腹直肌皮瓣修復(fù)口腔頜面部軟組織缺損的圍術(shù)期護(hù)理

曹書艷，李 靜

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院住院部46區(qū)口腔科，江蘇南京，210002)

口腔頜面部腫瘤因手術(shù)切除后易造成口腔頜面部的缺損畸形及言語、咀嚼和吞咽功能的障礙，嚴(yán)重影響患者的自我形象，因此口腔頜面部缺損的修復(fù)及其重要。1986年Jones等［1］開始應(yīng)用游離腹直肌皮瓣修復(fù)頭頸部腫瘤切除術(shù)后遺留的缺損，該組織瓣血管蒂可靠，解剖變異少，血管管徑粗，易于吻合成功。本科2010年11月—2013年11月將腹直肌皮瓣用于修復(fù)32例口腔頜面部腫瘤根治術(shù)后組織缺損患者，并在圍術(shù)期給予相應(yīng)護(hù)理，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共32例患者，男18例，女14例，年齡34～76 歲，平均(62.2 ±8.3)歲;其中舌癌15 例，牙齦癌9例，頰黏膜癌8例。

1.2 治療方法

32例患者均行腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)+根治性或功能性頸淋巴清掃術(shù)。遺留口腔頜面部缺損大小范圍(包括皮膚和黏膜):30～75 cm2，手術(shù)前根據(jù)患者的年齡、性別、體型和腫瘤的部位、大小、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遺留缺損的部位和大小等情況，預(yù)先估計(jì)缺損的范圍并設(shè)計(jì)移植皮瓣的大小、形狀，設(shè)計(jì)的皮瓣要略大于預(yù)計(jì)缺損區(qū)，并設(shè)計(jì)好血管蒂的長(zhǎng)度，保證皮瓣能到達(dá)重建的最遠(yuǎn)端。移植皮瓣大小范圍:35～80 cm2。

2 結(jié)果

本組中28例移植皮瓣成活，3例皮瓣的皮島尖端小部分皮膚壞死(均不超過皮島面積的10%)，為皮瓣過大和尖端血供差所致。1例半舌切除皮瓣移植患者頸部傷口腫脹，負(fù)壓引流不夠通暢，壓迫血管蒂，致皮瓣靜脈淤血，加之發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，導(dǎo)致移植皮瓣壞死，再次手術(shù)清除壞死肌皮瓣直接縫合創(chuàng)面而痊愈。14例半舌或部分舌缺損修復(fù)患者，舌外形恢復(fù)良好，其中2例言語功能差需輔助書面表達(dá)，余12例言語、咀嚼和吞咽功能恢復(fù)良好。17例頜面部缺損修復(fù)患者，面部外形恢復(fù)良好，張口度2.5～3.0 cm，言語、咀嚼和吞咽功能恢復(fù)良好。32例患者腹部傷口均愈合良好，無切口疝發(fā)生。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理:口腔頜面部腫瘤患者擔(dān)心術(shù)后遺留明顯的外觀畸形和言語、進(jìn)食等功能障礙，存在明顯的焦慮、抑郁、絕望等種種不良情緒［2］。護(hù)理者在準(zhǔn)確評(píng)估患者一般資料(年齡、文化、脾氣、性格特點(diǎn)、心理狀況等)基礎(chǔ)上，因人而異，本組14例運(yùn)用教育性心理干預(yù)法，通過健康宣教、發(fā)知識(shí)手冊(cè)向患者提供有關(guān)疾病知識(shí)信息，彌補(bǔ)患者因知識(shí)缺乏所致的無助感等不良情緒［3］。本組18例運(yùn)用支持－表達(dá)式干預(yù)方法，提供談話室與患者溝通交流，讓患者傾訴所關(guān)心的疾病相關(guān)問題，從而緩解與疾病相關(guān)的抑郁、焦慮、害怕等情緒，用溫馨的環(huán)境使其體會(huì)到自己存在的價(jià)值，從而以積極的態(tài)度面對(duì)疾病，并調(diào)動(dòng)患者的家庭支持系統(tǒng)，囑家屬陪伴身邊給予情感支持［4］，用合理的語言、表情及行為取得信任，耐心、細(xì)致向患者介紹相關(guān)知識(shí)、手術(shù)的合理性并介紹成功病例。

