膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)與重建術(shù)后的康復(fù)護(hù)理

陳 瑛

(江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，江蘇連云港，222000)

膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷多由嚴(yán)重外傷引起，前交叉韌帶(ACL)、后交叉韌帶(PCL)、內(nèi)側(cè)副韌帶(MCL)及外側(cè)副韌帶(LCL)是保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的主要韌帶［1］。當(dāng)2條交叉韌帶和至少1條外側(cè)副韌帶復(fù)合撕裂后，膝關(guān)節(jié)表現(xiàn)極不穩(wěn)定，即出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位。合并多韌帶損傷的膝關(guān)節(jié)脫位是下肢最嚴(yán)重的創(chuàng)傷之一，可導(dǎo)致嚴(yán)重的功能障礙，易伴發(fā)血管及神經(jīng)損傷，若不及時(shí)手術(shù)和正確護(hù)理將導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)和功能障礙。關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)多韌帶修復(fù)與重建術(shù)具有創(chuàng)傷小、關(guān)節(jié)黏連率低、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)［2］，但術(shù)后若訓(xùn)練時(shí)機(jī)把握不好或訓(xùn)練不當(dāng)，易發(fā)性關(guān)節(jié)黏連、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。因此，術(shù)前、術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練對于手術(shù)治療效果非常重要。2010年11月—2013年1月本院骨科收治10例膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷的患者，采用關(guān)節(jié)鏡下自體韌帶、肌腱移植聯(lián)合重建前、后交叉韌帶及內(nèi)側(cè)副韌帶修補(bǔ)等手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)多韌帶損傷，現(xiàn)將本組圍術(shù)期護(hù)理和術(shù)后康復(fù)護(hù)理方法及療效觀察報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者10例，男6例，女4例;年齡28～64歲，平均46.9歲;左膝2例，右膝8例，致傷原因均為交通意外，其中膝前、后交叉韌帶損傷合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷8例，膝前、后交叉韌帶損傷合并外側(cè)副韌帶損傷1例，膝前、后交叉韌帶損傷合并外側(cè)副韌帶損傷同時(shí)合并半月板損傷1例。本組患者在傷后2 d～3個(gè)月入院，入院時(shí)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，患膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，足背動(dòng)脈搏動(dòng)、各趾末梢循環(huán)及感覺均正常。術(shù)前全部患者Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分［3－4］為(26.90 ±5.07)分。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)方式均采用關(guān)節(jié)鏡下取髕腱+對側(cè)腘繩肌半腱半膜肌自體移植重建前、后交叉韌帶，同時(shí)修補(bǔ)或重建內(nèi)外側(cè)副韌帶、修補(bǔ)半月板。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分表，對所有患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪的 Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分［5］，使用 SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，檢驗(yàn)對比術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪與術(shù)前評(píng)分。

2 康復(fù)護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理:患者對疾病認(rèn)識(shí)不足，及時(shí)評(píng)估患者及家屬的心理狀態(tài)，針對患者的病情、年齡、性別及接受能力，向患者介紹手術(shù)目的、方法、麻醉方式以及術(shù)后所能達(dá)到的預(yù)期效果，術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)不能行走，需進(jìn)行鍛煉等，必要時(shí)請同類手術(shù)患者現(xiàn)身說法，使患者有心理準(zhǔn)備，樹立信心，消除焦慮恐懼和輕視心理，正確看待手術(shù)，積極配合治療［6］。

2.1.2 一般護(hù)理:做好皮膚準(zhǔn)備及全身清潔，向患者解釋術(shù)后在床上排便的必要性，指導(dǎo)患者練習(xí)床上排便，告知患者術(shù)前禁食水時(shí)間，防止感冒以免影響手術(shù)。術(shù)前患肢抬高15～30°促進(jìn)靜脈回流，同時(shí)膝關(guān)節(jié)給予冰敷，預(yù)防腫脹。

