射頻消融術(shù)治療左室特發(fā)性室速術(shù)中并發(fā)室顫的搶救與護(hù)理

何 英，王玉如，胡玉芳，陳桂花，周 燕，張鳳祥，楊 兵，陳明龍

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇南京，210029)

左室特發(fā)性室速由Zipe等于1979年首次報(bào)道［1］，多見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病的患者，活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)易發(fā)，好發(fā)年齡為15～40歲，60% ～80%患者為男性［2］。這種心動(dòng)過(guò)速對(duì)維拉帕米比較敏感，因此被稱(chēng)之為“維拉帕米”敏感性室性心動(dòng)過(guò)速。導(dǎo)管消融是左室特發(fā)性室速的根治性治療措施，手術(shù)成功率可達(dá)95%以上［3］，但最近有文獻(xiàn)［4－5］報(bào)道左室特發(fā)性室速消融過(guò)程中可出現(xiàn)室顫。本中心也有類(lèi)似的病例，現(xiàn)將術(shù)中發(fā)生室顫的搶救與護(hù)理過(guò)程總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集本院2010年12月—2013年12月行射頻消融治療左室特發(fā)性室速患者共5例，均為男性，平均年齡39.4歲，病史持續(xù)平均(60.35 ±60.76)個(gè)月，累計(jì)平均發(fā)生(7.18 ± 12.64)次/例。5例患者的VT體表心電圖呈右束支傳導(dǎo)阻滯，電軸左偏。1例患者心動(dòng)過(guò)速時(shí)出現(xiàn)暈厥，其余4例患者心動(dòng)過(guò)速時(shí)出現(xiàn)心悸、心慌或胸悶等癥狀。入院后進(jìn)行病史詢(xún)問(wèn)、體格檢查、生化檢查、X線(xiàn)胸片和超聲心動(dòng)圖等檢查，停用抗心律失常藥物5個(gè)半衰期以上。

1.2 手術(shù)方法與結(jié)果

5例患者均經(jīng)腔內(nèi)電生理檢查診斷為左室特發(fā)性室速，后穿刺右股動(dòng)脈，采用消融導(dǎo)管在三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下構(gòu)建左心室?guī)缀文Ｐ停笤诩?dòng)標(biāo)測(cè)指導(dǎo)下標(biāo)測(cè)出心動(dòng)過(guò)速的消融靶點(diǎn)，成功進(jìn)行導(dǎo)管消融。5例患者均在消融放電過(guò)程中發(fā)生室顫，臨床表現(xiàn)為抽搐、血壓下降、意識(shí)不清，立即予以150 J雙向電除顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心率，并予對(duì)癥處理等措施，搶救成功。

2 護(hù)理

2.1 物品及搶救藥品準(zhǔn)備

術(shù)前根據(jù)三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)要求準(zhǔn)備相應(yīng)的電生理導(dǎo)管、消融大頭及尾線(xiàn)。妥善擺好各種儀器的導(dǎo)線(xiàn)，避免術(shù)中牽拉以及人為牽絆脫落［6］。除備齊一般搶救物品藥品外，應(yīng)同時(shí)備用2臺(tái)性能完好的雙向電除顫儀，體外透光除顫電極片，心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)及呼吸道管理用物如開(kāi)口器、口咽通氣管、氣管插管、簡(jiǎn)易呼吸器等。搶救藥品備齊并抽吸好抗心律失常藥物如維拉帕米5 mg、利多卡因100 mg、阿托品1 mg、胺碘酮150 mg等。

2.2 患者準(zhǔn)備

患者進(jìn)入導(dǎo)管室后取去枕平臥位，用束縛帶妥善固定四肢，留置針開(kāi)放2條靜脈通道，術(shù)中密切觀(guān)察靜脈通道確保通暢。檢查除顫器各項(xiàng)功能是否完好、電源有無(wú)故障、充電是否充足、各種導(dǎo)線(xiàn)有無(wú)斷裂和接觸不良、同步性能是否正常。正確粘貼透X光型體外除顫電極片(此電極可充分暴露X光下的手術(shù)視野)，回路電極置于胸骨右緣第2、3肋間，放電電極置于左鎖骨中線(xiàn)第5肋間處［7］，電極片黏貼緊密，確保電極片與皮膚之間沒(méi)有空隙。將除顫能量設(shè)置于150 J的備用狀態(tài)。

2.3 心理護(hù)理

護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者不同的心理反應(yīng)、職業(yè)、文化程度等因素進(jìn)行綜合分析［8］，給予患者必要的心理疏導(dǎo)，使其了解消融手術(shù)是治療該疾病的根治性方法，且具有較高的安全性和成功率，消除患者的恐懼，使其以平常心勇敢面對(duì)［9］。手術(shù)過(guò)程中告知手術(shù)的進(jìn)程及配合要點(diǎn)，使患者有歸屬感，認(rèn)識(shí)到手術(shù)的成功是醫(yī)護(hù)人員與自身共同努力的結(jié)果。

2.4 術(shù)中監(jiān)測(cè)

電生理檢查和消融放電過(guò)程中由專(zhuān)人在除顫儀旁監(jiān)護(hù)［10］。術(shù)前連接有創(chuàng)血壓監(jiān)護(hù)與指尖氧飽和度監(jiān)測(cè)。妥善連接體表心電圖及三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)，連接好地線(xiàn)及抗干擾裝置，避免術(shù)中心電圖干擾，造成對(duì)室顫圖形的誤判斷。在消融放電過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)腔內(nèi)和體表心電圖，正確區(qū)分放電后的加速性心動(dòng)過(guò)速和左室特發(fā)性室速的發(fā)作，謹(jǐn)防室顫發(fā)生。本組5例患者均在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)并識(shí)別室顫。手術(shù)過(guò)程中詳細(xì)記錄每個(gè)消融靶點(diǎn)的導(dǎo)管位置、阻抗、溫度、時(shí)間等參數(shù)，發(fā)現(xiàn)異常立即向術(shù)者匯報(bào)，停止手術(shù)，保證患者的安全。

