冠脈診療術(shù)后術(shù)肢血腫的中藥外敷療法現(xiàn)狀研究

王紅霞，李天發(fā)，孫廣曉，麥 苗，黎海文，曾得菲，張 艷

(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，海南?？冢?70102)

經(jīng)皮冠狀動脈介入診療技術(shù)(PCI)作為冠心病的一種重要診療手段［1］，具有創(chuàng)傷小、安全、成功率高、易被患者接受等特點(diǎn)。近年來，PCI發(fā)展十分迅速，盡管該操作安全有效，但其作為一種有創(chuàng)性檢查和治療手段，仍不可避免地會發(fā)生各種并發(fā)癥，其中血腫、瘀斑是臨床上最常見的并發(fā)癥。王斌等［2］在2002年的研究顯示，穿刺股靜脈、股動脈血管并發(fā)癥總發(fā)生率為5.9%，其中局部血腫為4.4%。產(chǎn)生血腫、淤斑后，往往會給患者帶來疼痛和不適，同時血腫還易引起細(xì)菌繁殖，導(dǎo)致傷口感染，如不及時處理，還可能導(dǎo)致骨筋膜室綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響術(shù)肢功能和患者的生活質(zhì)量、延長住院時間、增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)［3］。與傳統(tǒng)的血腫防治方法相比，中草藥具有通經(jīng)、活血、化淤、止痛的功效，以其獨(dú)特的作用機(jī)制及簡便、經(jīng)濟(jì)、安全等特點(diǎn)，已引起中國國內(nèi)學(xué)者的關(guān)注，并被越來越多地用于治療皮下血腫和淤斑。

1 中藥外敷療法適用范圍

根據(jù)PCI術(shù)后血腫出現(xiàn)部位的不同，可分為術(shù)肢血腫(包括穿刺部位血腫)、頸部血腫、腹壁血腫、腹膜后血腫、腎包膜血腫以及陰囊血腫等［2－8］。張麗娜等［9－10］研究發(fā)現(xiàn)，與股動脈相比，經(jīng)橈動脈途徑行冠脈介入術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦小、術(shù)后并發(fā)癥少且不需限制臥位、易于護(hù)理等優(yōu)點(diǎn)，已成為更多患者與醫(yī)生的選擇。術(shù)肢股動脈或橈動脈穿刺部位和周圍組織因滲血腫脹疼痛已成為常見并發(fā)癥，其他部位的血腫也有報道，雖然較少見，但是通常病情發(fā)展較為迅速、嚴(yán)重。PCI術(shù)后血腫預(yù)防的關(guān)鍵是準(zhǔn)確熟練的穿刺技術(shù)、正確的壓迫止血、合適劑量的抗凝劑等。中藥外敷療法在這些部位血腫處的應(yīng)用則少見報道。

2 中藥外敷療法預(yù)處理因素

皮下血腫的防治，不能完全依賴中藥外敷。防勝于治，中藥外敷只能作為輔助手段，因而在冠脈診療術(shù)前應(yīng)該盡量綜合考慮導(dǎo)致血腫產(chǎn)生的各種因素，并有針對性地做好預(yù)防處理措施。這些因素包括:①短期內(nèi)動脈多次受損，如穿刺超過1次或?qū)Ыz刺入周圍小動脈分支和毛細(xì)血管叢，可引起局部滲血［11］;② 壓迫器壓迫位置不當(dāng)，或壓迫止血時間過短［12］;③術(shù)肢過早活動、膠布固定不牢、沙袋移位、動脈鞘管留置等可引起局部滲血形成血腫［13］;④ 圍術(shù)期大量使用抗凝藥物及抗血小板藥物導(dǎo)致凝血功能障礙［11］;⑤ 觀察不細(xì)致，由于包扎繃帶掩蓋穿刺口，易忽略對術(shù)區(qū)的直接觀察，導(dǎo)致小血腫逐漸增大［14］;⑥疾病相關(guān)因素:高齡，據(jù)報道［15］提示＞65歲是局部出血的重要危險因素，隨年齡增加，局部出血發(fā)生率逐漸增加;高血壓，血壓升高可使血管張力大，穿刺點(diǎn)愈合欠佳而出血［16］;動脈粥樣硬化，高齡患者周圍血管動脈硬化嚴(yán)重，血管彈力差，動脈穿刺口修復(fù)較慢，易導(dǎo)致出血，形成血腫［16］;咳嗽及便秘，當(dāng)咳嗽及用力排便時，腹壓增加使未完全閉合的動脈穿刺口在強(qiáng)大壓力沖擊下破裂出血;性別，有報道［17］稱女性血管介入術(shù)后并發(fā)癥略高于男性，可能與女性體型偏小、血管較細(xì)及女性血管粥樣硬化病變更為嚴(yán)重有關(guān);肥胖，肥胖患者由于皮下脂肪層比較厚，壓迫時難以找準(zhǔn)進(jìn)入血管的穿刺點(diǎn)而引起血腫［18］。