2.1.3 術(shù)前康復(fù)護(hù)理:指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢股四頭肌等長收縮練習(xí)。直腿抬高練習(xí)，用患者能耐受的最大限度每天3組，每組抬腿10次;如果患者由于疼痛不能抬腿，可采用負(fù)向阻抗練習(xí)，先協(xié)助患者將腿抬起致90°以上，讓患者再自己慢慢放下。術(shù)前因固定引起關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的，應(yīng)先恢復(fù)活動(dòng)范圍再做手術(shù)。髖內(nèi)收、外展、伸屈每日20次。以上練習(xí)為保持患者肌力，為術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練做好準(zhǔn)備。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理:此類手術(shù)一般采用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，術(shù)后患肢用紗布棉墊彈力繃帶棉花腿加壓包扎，患者手術(shù)完畢返回病房后監(jiān)測患者生命體征，觀察切口滲血及引流情況，妥善固定引流管及負(fù)壓器，保持切口負(fù)壓引流通暢，觀察引流液的性質(zhì)和量，觀察肢端末梢血運(yùn)情況，術(shù)區(qū)給予冰敷，保持膝關(guān)節(jié)伸直，軟枕抬高患肢10～20°以利于止血和消腫?；颊呤中g(shù)當(dāng)天引流達(dá)到100 mL以上時(shí)，延遲至48 h拔除負(fù)壓引流管。疼痛護(hù)理方面，采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估患者疼痛情況［7］，根據(jù)評(píng)分結(jié)果遵醫(yī)囑采取不同的止痛措施。

2.2.2 康復(fù)鍛煉指導(dǎo):根據(jù)手術(shù)方式和患者的個(gè)體差異制定有針對性的圍術(shù)期康復(fù)計(jì)劃，由主管醫(yī)師和護(hù)師進(jìn)行指導(dǎo)和分階段隨訪，強(qiáng)調(diào)持續(xù)安全鍛煉，確保康復(fù)鍛煉計(jì)劃完善實(shí)施。

2.2.3 早期(術(shù)后1周內(nèi))康復(fù)鍛煉方法:手術(shù)當(dāng)天:麻醉消退即開始指導(dǎo)患者活動(dòng)足趾、踝關(guān)節(jié)。術(shù)后第1天:①踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸鍛煉即踝泵運(yùn)動(dòng)，踝關(guān)節(jié)用力、緩慢、全范圍跖屈、背伸活動(dòng)，可促進(jìn)血液循環(huán)，消除腫脹，對防止下肢深靜脈血栓有重要意義，每2 h進(jìn)行1次，每次1～2組，每組20個(gè);②等長訓(xùn)練，股四頭肌等長收縮練習(xí)，大腿肌肉繃緊、放松運(yùn)動(dòng)，繃緊保持5 s，放松2 s，繩肌等長收縮練習(xí)，使用下肢抬高墊抬高患肢，足跟用力下壓保持5 s，放松2 s。等長訓(xùn)練以不增加疼痛為前提下盡量多做，每天3次，每次2組，每組20個(gè)。術(shù)后第2天:傷口拔除引流管開始直腿抬高鍛煉，逐步直腿抬高至足跟離床15 cm處，保持至力竭，每組10次，每天3組;活動(dòng)髕骨:用手將髕骨上下左右推動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作停留5 s，每日4次，每次1～2組，每組4個(gè)方向做15次。術(shù)后第3天:繼續(xù)以上練習(xí)，同時(shí)可開始負(fù)重及平衡練習(xí)，保護(hù)下雙足分離，在微痛范圍內(nèi)左右交替移動(dòng)重心，及雙足前后分離，移動(dòng)重心。術(shù)后第4～6天:加強(qiáng)負(fù)重及平衡練習(xí)，逐漸至可用患腿單足站立。術(shù)后1周:根據(jù)情況由醫(yī)生決定是否開始屈伸練習(xí)，開始屈曲練習(xí)0～60°;在患者能承受的微痛范圍內(nèi)，屈曲練習(xí)結(jié)束后即可冰敷20 min左右，如果患者感覺關(guān)節(jié)內(nèi)明顯發(fā)熱、發(fā)脹，可再冰敷2～3次/d;患者若能單足站立，即可用單拐行走。

