄閉塞患者3例，均通過局麻下切開后直視下穿刺肱動脈進行血管腔內(nèi)介入治療，并兼顧雙側(cè)及近端髂動脈，從而有效解決了這一棘手問題，臨床療效較滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者11例，患肢14條，其中雙側(cè)髂動脈粥樣硬化狹窄閉塞患者3例，單側(cè)髂動脈粥樣硬化狹窄閉塞患者3例，單側(cè)近端髂動脈狹窄閉塞合并股淺動脈狹窄閉塞患者5例。男8例，女3例；年齡63～89歲，平均74.3歲?；颊呔蛳轮匀毖驮\，主要表現(xiàn)為患肢皮色蒼白、發(fā)紫，下肢發(fā)涼，麻木，間歇性跛行(20～200 m，平均113 m)，靜息痛，查體股動脈搏動弱或消失，足背動脈均消失。病程4月～2年。術前踝/肱指數(shù)(ABI)為0.18～0.56，平均(0.33±0.14)。所有病例均不同程度合并高血壓、冠心病和糖尿病。術前均經(jīng)CTA檢查明確診斷并排除腹主動脈狹窄閉塞及髂動脈栓塞或血栓。結(jié)合影像學資料行(TASCⅡ)分級, C級6例, D級5例。

1.2 方法

本組患者均局麻下左肘部沿肱動脈行徑做一約3 cm切口，游離出肱動脈，直視下逆行穿刺肱動脈，成功后插入90 cm的長鞘至腹主動脈下段髂動脈分叉處，經(jīng)鞘行常規(guī)造影，明確病變部位、范圍、閉塞程度及側(cè)支循環(huán)情況，確定手術方案。先行肝素抗凝，ROADMAP指引下，用親水性超滑導絲和單彎導管配合貫通閉塞血管，留置導絲。根據(jù)病變的部位、長度，選擇合適的球囊在導絲引導下置于狹窄部位進行充分擴張，擴張過程中注意逐漸加壓擴張，直至球囊的蜂腰壓跡消失為佳。并注意避免隨意延長擴張時間，以免造成動脈內(nèi)膜損傷、夾層、斑塊脫落、甚至髂動脈破裂等。預擴后再次造影，然后根據(jù)造影測量的動脈直徑結(jié)合病變部位的范圍，行選擇性血管腔內(nèi)支架置入術(PTSA)，注意依次從下至上置入支架，觀察支架的形態(tài)，必要時再進行支架內(nèi)球囊后擴，隨后再次常規(guī)造影。6-0 Prolene縫線縫合動脈穿刺點后縫合切口。如果髂動脈狹窄閉塞段纖維化嚴重，導絲反復嘗試無法通過，則果斷終止手術，以避免髂動脈破裂等致命性并發(fā)癥發(fā)生。

1.3 圍術期處理

術前3 d患者皮下注射低分子肝素(4 000 U), 1次/12 h。術后繼續(xù)皮下注射低分子肝素(4 000 U), 1次/12 h, 并靜脈滴注前列地爾10～20 μg, 持續(xù)5～7 d。出院后口服氯比格雷、拜阿司匹林、貝前列素等抗血小板藥物。

2 結(jié) 果

全組無圍術期死亡病例，無切口感染、穿刺部位假性動脈瘤等并發(fā)癥。l例接受了左側(cè)髂動脈PTA及PTSA術，右側(cè)因?qū)Ыz無法通過髂動脈閉塞段而終止手術，余10例患者12條肢體均成功開通狹窄閉塞段血管。術后患者的臨床癥狀較術前得到明顯改善，皮溫回暖，靜息痛消失。得到治療的13條患肢ABI由術前(0.33±0.14)升至術后(0.61±0.12),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

11例患者均行門診隨訪，術后隨訪2～18月，得到治療的患肢無靜息痛，皮膚溫暖，麻木、發(fā)涼癥狀明顯緩解，跛行距離明顯延長(500～1500 m, 平均894 m), 股動脈搏動可及，隨訪期間患肢癥狀、體征無復發(fā)。