3 常規(guī)療法及中藥外敷療法

3.1 現(xiàn)狀分析

在正確了解上述血腫危險因素的前提下，熟悉血腫引起的臨床表現(xiàn)，對介入診療術(shù)后的患者做到預(yù)見性思考、預(yù)先觀察，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取相應(yīng)措施，可有效預(yù)防皮下血腫，對已出現(xiàn)的血腫做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，避免大面積血腫的發(fā)生，減輕患者痛苦。通過回顧文獻(xiàn)可發(fā)現(xiàn)，對已形成的血腫、淤斑的處理方式較多，包括常規(guī)處理(50%硫酸鎂濕敷)、特種電磁波輻射(TDP)治療以及多種中藥外敷療法等，其中已有研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮冠脈介入術(shù)后在術(shù)肢血腫淤斑處采用馬鈴薯片外敷、金黃散外敷、散瘀膏外敷或喜療妥外敷可取得較好療效。

3.2 常規(guī)療法

PCI術(shù)后穿刺點(diǎn)周圍發(fā)生皮下血腫后，患者往往感到術(shù)肢腫脹疼痛明顯。傳統(tǒng)方法通常采用繃帶加壓包扎、抬高患肢來處理，但起效時間并不令人滿意，尤其是緩解疼痛的作用時間較慢。而硫酸鎂冰濕敷最短可以在1 h內(nèi)起效，其利用高滲作用，促進(jìn)局部血腫消退，此外鎂離子還具有抗炎、擴(kuò)張血管平滑肌、改善微循環(huán)的作用，從而可達(dá)到消炎、止痛的目的［19－20］。因此，可在傳統(tǒng)方法的基礎(chǔ)上，給予50%硫酸鎂濕敷，此方法操作簡便、安全、成本低，是目前臨床上仍廣泛應(yīng)用的方法之一。此方法的缺點(diǎn)是作用時間短，局部濕敷，特別是在冬季，藥物易析出結(jié)晶，使紗布變硬，不易貼緊皮膚而影響藥物吸收，從而影響其療效。

3.3 馬鈴薯片外敷療法

魏文芳等［20］采用新鮮馬鈴薯片外敷及50%硫酸鎂濕敷2種療法，將100例經(jīng)橈動脈途徑行冠脈介入術(shù)后前臂皮下血腫疼痛明顯的患者進(jìn)行分組對照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)馬鈴薯組療效優(yōu)于硫酸鎂組。分析其作用機(jī)制可能是:馬鈴薯含有大量淀粉，具有高滲作用［21］;含有的龍葵素，有緩解痙攣、減少滲出的作用;含有的生物堿成分茄堿，能降低組織的滲透性、抑制玻璃質(zhì)酸酶活性，同時具有抗組胺作用，因而可消炎及抗過敏;茄堿還可滲于皮下組織及血管內(nèi)，加速血液流通，具有較強(qiáng)的活血化淤、消腫止痛作用［22］。馬鈴薯經(jīng)濟(jì)易得，外敷治療PCI術(shù)后皮下血腫療效顯著，無毒副反應(yīng)且方法簡單易學(xué)，值得在臨床上推廣使用。但為保證治療的持續(xù)性，護(hù)理人員需頻繁更換馬鈴薯片，以保持其汁液持續(xù)滲透到組織中;馬鈴薯未經(jīng)消毒，為防傷口感染，穿刺點(diǎn)禁用。

3.4 金黃散外敷療法

金黃散，又稱金黃如意散或如意金黃散，初見于明代陳實(shí)功編著的《外科正宗》，清代《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》中，將其列為腫痛敷貼類的首方，可消腫、止痛、散瘀，除偶爾引起藥物性紅斑、皮疹外，罕見過敏反應(yīng)，可安全使用［23－24］。過去的研究表明，金黃散能保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，減輕血管壁通透性;不僅在局部，而且在整體上可提高機(jī)體防御能力;其抗感染、消腫作用以調(diào)整機(jī)體免疫力、增強(qiáng)抗病能力為主，有別于抗生素的作用機(jī)制［23］。吳迎國［25］研究發(fā)現(xiàn)，金黃散外敷冠脈造影血管穿刺點(diǎn)較50%硫酸鎂更能有效防治穿刺處淤斑的發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。全麗芳等［26］通過對照研究比較金黃散外敷和50%硫酸鎂外敷2種方法用于治療血液透析患者穿刺部位血腫的療效，結(jié)果也表明金黃散療效明顯優(yōu)于硫酸鎂，血腫吸收更快，間接保護(hù)了血管，為以后的治療提供了方便。

3.5 散瘀膏外敷療法

陳國琴［27］采用自制的散瘀膏(主要由桃紅四物湯加工，由當(dāng)歸、白芍、熟地、川芎、桃仁、紅花等組成)在PCI術(shù)后發(fā)生皮下血腫的部位外敷，取得了較好療效，血腫基本在1周內(nèi)消退。其藥效機(jī)制主要集中在當(dāng)歸、紅花等的消腫抗炎、活血通經(jīng)、祛瘀止痛作用上，還可增強(qiáng)機(jī)體特異性、非特異性免疫功能。

