呼吸內(nèi)科重癥患者使用呼吸機停機時的護理研究進展

計麗娜

(江蘇省江陰市人民醫(yī)院ICU，江蘇江陰，214400)

呼吸衰竭的危重患者或術(shù)中支持患者在ICU搶救時均需用到機械通氣操作法，通過呼吸機協(xié)助患者以促進肺功能的改善，以保證各項生命體征的平穩(wěn)過渡，因此機械通氣可以為臨床治療創(chuàng)造條件［1－3］。但呼吸機的支持并不能消除患者的呼吸障礙，當(dāng)患者各項指征符合條件時應(yīng)遵醫(yī)囑撤掉呼吸機，防止因機械通氣給患者帶來相關(guān)并發(fā)癥［4－6］。決定呼吸機能否成功撤離的主要因素是患者的原發(fā)疾病和自主呼吸被替代的時間［7－9］，多數(shù)患者能夠順利撤除呼吸機，但仍有少數(shù)長期使用呼吸機的患者由于產(chǎn)生依賴而無法在停用后正常呼吸。呼吸機依賴患者由于習(xí)慣被動呼吸，進而產(chǎn)生依賴心理，在停用呼吸機后無法自主呼吸，這影響了呼吸機的撤離過程，延長了呼吸機撤離的時間［10－11］。因此，本文旨在討論呼吸內(nèi)科ICU長期使用呼吸機的危重患者停機的恰當(dāng)指征與時機，臨床醫(yī)護人員正確的臨床監(jiān)測與護理方法，以減少呼吸機停機后的并發(fā)癥，提高患者的生存質(zhì)量，增加搶救的成功率。

1 停用呼吸機前的心理護理

由于長時間使用呼吸機的患者會對呼吸器產(chǎn)生依賴心理，可能造成撤機后出現(xiàn)極度不適，若不恢復(fù)使用呼吸機則會導(dǎo)致呼吸功能障礙，因此需在撤機前對患者進行適當(dāng)?shù)男睦碜o理。在患者呼吸功能衰竭的癥狀得到緩解后，護理人員應(yīng)向患者講解撤離呼吸機的重要性，若患者過度依賴呼吸機或堅持不撤機，則應(yīng)與患者積極交流，使其了解臨床使用呼吸機是由于疾病原因暫時輔助其呼吸，待病情穩(wěn)定后患者是能夠自行呼吸的。另外大部分患者由于心理因素在脫離呼吸機后不敢用力呼吸［12－13］，護理人員應(yīng)守護在患者床旁，指導(dǎo)患者有效呼吸，鍛煉自身呼吸肌功能進行深慢呼吸。護理人員也可打開呼吸機，讓患者在呼吸機工作聲音的伴隨下進行自主呼吸，直至安全停機［14］。家屬需積極配合醫(yī)護人員做患者的思想工作，可以降低患者對呼吸機的依賴性，如果家屬在患者面前向醫(yī)護人員表達所擔(dān)憂的問題，會加劇患者的恐懼心理，使停機的難度增加。

2 呼吸機的停用指征

長期依靠呼吸機支持呼吸的患者呼吸肌力功能下降，除撤機前做好心理護理，還應(yīng)了解停機指征。護士在觀察病情時，若發(fā)現(xiàn)有撤機指征應(yīng)立即報告醫(yī)師，遵醫(yī)囑施行撤機。目前臨床撤離呼吸機的臨床指征:①患者原發(fā)病基本痊愈或病情穩(wěn)定;②患者營養(yǎng)吸收功能、呼吸肌功能基本恢復(fù);③ 患者神智清楚，其肺部感染已得到控制、痰液量減少，并能自主咳痰;④ 患者吸入氧氣濃度＜30%時無缺氧癥狀;⑤ 患者血氣分析結(jié)果正常，自主呼吸強;⑥ 呼吸機為SIMV或PSV狀態(tài)時，將呼吸頻率降至5～10次/min，患者能保證呼吸平穩(wěn)，通氣及氧合指標(biāo)均正常時可;⑦每小時脫離呼吸機5 min，逐漸延長至自主呼吸達1 h以上沒有呼吸困難征象，且通氣和氧合指標(biāo)均正常時可停用呼吸機。符合以上條件方可停機。

3 停用呼吸機前的臨床觀察

3.1 呼吸道管理

3.1.1 呼吸監(jiān)測:停機過程中給予5 L/min高流量吸氧，在患者神志清醒、四肢循環(huán)良好、胸廓起伏良好以及呼吸平穩(wěn)的狀態(tài)下可繼續(xù)進行呼吸機的撤離;在患者呼吸頻率明顯變化、心率明顯加快、呼吸深度減弱，以及發(fā)生冷汗、神智改變、呼吸道分泌物增多、鼻翼翕動甚至發(fā)紺時，立即遵醫(yī)囑恢復(fù)呼吸機的使用，防止呼吸衰竭的發(fā)生。

3.1.2 呼吸機同步管理:重新給予呼吸機輔助呼吸的患者，若出現(xiàn)與呼吸機不同步的表現(xiàn)，需立即查找是否有管道脫落、氣管內(nèi)痰液堵塞、氣囊破裂、氣泵故障等［15－17］。仍有嚴(yán)重缺氧者，立即檢查是否由于痰栓緊貼氣管壁或發(fā)生呼吸對抗，臨床中需避免氣囊破裂的發(fā)生，一旦氣囊破裂，患者易發(fā)生誤吸現(xiàn)象，使呼吸困難加?。?8］。

3.1.3 定時吸痰:為保持呼吸道通暢，需為患者定時吸痰。每隔3～4h要進行充分吸痰，即吸痰需深入兩側(cè)支氣管，并在每次吸痰前向氣管內(nèi)滴入5 mL生理鹽水，幫助痰液稀釋。