2.5 發(fā)生室顫時(shí)的搶救與護(hù)理

確定發(fā)生室顫應(yīng)停止手術(shù)，并立即給予雙向150J或更高的能量非同步電除顫，爭(zhēng)取做到1次除顫成功［11］。本組5例患者均1次電除顫后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。除顫過(guò)程中應(yīng)保持鎮(zhèn)定，及時(shí)叮囑手術(shù)醫(yī)師降低手術(shù)床的高度，移除鉛擋板與患者胸壁上方的DSA機(jī)頭，防止除顫過(guò)程對(duì)患者造成傷害，并要充分暴露患者胸壁，利于胸外心臟按壓。對(duì)于使用除顫手柄的患者，電極板應(yīng)均勻涂抹導(dǎo)電膠，防止電流對(duì)皮膚的灼傷。在確定所有手術(shù)相關(guān)人員手和身體離開(kāi)手術(shù)床后方可除顫，以防放電時(shí)誤傷。搶救過(guò)程中應(yīng)保持呼吸道通暢，同時(shí)做好呼吸管理。根據(jù)并發(fā)呼吸障礙的情況，將頭偏向一側(cè)，應(yīng)用呼吸階梯化管理的方法［12］，采取高流量鼻導(dǎo)管吸氧、面罩正壓給氧、口咽通氣道、簡(jiǎn)易呼吸器及氣管插管等方法進(jìn)行呼吸管理，確保血氧飽和度保持在95%以上，以提高搶救成功率、減輕并發(fā)癥。本組有1例在除顫后出現(xiàn)呼吸淺促，脈氧88%，立即給予高流量氧氣面罩正壓給氧，5 min后血氧飽和度恢復(fù)正常。本組有1例在除顫成功后出現(xiàn)呼吸抑制、無(wú)自主呼吸、舌根后墜、躁動(dòng)、神志不清、脈氧70%，立即予CE法抬高下頜，使用開(kāi)口器、口咽通氣道開(kāi)放氣道，簡(jiǎn)易呼吸器高流量吸氧維持呼吸，同時(shí)大聲呼喊患者，數(shù)分鐘后患者自主呼吸恢復(fù)，后意識(shí)漸恢復(fù)，血氧飽和度恢復(fù)正常。經(jīng)過(guò)嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)與準(zhǔn)確的除顫治療，本組5例患者均搶救成功，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，并于生命體征平穩(wěn)后完成消融手術(shù)。由于經(jīng)歷了手術(shù)與電除顫的雙重打擊，除顫成功后，仍應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，謹(jǐn)防并發(fā)癥。因患者心理上對(duì)繼續(xù)手術(shù)容易產(chǎn)生焦慮，應(yīng)同時(shí)給予患者心理安慰，告知發(fā)生的情況和當(dāng)前是安全的，無(wú)生命危險(xiǎn)，以緩解其恐懼、焦慮與抗拒的情緒狀態(tài)，增強(qiáng)患者治愈疾病的信心，使其以積極的心態(tài)配合完成手術(shù)。

3 小結(jié)

導(dǎo)管消融是左室特發(fā)性室速的根治性治療措施之一，成功率高達(dá)90%以上［13］。但導(dǎo)管消融可誘發(fā)室顫發(fā)生，Yamada等報(bào)道左室前乳頭肌PVC消融時(shí)出現(xiàn)室顫［4］。Yamabe等也報(bào)道左室前乳頭肌PVC消融時(shí)出現(xiàn)室顫［5］。左室特發(fā)性室速導(dǎo)管消融時(shí)出現(xiàn)室顫救治的關(guān)鍵是應(yīng)立即停止消融放電，并行有效電除顫等搶救措施。護(hù)理方面應(yīng)做好細(xì)致、充分的手術(shù)準(zhǔn)備，做到搶救時(shí)有備無(wú)患。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和識(shí)別室顫并在第一時(shí)間行除顫治療［14］。護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確、熟練地運(yùn)用搶救過(guò)程中的呼吸管理方法，以提高搶救成功率、減少?gòu)?fù)蘇后并發(fā)癥，同時(shí)給予患者心理上的安撫是必要的［15］。心臟的復(fù)蘇搶救應(yīng)爭(zhēng)分奪秒。一旦確定患者發(fā)生室顫，2 min內(nèi)立即除顫療效最佳［16］。鑒于文獻(xiàn)報(bào)道與經(jīng)驗(yàn)問(wèn)題，第1例患者在手術(shù)前未黏帖體外除顫電極片，所以當(dāng)患者發(fā)生室顫時(shí)，搶救現(xiàn)場(chǎng)忙亂，手術(shù)護(hù)士只有使用除顫儀手柄為患者行除顫治療，這就使得手術(shù)區(qū)域可能被污染，患者的感染幾率上升，更重要的是使用除顫手柄除顫前的準(zhǔn)備時(shí)間長(zhǎng)于使用除顫貼片的時(shí)間［17－18］。因此本中心的室性心律失常導(dǎo)管消融時(shí)要常規(guī)配備有除顫設(shè)備，并黏貼除顫電極片，這樣手術(shù)過(guò)程中一旦發(fā)生室顫，就可更快、更有效地行電除顫處理，否則可能給患者造成很大的傷害［19］。

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