直接聯(lián)合間接血管重建術(shù)治療成人缺血型煙霧病圍術(shù)期護理

陳 媛，吳明琴

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇南京，210029)

煙霧病又稱腦底異常血管網(wǎng)，是一種少見的慢性進行性腦血管閉塞性疾病，以頸內(nèi)動脈床突上段及大腦前動脈、中動脈狹窄或閉塞，顱底出現(xiàn)異常血管網(wǎng)為特點［1］。有研究表明，外科治療較內(nèi)科治療或自然病程預(yù)后要好，對降低腦缺血的發(fā)生尤其有益［2］。直接聯(lián)合間接血管重建術(shù)是治療缺血型煙霧病患者安全而有效的手段［3］，本科從2009年開始對全腦血管造影檢查確診為煙霧病的患者采取直接聯(lián)合間接血管重建術(shù)治療，取得了較好的療效，現(xiàn)將護理過程介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共20例患者，男16例，女4例，年齡26～59歲，平均38.9歲，均為缺血型煙霧病，表現(xiàn)為TIA(短暫性腦缺血發(fā)作)8例、小片狀腦梗死10例、頭痛2例。20例患者術(shù)前均行MRI、DSA、CT或MRI灌注、CTA檢查，均證實為雙側(cè)病變。根據(jù)患者癥狀、體征、腦血流灌注情況、DSA表現(xiàn)選擇缺血較重的一側(cè)先手術(shù)，如果雙側(cè)缺血程度相似，首先選擇非優(yōu)勢半球手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉下，擴大翼點入路，切開頭皮，分離頭皮瓣，游離顳淺動脈后支，采用直接血管重建(STA－MCA吻合術(shù))和間接血管重建(腦－硬腦膜－肌肉血管融合術(shù)，EDMS)，顳骨骨瓣下部去除部分骨質(zhì)后復(fù)位，鈦釘固定。分層縫合頭皮，硬膜外放置引流管［4］。

2 結(jié)果

18例患者術(shù)后恢復(fù)良好，無并發(fā)癥發(fā)生;1例患者術(shù)后出現(xiàn)同側(cè)大面積腦梗死，1例患者術(shù)后手術(shù)側(cè)對側(cè)出現(xiàn)大面積腦梗死，經(jīng)過積極治療和精心護理后，恢復(fù)良好。

3 護理

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 病情觀察:嚴密觀察患者的生命體征、意識、瞳孔的變化及肢體活動情況，尤其血壓波動情況。由于異常血管網(wǎng)的管壁菲薄而脆弱，易破裂而并發(fā)出血。因此需給患者創(chuàng)造一個安靜的環(huán)境，減少探視，絕對臥床休息，盡量減少對患者的搬動和刺激，護理操作盡量集中時間完成。

3.1.2 心理護理:護理人員采取個別交流和集中講座的方式，對患者進行健康宣教。用通俗易懂的語言介紹手術(shù)的配合要點及術(shù)前、術(shù)后的注意事項，說明直接和間接血管重建術(shù)治療煙霧病的安全性、科學(xué)性和必要性，解答患者的疑慮，使其對這種新的治療方法有所認識和理解，以利于配合。

3.1.3 術(shù)前準備:術(shù)前完善各項常規(guī)檢查，檢測患者血小板計數(shù)和凝血功能;監(jiān)測患者血壓;術(shù)前常規(guī)禁食8 h、禁水4 h，備皮，并按醫(yī)囑于術(shù)前晚給予安眠藥物。

3.2 術(shù)后護理

3.2.1 嚴密監(jiān)測生命體征，觀察病情變化，做好基礎(chǔ)護理:術(shù)后顱內(nèi)血腫多發(fā)生在術(shù)后6～24 h內(nèi)，嚴密監(jiān)測患者的生命體征，尤其注意觀察意識、語言功能、肢體活動等，觀察患者有無頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀。術(shù)后遵醫(yī)囑予氧氣吸入，鼓勵患者咳嗽、咳痰，行深呼吸，保持呼吸道通暢，避免因缺氧而加重腦血管收縮。

3.2.2 引流管護理:妥善固定引流管，注意引流管的位置和高度，防止患者自行拔管而影響治療。詳細記錄引流量，觀察引流液的顏色和性狀。過度引流可導(dǎo)致低顱壓和顱內(nèi)積氣，低顱壓可能引起腦皮質(zhì)塌陷或繼發(fā)腦血管損傷引起再出血。一旦發(fā)現(xiàn)引流過多或引流液顏色異常，應(yīng)及時報告醫(yī)生，以免耽誤病情［5］。術(shù)后2 d或3 d醫(yī)生根據(jù)頭顱CT檢查結(jié)果拔除引流管。拔管后觀察傷口敷料有無滲血。同時，禁止使用彈力帽固定患者頭部傷口，切口應(yīng)減壓包扎，以避免壓迫搭橋血管［6］。