3 討 論

髂股動脈閉塞是臨床上常見的下肢動脈閉塞性疾病，是導致老年患者下肢嚴重缺血的重要因素，而動脈粥樣硬化閉塞是其主要病因[3]。治療方法包括以藥物治療為主的基礎性治療，經(jīng)腹主、髂動脈至一側(cè)或雙側(cè)股動脈旁路術等經(jīng)典術式為代表的外科開放手術治療及血管腔內(nèi)介入治療[4]。高齡患者往往伴有多種基礎疾病，且需要全麻下手術，所以，開放手術的風險較大，并發(fā)癥多，死亡率亦較高[5], 而血管腔內(nèi)介入治療對患者全身呼吸循環(huán)等系統(tǒng)影響小，具有微創(chuàng)、恢復快、并發(fā)癥少，可重復性好等優(yōu)點。臨床上已廣泛應用，取得較滿意療效[6]。

選擇恰當?shù)难苋肼肥乔粌?nèi)介入治療成功的基礎和保證。髂股動脈狹窄閉塞臨床上可選擇的穿刺入路有股動脈入路、肱動脈入路或混合入路[7]。髂動脈閉塞時患側(cè)股動脈搏動消失，行同側(cè)股動脈穿刺定位困難，而且導絲由病變段遠端向近端走行易進入內(nèi)膜下導致髂動脈甚至腹主動脈夾層。如經(jīng)對側(cè)股動脈入路，由于髂動脈閉塞平面高，髂動脈分叉成銳角，導管、導絲往往難以通過狹窄閉塞段，即使勉強通過，釋放支架時由于支架順應性的問題，支架難精確定位從而導致定位伸展不佳或者騎跨。另外股動脈入路術后需穿刺點加壓、下肢制動，以避免穿刺點血腫、假性動脈瘤等發(fā)生，患者舒適度差。采用肱動脈入路，導絲導管由腹主動脈進入髂動脈則較容易，不易進入內(nèi)膜下形成夾層，并且可同時處理雙側(cè)髂動脈病變。作者采用局麻下切開直視下穿刺肱動脈，避免了經(jīng)皮穿刺可能導致的損傷鄰近深靜脈、神經(jīng)等并發(fā)癥，且使用無損傷血管縫線縫合動脈穿刺點，止血確切，無需加壓包扎，基本避免了穿刺點血腫、假性動脈瘤的發(fā)生。患者術后即可下床活動，舒適度高。所以，對于雙側(cè)髂動脈閉塞、髂股動脈長段閉塞，尤其是狹窄閉塞段接近甚至始于髂動脈分叉處者，肱動脈入路優(yōu)勢較明顯。

采用肱動脈入路治療下肢髂股動脈閉塞癥時需注意考慮穿刺點至病變段距離較長，需選用適當?shù)拈L鞘及合適的導管等提供足夠的支撐力，并且需要足夠長度的交換導絲。髂動脈僅有后腹膜覆蓋，無肌肉等堅韌組織保護，具體操作時應在ROADMAP引導下，導絲緩慢沿髂動脈解剖方向向遠端旋轉(zhuǎn)推進，避免粗暴、野蠻操作，避免導致動脈夾層甚至穿破動脈壁致血管破裂危及生命，必要時果斷終止手術。本組1例雙側(cè)髂動脈閉塞患者由于導絲無法通過而僅進行單側(cè)介入手術。對于雙側(cè)髂動脈開口處同時狹窄閉塞病變的患者需采用“kissing”技術，避免一側(cè)支架壓迫閉塞另一側(cè)髂動脈開口。需重視股深動脈對改善下肢缺血的意義[8]。對于股淺動脈長段廣泛閉塞無法開通者，股深動脈可作為流出道，不但可提高髂動脈血流的通暢性，而且可以通過其側(cè)支提高下肢遠端血流灌注壓力，重建下肢血液循環(huán)。本組病例中4例患者髂股動脈病變廣泛，但股深動脈遠段尚通暢，僅進行了髂動脈腔內(nèi)治療，術后下肢缺血癥狀亦明顯得到緩解。

臨床醫(yī)生及患者應該注意，手術改善下肢血液循環(huán)只是動脈閉塞性疾病治療的一個重要環(huán)節(jié)。合理的生活方式(如戒煙、重視下肢皮膚的護理、步行鍛煉)、控制血壓、血糖、血脂以及規(guī)范的抗血小板等藥物治療對于提高生活質(zhì)量和遠期通暢率具有重要意義。

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