3.1.2 口腔護(hù)理:32例患者入院當(dāng)天教會(huì)其運(yùn)用Bass刷牙法［5］刷牙，入院后早、中、晚各刷牙1次，每次＞3 min，并予活性銀離子抗菌液含漱，5～6次/d。術(shù)前3 d進(jìn)行全口牙檢查，去除殘齲、不良修復(fù)體、活動(dòng)齒，行牙周潔治，去除牙周菌斑、牙石、牙垢，減少術(shù)后感染機(jī)會(huì)［6］。

3.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備:入院后指導(dǎo)患者戒煙，告知其香煙中的尼古丁易損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，同時(shí)又是血小板吸附劑，易造成吻合血管栓塞與痙攣，從而影響手術(shù)的成功［7］。囑患者保持腹部供瓣區(qū)皮膚完好，術(shù)前3 d每晚用香皂去除腹部皮膚污垢，并注意腹部保暖。每日常規(guī)進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，有效咳嗽，練習(xí)床上大小便各15 min。進(jìn)食高蛋白清淡飲食，忌辛辣刺激性食物［8］。術(shù)前1 d備皮、術(shù)前8 h禁食禁飲。術(shù)日準(zhǔn)備氣墊床、心電監(jiān)護(hù)、負(fù)壓吸引裝置、氧氣裝置、頭部固定沙袋，腹帶。其中5例未行氣管切開患者床旁備氣管切開包［9］。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征:利用心電監(jiān)護(hù)儀密切監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等，設(shè)定好報(bào)警參數(shù)值，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)生。本組有1例患者，術(shù)后當(dāng)天夜間出現(xiàn)發(fā)冷、胸悶、氣急，心率110～130次/min，血壓90～100/50～70 mmHg，呼吸20～25次/min，血氧飽和度92% ～95%，立即通知醫(yī)生，考慮為術(shù)中失血過多，給予快速補(bǔ)液、輸血等處理后緩解。

3.2.2 體位護(hù)理:術(shù)后3d給予氣墊床，并在頭、肩、骶尾、足部運(yùn)用康惠爾減壓敷料預(yù)防由于體位的限制導(dǎo)致局部皮膚壓瘡［10］，用沙袋將患者頭固定于正中位或略偏患者，制動(dòng)5～7 d，以免皮瓣血管蒂受到牽拉或扭轉(zhuǎn)而發(fā)生血管危象。5～7 d后患者翻身時(shí)注意保持頭、頸、脊椎在同一軸線上，起床時(shí)協(xié)助托住患者頸部，避免肌皮瓣張力升高。全麻清醒6 h后安置患者屈膝屈髖略大于90°［11－12］，床頭抬高≤30°，利于引流的同時(shí)減輕腹壁張力，并以腹帶加壓包扎腹部，囑患者3個(gè)月內(nèi)腹部避免碰撞，輕度活動(dòng)，避免一切增加腹壓的行為，如用力咳嗽、打噴嚏，用力排便，以預(yù)防發(fā)生腹壁疝［13］。