3.2.3 并發(fā)癥護理:① 腦梗死。術(shù)后由于腦血管痙攣，易發(fā)生腦梗死。嚴格遵醫(yī)囑給予尼膜同、低分子右旋糖酐等擴張腦血管，增加腦血管流量，改善腦微血管循環(huán)，并予降低血液黏稠度的藥物，預(yù)防和減少缺血性神經(jīng)功能缺失［7］。術(shù)后48 h內(nèi)應(yīng)維持血壓較術(shù)前稍高水平，以避免發(fā)生腦缺血［8］。使用尼膜同藥物時，因藥物可使血壓降低，尤其應(yīng)監(jiān)測血壓變化［9］，避免血壓下降、加重腦缺血。密切監(jiān)測患者出入量，術(shù)后應(yīng)遵醫(yī)囑給予適當?shù)撵o脈補液，保持足夠的血容量，防止血壓過低和血液黏稠度過高而誘發(fā)腦梗死。本組病例中，1例術(shù)后6 h出現(xiàn)失語，1例術(shù)后20 h出現(xiàn)意識障礙，行檢查證實為大面積腦梗死，經(jīng)積極搶救治療，后期恢復(fù)良好［10－11］。在給藥過程中要嚴密觀察藥物的療效及副反應(yīng)，對出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)要及時報告處理。本組5例患者應(yīng)用尼莫同后出現(xiàn)血壓下降明顯，匯報醫(yī)生后及時調(diào)整藥物治療;②癲癇。因術(shù)后腦水腫，或術(shù)后腦組織缺氧及皮層運動區(qū)受激惹所致。常規(guī)予抗癲癇藥物如丙戊酸鈉液靜脈輸注，并減少聲光刺激。本組患者1例出現(xiàn)癲癇發(fā)作，遵醫(yī)囑予丙戊酸鈉液靜脈泵入48 h后，改口服丙戊酸鈉片，期間加強對患者的安全指導(dǎo)，發(fā)作時加用床欄，患者平臥于床上，臼齒間放置壓舌板，及時清除呼吸道分泌物，防意外墜床、防跌倒、防誤吸，加強觀察，患者未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作［12］;③ 切口感染。多發(fā)生在術(shù)后5～7 d，切口愈合不良多與切口局部血管破壞、血液供應(yīng)不足有關(guān)［13］。護理交接班時，每班需了解局部切口包扎的松緊度，觸摸周圍皮膚了解皮膚溫度及觀察皮下積液的情況。本組1例患者切口愈合不良，經(jīng)積極處理和精心護理恢復(fù)好。密切觀察體溫波動情況及伴隨的各種異常體征，找出發(fā)熱的原因。遵醫(yī)囑及時準確應(yīng)用抗生素，預(yù)防和治療感染［14］。

3.2.4 飲食護理:由于顳肌切開和硬膜骨窗緣比較銳利，術(shù)后患者咀嚼進食時會牽拉傷口引起劇烈疼痛。術(shù)后指導(dǎo)患者減少咀嚼及吞咽運動動作。術(shù)后第1天開始給予患者流質(zhì)飲食，并指導(dǎo)其逐步恢復(fù)正常飲食。食物的選擇以不需或盡可能減少口腔咀嚼的食物為主，避免食用纖維多、需費力咀嚼的食物，并做到逐漸加量。囑家屬禁止給患者喂食刺激性食物，早期多予易消化、高營養(yǎng)的食物，后期可補充高纖維素食物。

3.2.5 康復(fù)指導(dǎo):術(shù)后患者常伴有肢體及語言功能障礙，應(yīng)給予康復(fù)訓(xùn)練。給予肢體功能位的放置，防止關(guān)節(jié)、肌肉攣縮，指導(dǎo)患者積極配合針灸及康復(fù)訓(xùn)練。語言康復(fù)訓(xùn)練從簡單的日常用語開始，讓患者跟著說，或讓患者反復(fù)聽日常用語的磁帶，以強化語言刺激。訓(xùn)練時由易到難，循序漸進，以期恢復(fù)生活、工作能力，最終回歸社會。

3.2.6 出院健康指導(dǎo):血管重建術(shù)后1～3個月顱內(nèi)外血管建立側(cè)支循環(huán)，囑患者避免劇烈的體育運動，術(shù)后6～8個月避免術(shù)側(cè)臥位，防止術(shù)側(cè)血管受壓影響顱內(nèi)血供，此外要防止頭部外傷損傷術(shù)側(cè)血管影響顱內(nèi)血供而危及生命［15］。囑患者按時服藥，出現(xiàn)肢體無力、感覺麻木、頭暈等腦缺血癥狀時應(yīng)及時來醫(yī)院就診。

4 小結(jié)

直接聯(lián)合間接血管重建術(shù)是治療缺血型煙霧病的有效治療辦法。術(shù)前做好健康宣教，術(shù)后密切觀察病情，嚴格監(jiān)測意識狀況等生命體征，采取積極的護理措施，有助于預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥［16］?？茖W(xué)的圍術(shù)期護理是提高手術(shù)成功率、減少并發(fā)癥的重要保證，有助于患者康復(fù)。

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