2.2.4 初期(術(shù)后2～4周)康復(fù)鍛煉方法:術(shù)后2周:被動(dòng)屈曲至60～70°，強(qiáng)化肌力練習(xí)，直腿抬高能練至6 min，如關(guān)節(jié)無明顯不穩(wěn)可練習(xí)在室內(nèi)棄拐行走，伸展可達(dá)與健側(cè)基本相同，開始在指導(dǎo)下自行練習(xí)屈曲，逐漸調(diào)整夾板至0～30°范圍屈伸，并在5 d左右加大角度。如調(diào)整后行走及負(fù)重時(shí)關(guān)節(jié)不穩(wěn)明顯，則減小回調(diào)整前角度。術(shù)后3周:① 開始脫拐行走，調(diào)整夾板或護(hù)膝在0～50°范圍屈伸，被動(dòng)屈伸至70～80°;② 加強(qiáng)主動(dòng)屈伸練習(xí)，強(qiáng)化肌力練習(xí);③開始坐或臥位抱膝練習(xí)屈曲。抱膝至開始感到疼痛處保持10 s，稍稍放松(整個(gè)練習(xí)過程中不可完全伸直休息)休息5 s，再抱膝，反復(fù)練習(xí)20 min，每日1次。術(shù)后4周:被動(dòng)屈曲達(dá)80～90°，調(diào)整夾板至可在0～70°范圍屈伸。開始前后、側(cè)向跨步練習(xí)30次/組，4組/d?；紓?cè)仍戴膝支具扶雙拐行走，逐步至脫拐行走，平地力求達(dá)到正常步態(tài)行走。

2.2.5 中期(5周～3個(gè)月)康復(fù)鍛煉方法:術(shù)后5～6周:①調(diào)整夾板或護(hù)膝至可在0～90°范圍屈伸，被動(dòng)屈伸角度應(yīng)大于90°(100～110°);②開始靜蹲或靠墻滑動(dòng)練習(xí)，在無痛角度進(jìn)行，2 min/次，間隔5 s，10次連續(xù)為 1組，2～3組/d。術(shù)后7～8周:調(diào)整夾板或護(hù)膝至可在0～110°范圍屈伸，被動(dòng)屈伸角度達(dá)110～130°，開始患側(cè)單腿45°位半蹲屈伸膝練習(xí)，5 min/次，4次/d。術(shù)后10周～3個(gè)月:(可去除夾板)主被動(dòng)屈伸膝角度基本與健側(cè)相同，且無明顯疼痛。每日俯臥位屈曲使足跟接近臀部(與健側(cè)相同位置)，持續(xù)牽伸10 min/次;開始跪坐練習(xí)。主張先緩慢漸進(jìn)活動(dòng)，再逐漸增加活動(dòng)范圍［8］。

2.2.6 后期(4個(gè)月 ～6個(gè)月)康復(fù)鍛煉方法:鍛煉目的是為了全面恢復(fù)日常生活各項(xiàng)活動(dòng)，強(qiáng)化肌力及關(guān)節(jié)穩(wěn)定，逐漸恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。開始膝繞環(huán)練習(xí)、跳上跳下練習(xí)、側(cè)向跨跳練習(xí)，選用大負(fù)荷(完成12次動(dòng)作即感疲勞的負(fù)荷量)，8～12次/組，2～4組連續(xù)練習(xí)，組間休息90 s，至疲勞為止。此期間重建的韌帶尚不足夠堅(jiān)強(qiáng)，故練習(xí)應(yīng)循序漸進(jìn)，且應(yīng)強(qiáng)化肌力以保證膝關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)中的穩(wěn)定及安全，必要時(shí)可戴護(hù)膝保護(hù)，但只主張?jiān)趧×疫\(yùn)動(dòng)時(shí)使用。