3.2.3 對(duì)皮瓣的觀察護(hù)理:血管危象是皮瓣移植術(shù)后最常見的并發(fā)癥，也是移植失敗最常見的原因［14－15］。及早發(fā)現(xiàn)血管危象的征象是術(shù)后進(jìn)行皮瓣觀察護(hù)理的意義所在。血管危象多發(fā)生于術(shù)后3 d。術(shù)后3 d內(nèi)每30 min觀察1次，術(shù)后3～7 d每1 h觀察1次，術(shù)后7 d每4 h觀察1次，至半個(gè)月，發(fā)現(xiàn)情況及時(shí)處理。臨床觀察主要有:①顏色。皮瓣的顏色與周邊皮膚顏色相近，色澤紅潤(rùn)，術(shù)后1～2 d內(nèi)皮瓣顏色略蒼白。皮瓣顏色如出現(xiàn)淤點(diǎn)，或逐漸變成暗紅—紅紫—發(fā)紺，是靜脈淤血的前兆;如為顏色逐漸變淡轉(zhuǎn)成灰白色是動(dòng)脈缺血的前兆，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理;② 溫度。用皮紋測(cè)試筆測(cè)量皮瓣溫度，術(shù)后3 d內(nèi)每2 h測(cè)量1次;移植皮瓣溫度多低于體溫，但一般不應(yīng)低于周圍皮溫的3～6℃。6例患者在冬季手術(shù)，術(shù)后調(diào)節(jié)室溫22～25℃，并用40～60 W紅外線烤燈距離35 cm左右照射，30 min巡視1次，注意觀察烤燈的位置、距離、溫度，防止?fàn)C傷;③皮紋。皮瓣表面有正常的皮紋皺折，如皮紋消失，則皮瓣可能發(fā)生腫脹，是血管危象的征象;④質(zhì)地。皮瓣移植術(shù)后5～7 d出現(xiàn)輕度腫脹，質(zhì)地較軟。如腫脹明顯、質(zhì)地較硬提示血管危象。臨床上，皮瓣顏色、溫度、皮紋、質(zhì)地的觀察無法正確判斷時(shí)，通常進(jìn)行毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)，即以手指輕壓，放開后可見變白區(qū)域再度泛紅，泛紅過程越快說明微循環(huán)狀況越好。如過程＞5 s，提示微循環(huán)較差。而對(duì)于皮瓣顏色蒼白、無法判斷是否發(fā)生動(dòng)脈缺血時(shí)，可在無菌條件下以7號(hào)針頭刺入皮瓣0.5 cm，并適當(dāng)捻動(dòng)針頭，拔出后輕壓周圍組織，如見鮮紅血液流出，提示動(dòng)脈血供良好，否則提示動(dòng)脈危象。本組出現(xiàn)1例在術(shù)后24h和36h，肌皮瓣顏色逐漸變暗、腫脹、皮紋消失，匯報(bào)醫(yī)生，手術(shù)檢查并重置引流管，術(shù)后1 d肌皮瓣仍壞死，考慮傷口滲出較多，負(fù)壓引流不夠通暢，出現(xiàn)頸部腫脹、壓迫血管蒂，皮瓣靜脈回流受阻所致。本組1例術(shù)后12 h及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮瓣表面出現(xiàn)淤點(diǎn)，報(bào)告醫(yī)生后及時(shí)處理未發(fā)生壞死。

3.2.4 負(fù)壓引流的護(hù)理:術(shù)后患者攜帶2～3根負(fù)壓引流管，將引流管順其走向在距引流管傷口10 cm處用3M膠布以Ω法固定，以防脫落。皮瓣移植術(shù)后防止血液的高凝致使皮瓣發(fā)生血管危象，使用大量擴(kuò)血管藥物，導(dǎo)致傷口滲血滲液增加，因此應(yīng)密切觀察引流液的量、性狀、顏色，尤其是在位通暢情況，保持負(fù)壓在－80～－40 kPa，防止引流管打折，避免各種因素導(dǎo)致引流不暢形成血腫誘發(fā)血管危象［16］。引流液量24h＞400mL或1 h＞100 mL，色鮮紅，提示術(shù)區(qū)出血。當(dāng)引流液較少時(shí)，結(jié)合傷口腫脹程度，檢查引流管是否堵塞。引流液＜20 mL，給予拔管。本組有1例術(shù)后4 h內(nèi)，頸部負(fù)壓引流量300 mL，色鮮紅，立即匯報(bào)醫(yī)生，手術(shù)探查止血成功。本組1例術(shù)后3 d出現(xiàn)乳糜樣漏，在鎖骨上窩處以紗布以“8”加壓包扎4 d后恢復(fù)正常。本組有4例負(fù)壓引流漏氣，檢查發(fā)現(xiàn)漏氣部位在引流管傷口處，均在局部涂抹金霉素眼膏后不再漏氣。

