器官移植前后危重患者動(dòng)脈留置針的應(yīng)用及護(hù)理

殷娟（天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心，天津 300192）

動(dòng)脈置管是近年來(lái)應(yīng)用于臨床的一種動(dòng)脈穿刺置管術(shù)。利用動(dòng)脈留置針穿刺采集動(dòng)脈血標(biāo)本，對(duì)危重患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)及動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，既可以及時(shí)迅速取得標(biāo)本，為搶救節(jié)省時(shí)間，又可避免反復(fù)穿刺導(dǎo)致的局部損傷并發(fā)癥，減少患者痛苦，利于搶救、治療及病情的動(dòng)態(tài)觀察。有研究顯示動(dòng)脈血查凝血酶原時(shí)間（PT）、電解質(zhì)及其他生化檢查結(jié)果跟靜脈血結(jié)果無(wú)明顯差異［1］。肝、腎移植術(shù)對(duì)于患者是一種創(chuàng)傷很大的手術(shù)，尤其肝移植的患者，術(shù)前、術(shù)后凝血功能很差，為了減少穿刺失誤率，提高工作效率，減輕患者痛苦，天津第一中心醫(yī)院器官移植中心2012年1月至2013年6月，對(duì)40例需要反復(fù)多次抽血監(jiān)測(cè)的器官移植患者留置了動(dòng)脈留置針，無(wú)一例發(fā)生并發(fā)癥，現(xiàn)將穿刺、觀察以及護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者40例，男性26例，女性14例，年齡21～69歲，平均45.7歲；其中肝性腦病10例，肝移植術(shù)后12例，腎移植術(shù)后8例，上消化道出血10例；留置時(shí)間3～15天；其中清醒患者10例；意識(shí)模糊患者30例，均排除其他影響采血操作的因素（患者取舒適便于操作的體位，采血部位無(wú)瘢痕、硬結(jié)、瘀血、血腫）。每天每個(gè)患者需要采血1～4次，平均2.5次。

1.2 操作方法

1.2.1 穿刺前用物準(zhǔn)備

穿刺前準(zhǔn)備BD動(dòng)脈留置針（20G、22G）、3M透明敷貼、沖洗裝置（可來(lái)福接頭、5 ml空針；250 ml生理鹽水加肝素12.5 mg）抽吸好并排氣；無(wú)菌手套，彈力繃帶。

1.2.2 穿刺部位的選擇

穿刺部位首選橈動(dòng)脈，因?yàn)闃飫?dòng)脈位置表淺，相對(duì)固定，穿刺容易成功，也便于觀察和固定。其次是肱動(dòng)脈、足背動(dòng)脈和股動(dòng)脈。避開(kāi)關(guān)節(jié)易于固定，但應(yīng)盡量避免在下肢使用留置針，因易發(fā)生血栓及靜脈炎等并發(fā)癥。本組橈動(dòng)脈穿刺29例，足背動(dòng)脈6例，肱動(dòng)脈5例。

1.2.3 操作過(guò)程

1.2.3.1 操作前

護(hù)士需熟練掌握操作技巧，降低操作的失誤率。穿刺前期，多次洗手，選擇動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處進(jìn)行皮膚消毒，直徑大于20 cm，戴無(wú)菌手套。

1.2.3.2 操作時(shí)

術(shù)者將左手食指、中指、無(wú)名指置于動(dòng)脈處觸及搏動(dòng)，將食指放于搏動(dòng)最明顯處，按壓血管，其余兩指放開(kāi)，右手拇指和中指握住留置針針柄，針頭斜面向上以15°～30°角直接破皮刺入血管，進(jìn)針見(jiàn)回血后降低穿刺角度，沿血管前行1～2 cm，使外套管針全部送入血管，左手緩慢往外退針芯，同時(shí)右手持針翼順血管方向?qū)⑻坠苤萌耄焖龠B接可來(lái)福接頭，再次確定是否通暢，肝素鹽水封管。穿刺部位用3 M透明敷貼保護(hù)及固定，接頭處再用彈力繃帶加強(qiáng)固定，避免脫出。

1.2.3.3 防止反復(fù)穿刺

在穿刺時(shí)要找準(zhǔn)位置，爭(zhēng)取一次成功，防止同一留置針?lè)磸?fù)穿刺。有的護(hù)士穿刺失敗后，把留置針又推回到套管內(nèi)重復(fù)使用，此種操作會(huì)把病原菌帶入穿刺點(diǎn)或血管內(nèi)，需盡量避免。

2 臨床應(yīng)用

2.1 血壓監(jiān)測(cè)

肝移植術(shù)后循環(huán)狀態(tài)不好的患者，可以連接可采血壓力套裝進(jìn)行持續(xù)動(dòng)脈壓的監(jiān)測(cè)，以避免無(wú)創(chuàng)血壓產(chǎn)生的誤差，提供精確的壓力數(shù)值指導(dǎo)臨床治療。目前臨床上多采用橈動(dòng)脈監(jiān)測(cè)血壓，具有直觀、準(zhǔn)確、易于觀察血壓變化及患者的動(dòng)脈射血波形等優(yōu)點(diǎn)［2］。測(cè)壓管的壓力基線應(yīng)平腋中線第四肋間，在患者體位變化時(shí)及時(shí)調(diào)整位置并固定好，確保血壓讀數(shù)的準(zhǔn)確性［3］。