3 結(jié)果

全部病例隨訪1周 ～24個(gè)月，平均隨訪(12.30 ±6.65)個(gè)月，術(shù)后均無感染發(fā)生，全部患者術(shù)前Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分為(26.90±5.07)分，術(shù)后 1 個(gè)月評(píng)分為(50.10 ±3.60)分，術(shù)后6個(gè)月評(píng)分為(76.90±6.35)分，末次隨訪時(shí)Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分為(89.50±3.81)分。術(shù)后1個(gè)月評(píng)分、術(shù)后6個(gè)月評(píng)分、末次隨訪評(píng)分分別與術(shù)前評(píng)分進(jìn)行t檢驗(yàn)，結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。

4 討論

膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷可于關(guān)節(jié)鏡下行ACL和PCL聯(lián)合重建，同期行關(guān)節(jié)外韌帶結(jié)構(gòu)修復(fù)增強(qiáng)，能有效恢復(fù)關(guān)節(jié)功能［9］。術(shù)后的康復(fù)護(hù)理干預(yù)對多發(fā)韌帶重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、確保手術(shù)效果至關(guān)重要，制定好康復(fù)鍛煉的個(gè)體計(jì)劃，有利于達(dá)到康復(fù)護(hù)理的最佳效果，根據(jù)患者多發(fā)韌帶損傷特點(diǎn)，制定個(gè)體化、有針對性的圍術(shù)期康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，加強(qiáng)出院后持續(xù)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，講解具體、正確的功能鍛煉方法及注意事項(xiàng)，如完全伸膝位支具固定2周。但錢雪梅等［10］認(rèn)為術(shù)膝伸直功能位支具固定4周，無論2周或者4周期間應(yīng)定時(shí)推動(dòng)活動(dòng)髕骨，防止膝關(guān)節(jié)黏連;不可鍛煉過早，以防止因過早進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鍛煉而致關(guān)節(jié)不穩(wěn)。本組患者均按照康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃進(jìn)行，無過早鍛煉，但對于鍛煉過早的時(shí)間目前尚無統(tǒng)一說法。

本組患者在早期康復(fù)過程中，傷口全部用紗布棉墊棉花腿彈力繃帶加壓包扎，早期鍛煉時(shí)膝關(guān)節(jié)腫脹給予冰敷，冰敷能降低皮膚、皮下和肌肉組織的溫度，還可通過刺激皮膚冷感受器，經(jīng)局部交感性反應(yīng)引起血管收縮，減少外周血流量而改變血管通透性，減少滲出，抑制組織液及淋巴液的擴(kuò)散，減輕局部組織腫脹;冰敷還能減慢神經(jīng)傳導(dǎo)速度，降低末梢神經(jīng)敏感性，提高疼痛閩值，使局部麻痹、麻木疼痛、刺激反應(yīng)被阻斷，有減輕疼痛的作用，有利于術(shù)后康復(fù)［11］。此類患者最大的術(shù)后并發(fā)癥就是膝關(guān)節(jié)黏連，本組患者術(shù)后末次Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分為(89.50±3.81)分，2例患者因未能按計(jì)劃堅(jiān)持膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，發(fā)生膝關(guān)節(jié)黏連，行膝關(guān)節(jié)松解術(shù)后繼續(xù)康復(fù)鍛煉，其余患者均堅(jiān)持按照康復(fù)計(jì)劃鍛煉，根據(jù)末次隨訪Lysholm評(píng)分膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度良好。因此患者在執(zhí)行個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃時(shí)，必須強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持不懈且科學(xué)的功能鍛煉，才能保證關(guān)節(jié)功能全面恢復(fù)［10］;強(qiáng)調(diào)肌力鍛煉與關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉同等重要，應(yīng)在關(guān)節(jié)穩(wěn)定的條件下，以不覺微痛加重和不感到疲勞，能夠耐受為原則，逐漸增大鍛煉強(qiáng)度。

膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)與重建手術(shù)很重要，但對于患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)只是一方面，另一方面根據(jù)患者多發(fā)韌帶損傷特點(diǎn)，制定個(gè)體化、有針對性的圍術(shù)期康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，加強(qiáng)出院后持續(xù)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，對促進(jìn)多發(fā)韌帶損傷修復(fù)重建術(shù)后關(guān)節(jié)功能的全面康復(fù)尤為重要。

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