3.6 喜療妥軟膏外敷療法

喜療妥主要成分是多磺酸粘多糖，是從動物臟器中提取制成，能迅速穿透皮膚在患處發(fā)揮作用，具有抗感染、促血腫吸收作用，可促進(jìn)局部血液循環(huán)、刺激受損組織再生，并能迅速緩解疼痛和壓迫感，對皮膚無刺激性，耐受性好。臨床應(yīng)用于治療心腦血管介入術(shù)后皮下血腫，效果明顯［28］。

4 皮下血腫的其他中藥外敷療法

4.1 冰片加芒硝外敷療法

中藥冰片味辛苦性涼，具有局部降溫清熱、止痛散熱、改善微循環(huán)的功效;芒硝清熱解毒、軟堅散結(jié)，對于網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)有明顯的刺激作用，可使其增生現(xiàn)象與吞噬能力有所增強(qiáng)，有消炎止痛作用。兩藥合用可協(xié)同改善局部組織循環(huán)，恢復(fù)血管功能，迅速達(dá)到降溫、止痛、消腫的功效。該療法已用于動靜脈內(nèi)瘺皮下血腫，其臨床效果優(yōu)于常規(guī)的熱敷療法［29］。

4.2 復(fù)方七葉皂苷鈉凝膠外敷療法

由七葉皂苷鈉和水楊酸二乙胺組成，具有抑制滲出、降低血管通透性、改善微循環(huán)、抗氧自由基以及抗炎鎮(zhèn)痛的作用，是傳統(tǒng)中藥現(xiàn)代化的典型。研究發(fā)現(xiàn)，與50%硫酸鎂濕敷比較，復(fù)方七葉皂苷鈉凝膠外敷療法在血液透析相關(guān)血腫的治療效果上更為顯著，血腫消散吸收快、止痛好、皮膚感染發(fā)生率低［30］。

4.3 蘆薈外敷療法

現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，蘆薈具有多種藥理作用，其中所含的多聚糖醛酸酯可促進(jìn)肉芽組織生長，而通過酵素的分解、蛋白酶的作用能使壞死組織提早脫落，從而加快修復(fù)受損部位［31］。經(jīng)臨床應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)蘆薈外敷治療血液透析動脈穿刺后血腫比50%硫酸鎂外敷早3～4 d消腫［32］。

4.4 三黃膏外敷療法

鐘天明等［33］通過對三黃膏、50%硫酸鎂外敷治療動靜脈內(nèi)瘺皮下血腫效果的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)三黃膏不僅消腫快，還能有效消除動靜脈血管內(nèi)的硬結(jié)，穩(wěn)定血流量。50%硫酸鎂外敷雖可使外滲的血液加速吸收，對收縮的肌肉平滑肌有松弛作用，進(jìn)而使堅硬腫脹的肌肉消腫變軟，但實(shí)踐證明此法對消除血管內(nèi)的硬結(jié)效果不佳［34］。

4.5 復(fù)方黃連液外敷療法

復(fù)方黃連液主要由黃連、黃芪、黃柏、當(dāng)歸、梔子、冰片等組成，具有清熱解毒、消腫止痛的功效。涂春蘭等［35］采用自制復(fù)方黃連液浸泡棉墊后，持續(xù)冰敷動脈穿刺處皮下血腫，結(jié)果顯示其療效優(yōu)于50%硫酸鎂外敷。

4.6 賽膚潤預(yù)防血腫的作用機(jī)制

賽膚潤主要成分是人體必需脂肪酸—亞油酸和亞麻酸，還有棕櫚酸、硬脂酸、植物固醇和維生素E。賽膚潤具有抗氧化、改善微循環(huán)、加快細(xì)胞更新速度、增強(qiáng)皮膚營養(yǎng)、防止皮膚水分流失等作用，能有效對抗靜脈內(nèi)膜損傷引起的局部炎癥反應(yīng)，加快修復(fù)和增強(qiáng)皮膚的抵抗力，提升上皮細(xì)胞的生長速度，同時增加皮膚的彈性和質(zhì)量［36］，并可直接擴(kuò)張血管，改善局部皮膚微循環(huán)，增加局部組織的氧飽和度和氧分壓。

5 小結(jié)

目前對PCI術(shù)后皮下血腫的中藥外敷療法的系統(tǒng)性研究尚較少，對不同病種、不同類型、不同程度、不同部位的血腫采用中藥外敷療法，其藥方選擇、劑量劑型、用法用途、毒副反應(yīng)、禁忌證等有無差異也尚不十分明確。在治療時，關(guān)鍵是要找出適合每個患者的最佳治療方案以及相應(yīng)的臨床護(hù)理路徑，為患者提供人性化服務(wù)，從而穩(wěn)定患者情緒，使其積極配合治療，縮短住院時間，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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