3.2.5 氣管切開的護(hù)理:本組17例行預(yù)防性氣管切開，用棉布條將氣管套管妥善固定于頸部，保持周圍皮膚清潔、干燥，切口處采用“Y”型的一次性無紡布?xì)夤芗啿級(jí)|，具有止血、抗感染、促進(jìn)恢復(fù)、大小及厚薄適宜的綜合作用［17－18］。根據(jù)患者痰液的多少隨時(shí)更換。每6 h更換消毒內(nèi)套管，內(nèi)套管送消毒供應(yīng)科以高壓滅菌法消毒［19］。加強(qiáng)氣道濕化，每日予霧化吸入2～3次，每次20 min。本組8例氣道痰液干結(jié)，利用持續(xù)霧化法，將糜蛋白酶4000 U+慶大霉素8萬U+地塞米松10 mg加入250滅菌用水中配置成濕化液，將連接濕化液的軟管插入氣管套管5 cm左右，妥善與氧氣管固定于外周，利用輸液泵持續(xù)泵入并根據(jù)痰液量及黏稠度調(diào)節(jié)滴注速度在2～10 mL/h［20］，有效降低了痰液黏稠度，氣道痰液干結(jié)消失。術(shù)后4～6 d試堵氣套管24 h，患者均呼吸平穩(wěn)，痰液可經(jīng)口咳出，即拔出氣套管。

3.2.6 口腔及飲食護(hù)理:本組患者術(shù)后傷口及移植皮瓣均位于口腔致張口受限，口腔喪失自潔功能，加上術(shù)后傷口大量滲血滲液，易發(fā)生口腔感染，影響皮瓣成活而致手術(shù)失?。?1］。護(hù)理中應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，先用1%雙氧水洗凈血跡，再利用長(zhǎng)棉簽擦洗聯(lián)合口腔沖洗，2次/d，動(dòng)作輕柔，以防損傷肌皮瓣［22］。本組患者無1例發(fā)生口腔感染。手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后1 d禁食，予靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，如脂肪乳劑、氨基酸液等，術(shù)后第2天置胃管，鼻飼流質(zhì)飲食6～8次/d，每次150～250 mL，鼻飼給予能全力營(yíng)養(yǎng)劑1000 mL/d，并給予高蛋白、高熱量、豐富維生素和易消化的流質(zhì)飲食如牛奶、魚湯等。本組2例患者鼻飼發(fā)生嚴(yán)重腹瀉，給予停能全力營(yíng)養(yǎng)劑，鼻飼清米湯2 d，腹瀉緩解，后逐漸增加鼻飼種類。術(shù)后10～14 d后拔除胃管，指導(dǎo)患者由流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食逐步恢復(fù)至正常飲食。

3.2.7 功能鍛煉:由于口腔頜面部軟組織的缺損會(huì)導(dǎo)致固有口腔的改變，致使患者語言障礙，護(hù)理人員應(yīng)鼓勵(lì)患者開口說話，輔助其進(jìn)行語音鍛煉，糾正不正常發(fā)音，提高語言的清晰度［23］。因此在術(shù)后2周患者進(jìn)入康復(fù)期時(shí)，即可開始指導(dǎo)患者語音功能鍛煉，包括口、唇形體的訓(xùn)練，發(fā)言訓(xùn)練，從聲母的舌尖音、舌根音、舌面音的練習(xí)、生字及組成練習(xí)循序漸進(jìn)進(jìn)行聲母的字及詞組的練習(xí)。頻率為1～2次/d，每次30 min。同時(shí)指導(dǎo)患者做頸部、肩部運(yùn)動(dòng)練習(xí)，1 ～2 次/d，30 min/次，預(yù)防運(yùn)動(dòng)能力下降，減少畸形［24］。出院后隨訪32例患者頸部及肢體活動(dòng)性好，2例發(fā)音差不能用語言建立交流，指導(dǎo)其結(jié)合運(yùn)用書面語言后與他人能有效溝通，5例言語欠清，能夠完成基本的交流，余25例語言功能均恢復(fù)良好。

4 小結(jié)

游離腹直肌皮瓣修復(fù)口腔頜面部組織缺損改善了患者的外形及生理功能，提高了生活質(zhì)量，本科臨床實(shí)踐證明，護(hù)理人員細(xì)致、精心的護(hù)理是決定該手術(shù)成功的重要因素之一。因此，術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，使患者以最佳的狀態(tài)積極應(yīng)對(duì)手術(shù)，同時(shí)做好口腔護(hù)理、術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、安排合適體位、重點(diǎn)觀察皮瓣的成活情況、加強(qiáng)負(fù)壓引流護(hù)理、氣管切開護(hù)理、口腔和飲食護(hù)理及功能鍛煉，才能更好地保證手術(shù)的成功。

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