2.2 留取血標(biāo)本

從留置針處抽取血標(biāo)本時(shí)，先消毒可來(lái)福接頭至少2次，待干后將管道內(nèi)肝素抽出棄去，再抽出5～10 ml血，避免污染，然后取血標(biāo)本（血?dú)夥治?、電解質(zhì)、PT、血常規(guī)等），以避免血液稀釋影響檢驗(yàn)結(jié)果。取血標(biāo)本過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作及防止空氣進(jìn)入血管造成空氣栓塞。

3 觀察及護(hù)理

3.1 心理護(hù)理

首先向患者及家屬進(jìn)行宣教工作，講清留置針的目的和意義，告訴患者及其家屬有關(guān)留置針的護(hù)理知識(shí)、常見(jiàn)的并發(fā)癥及其預(yù)防方法。置管期間注意保持穿刺部位干燥、清潔等。預(yù)防感染、堵管、液體滲漏等并發(fā)癥。在操作過(guò)程中取得配合，提高穿刺操作成功率。

3.2 穿刺觀察

嚴(yán)格執(zhí)行交接班，每班檢查管道是否通暢，固定是否良好，避免脫出。如管道欠通暢，應(yīng)查找原因，是否打折，如為血塊引起的部分堵塞，應(yīng)將血塊抽出，不能強(qiáng)行推入，以免形成血栓栓塞。每天更換敷貼及沖管的肝素鹽水，如有滲血及時(shí)更換。嚴(yán)密觀察穿刺側(cè)肢體遠(yuǎn)端皮膚的顏色及溫度，發(fā)現(xiàn)穿刺部位紅、腫、發(fā)白、紫紺應(yīng)及時(shí)拔除，給予硫酸鎂濕敷。穿刺部位上方衣服需盡量寬松，盡量避免血壓袖帶同穿刺肢體在同一側(cè)，如為橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈留置，告訴患者盡量避免留置針關(guān)節(jié)處活動(dòng)，以免滲血。

3.3 皮下血腫的護(hù)理

血腫多數(shù)是因?yàn)榇┐碳爸霉懿僮魇д`，若護(hù)士的技術(shù)生疏，動(dòng)作不準(zhǔn)確等都會(huì)導(dǎo)致留置針穿破血管壁而出現(xiàn)皮下血腫。而且由于腎移植患者透析的原因和肝移植患者術(shù)前術(shù)后凝血功能很差，容易造成血腫。穿刺時(shí)要注意以下幾點(diǎn)：① 護(hù)士在穿刺前需要檢查血管的彈性，以及關(guān)節(jié)、韌帶、接近神經(jīng)的動(dòng)脈。② 提高自己的穿刺技能，整個(gè)動(dòng)作需盡量“輕、穩(wěn)、準(zhǔn)”［4］。③ 防止同一部位反復(fù)穿刺，穿刺失敗后，要對(duì)穿刺點(diǎn)持續(xù)按壓，直至無(wú)滲血和皮下血腫，并密切觀察穿刺點(diǎn)。④ 當(dāng)患者病情穩(wěn)定，需拔除動(dòng)脈留置針時(shí)，亦應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，拔除后局部按壓5～10分鐘，甚至更長(zhǎng)時(shí)間，直至沒(méi)有針眼處滲血。⑤ 嚴(yán)密觀察以防出血。

3.4 封管液的選擇

目前認(rèn)為肝素封管明顯優(yōu)于生理鹽水，其原因是肝素溶液有抗凝作用，而生理鹽水無(wú)抗凝作用［5］。肝素鹽水封管有可能引起岀血疾病患者岀血和肝素過(guò)敏，從而限制了留置針的使用。而生理鹽水能維持細(xì)胞外液容量和滲透壓，與體內(nèi)鈉水平衡、血液循環(huán)密切相關(guān)，將生理鹽水充于留置針內(nèi)可防止血栓形成，且具有范圍廣、不需要配液、免受污染等優(yōu)點(diǎn)［6］。

3.5 封管的方法

采用正壓封管法，推藥速度要大于拔針?biāo)俣龋ＷC導(dǎo)管和無(wú)菌接頭內(nèi)充滿封管液，若封管不正規(guī)，會(huì)導(dǎo)致血栓形成堵塞套管。

4 小 結(jié)

醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步使得動(dòng)脈留置針技術(shù)不斷發(fā)展，至今在臨床上的運(yùn)用已變得逐漸成熟。血?dú)夥治鍪桥袛嗖∏閲?yán)重程度、指導(dǎo)臨床用藥、呼吸機(jī)使用的重要依據(jù)［7］。采集動(dòng)脈血不像靜脈血那么容易，進(jìn)針點(diǎn)往往依靠操作者的感覺(jué)來(lái)確定，操作難度較大。但動(dòng)脈留置針有著諸多優(yōu)勢(shì)，具體體現(xiàn)在：大大降低了患者因反復(fù)穿刺造成的疼痛，緩解了患者因穿刺帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)；正確維護(hù)了需經(jīng)常取血時(shí)的血管，防止護(hù)士穿刺失敗而重復(fù)操作；可滿足需緊急取血的要求，為緊急搶救創(chuàng)造有利條件［8］。而且使用留置針采血標(biāo)本平均時(shí)間為每次4.83分鐘，平均每次減少用時(shí)2.62分鐘,極大地減少了采血時(shí)間，為其他的治療和護(hù)理贏得了更多的時(shí)間［9］。但在穿刺環(huán)節(jié)和日后的維護(hù)上必須要做好護(hù)理工作，否則將會(huì)增大并發(fā)癥的發(fā)生率。