3.1.4 氣道濕化:通過蒸汽、水浴霧化和直接滴注的方法向呼吸機濕化器內(nèi)定期貯水，且每日不得少于250 mL。

3.2 血流動力學(xué)監(jiān)測

在撤機過程中以及撤機前后均需對患者血壓、心率、血氧飽和度進行監(jiān)測。若患者呼吸頻率加快、血壓升高，說明CO2分壓升高，需及時給予相應(yīng)處理;若心電圖發(fā)生變化，則說明可能由于有氧分壓下降，需立即行動脈血氣分析［19－21］;若其氧分壓 ＜60 mmHg、CO2分壓 ＞45 mmHg，提示患者需要呼吸機輔助再次輔助呼吸，應(yīng)根據(jù)其動脈血氣分析結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)。

4 停用呼吸機的方法

臨床符合脫機指征的患者均需從改變呼吸模式開始，由容控、壓控過渡至容控SMV，同時降低呼吸頻率至8次/min。若患者出現(xiàn)同步間歇指令通氣過度或壓力支持通氣過度，PSV降至6～8 cmH2O，可嘗試撤機［22－24］;若患者可自主呼吸且每分鐘呼吸頻率＞10次，潮氣量＞5 mL/kg，可選擇撤機;然而部分心胸外科術(shù)后患者由于害怕疼痛不敢呼吸而導(dǎo)致的潮氣量沒能達到撤機要求，但為避免呼吸機相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生可遵醫(yī)囑對其進行強行撤機。白天醫(yī)務(wù)人員多便于搶救，因此試脫機一般在白天進行。脫機要在病室環(huán)境安靜、空氣清新、光線充足且溫度適宜的情況下進行，保證床單位清潔、干燥，患者情緒穩(wěn)定，口鼻腔清潔濕潤且臥位舒適，同時吸氧流量調(diào)為3～5 L/min。脫機時患者半坐臥位，拔管前需清除氣道分泌物，抽出氣囊內(nèi)氣體后，在患者深吸氣末沿氣道自然彎曲度輕柔且迅速地拔出氣管導(dǎo)管，立即面罩加壓給氧，觀察患者情況平穩(wěn)后，逐漸降低氧流量。試脫機成功后每日白天停機2～5次，每次30 min，此后將每次停機時間延長到1～2 h，直至連續(xù)兩個白天患者能自主呼吸且無不適，可考慮夜間停機。醫(yī)護人員夜間停機需對患者進行嚴(yán)密監(jiān)測，常規(guī)備急救器材及藥品。需注意停機時氣囊放氣可能對氣管產(chǎn)生刺激而引起咳嗽，護理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征情況并及時進行吸痰處理，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，在試脫機的過程當(dāng)中要盡量減少外界因素對患者的刺激以保證脫機的順利進行。

5 停用呼吸機后的營養(yǎng)支持

營養(yǎng)支持是停用呼吸機成功實現(xiàn)的基本條件，這是由于長期應(yīng)用呼吸機輔助呼吸的患者，大部分因疾病的限制或因治療不能進食，機體此時卻處于高代謝狀態(tài)，呼吸肌群在蛋白質(zhì)供應(yīng)不足的情況下易被分解、消耗，導(dǎo)致全身營養(yǎng)狀態(tài)不佳，停機后常出現(xiàn)無力呼吸的狀態(tài)，進而通氣受限引起再次乏氧。因此在禁食期間，患者應(yīng)遵醫(yī)囑進行腸外營養(yǎng)，即給予高蛋白高熱量高營養(yǎng)飲食，定期監(jiān)測血鉀、鈉、鎂等微量元素的含量，糾正負(fù)氮失衡，必要時進行深靜脈營養(yǎng)支持。在患者病情允許后，方可給予腸內(nèi)營養(yǎng)，改善機體營養(yǎng)狀況。需注意鼻飼飲食的患者勿在停機時進食，防止因嗆咳、反流而引起窒息。

6 討論

呼吸機在ICU搶救呼吸衰竭或麻醉、術(shù)后的呼吸支持的患者中應(yīng)用廣泛，但呼吸機的長期使用會給患者帶來身心的依賴性，常常致使呼吸機無法成功撤離［25］。然而影響呼吸機成功撤離的因素有很多，總結(jié)起來主要有4個方面的因素:呼吸道管理、撤離時間、撤離準(zhǔn)備及原發(fā)病治療。除最后的因素外，其他3個方面均與臨床護理工作息息相關(guān)，因此如何通過加強臨床護理工作的干預(yù)而縮短撤機時間、提高其成功率成為目前ICU工作者最為關(guān)注的問題之一［26］。護理呼吸機撤離的患者時應(yīng)盡量做到以下3點:熟知停用呼吸機的指征，對患者進行適當(dāng)?shù)男睦碜o理，選擇正確的撤離方式。另外，綜合護理也是呼吸機成功撤離的重要促進因素［27－29］。綜上，護理人員要首先掌握撤機的最佳時機，過早撤機不利于患者原發(fā)病的治療而過晚則會增加機械通氣相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。對需進行強行撤機的患者，應(yīng)在護理人員的嚴(yán)密觀察下進行，以便于及時處理意外情況。臨床護理工作人員應(yīng)根據(jù)患者的個體差異對長期使用呼吸機產(chǎn)生依賴性的患者進行撤機，需針對患者的病情、心理狀態(tài)和耐受力制訂科學(xué)的護理措施，同時進行身心方面的護理，應(yīng)用合理的、個體化的方案實施護理方法，提高撤機的成功率和臨床治療效果，以期達到滿意的療效。

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