無創(chuàng)和有創(chuàng)呼吸機(jī)恰當(dāng)應(yīng)用搶救腎移植術(shù)后巨細(xì)胞病毒肺炎合并嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征1例

石彥明，石林玉，王建寧（.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，廣東 汕頭 5504；.南京大學(xué)附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 0008；.山東大學(xué)附屬醫(yī)院，山東省千佛山醫(yī)院，山東 濟(jì)南 5004）

2005年至2008年期間醫(yī)院共完成腎移植手術(shù)249例，腎功能恢復(fù)后再次發(fā)生巨細(xì)胞病毒（CMV）肺炎33例，32例治療搶救成功?，F(xiàn)就我們應(yīng)用無創(chuàng)—有創(chuàng)—再無創(chuàng)呼吸機(jī)，成功搶救CMV肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）1例垂?；颊?，報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，55歲，因腎功能衰竭3年腎移植術(shù)后3月余，發(fā)熱、憋喘4天于2005年3月15日入院，查體：體溫（T）37.8℃，脈搏（P）110次/分，呼吸頻率（R）30次/分，血壓（BP）130/90 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），體重65 kg。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音?；?yàn)：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）27 U/L、肌酐 113.4 μmol/ L ；痰 CMV 1.96×109/L、血CMV 7.99×107/L、多次痰血細(xì)菌培養(yǎng)陰性。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC） 5.8×109/L，中性粒細(xì)胞0.888，血紅蛋白（HGB） 122 g/ L。X線胸片顯示雙肺間質(zhì)性改變，并進(jìn)行加重。血?dú)夥治鲲@示血氧分壓（PaO2） 50 mmHg，診斷為CMV肺炎、呼吸衰竭，給予抗病毒、持續(xù)吸氧、減少免疫抑制劑用量，病情逐漸加重，呼吸困難明顯，經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）繼續(xù)降低，波動(dòng)在0.80～0.90之間，3月27日吸氧濃度（FiO2）0.50，SpO2為0.40左右，PaO2為20 mmHg，立即給予面罩連接呼吸機(jī)輔助呼吸，15分鐘后呼吸困難癥狀減輕，SpO2升至0.85～0.93，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）穩(wěn)定100 mmHg左右，病情較穩(wěn)定。 3月31日呼吸困難明顯，心率（HR）130次/分，并出現(xiàn)上消化道出血，每天黑便量約100 ml，在無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助下，維持FiO20.70，SpO20.60左右 ，氧合指數(shù)進(jìn)一步降低，最低達(dá)到50～60 mmHg左右，立即進(jìn)行纖維支氣管鏡導(dǎo)引經(jīng)鼻腔氣管插管，更換為多功能呼吸機(jī)，給予同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持通氣（PSV）+呼氣末正壓通氣（PEEP）模式，調(diào)整FiO2，10分鐘后SpO2≥0.90，根據(jù)病情需要調(diào)整各種參數(shù)。注重維持、調(diào)整各主要器官功能，應(yīng)用呼吸機(jī)2周病情漸穩(wěn)定，F(xiàn)iO20.30，SIMV 5次 /分，PSV 5～ 10 cmH2O（1 cmH2O＝0.098 kPa），PEEP 0 cmH2O，維持 SpO20.93～ 0.98。各主要器官功能正常，肺部感染控制，呼吸道通暢，消化道出血控制，再次更換為無創(chuàng)呼吸機(jī)。應(yīng)用3天后患者無明顯自覺癥狀，SpO2維持0.92～0.98上下。停用呼吸機(jī)。胸部CT仍有雙肺野透光度明顯減低，呈磨玻璃樣改變，雙肺可見片狀、小結(jié)節(jié)狀、網(wǎng)格狀間質(zhì)彌漫性改變，并發(fā)生縱隔氣腫（見圖1），臨床一般情況可，痊愈出院。

圖1 患者撤除有創(chuàng)呼吸機(jī)后胸部CT a 患者撤除呼吸機(jī)的胸部后前位片；b、c 分別是患者撤除呼吸機(jī)后胸部CT主動(dòng)脈層面肺窗、縱隔窗圖像；d、e 分別是患者撤除呼吸機(jī)后胸部CT 中下部肺窗、縱隔窗圖像，肺窗顯示縱隔氣腫

2 討 論

正常人群CMV感染率高達(dá)45%～100%，但多數(shù)無癥狀。器官移植后應(yīng)用免疫抑制劑，使機(jī)體免疫力降低，CMV感染大多發(fā)生在手術(shù)后3個(gè)月左右，這可能與患者術(shù)后大量免疫抑制劑連續(xù)應(yīng)用，此階段免疫力最低有關(guān)。CMV感染是腎移植術(shù)后早期的主要合并癥，以CMV肺炎多見且嚴(yán)重，且CMV引起的肺部感染早期往往發(fā)病隱匿，臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，診斷較為困難，病情復(fù)雜且進(jìn)展迅速，一旦發(fā)展成ARDS后，治療難度極大，病死率高達(dá)65%～90%，是腎移植術(shù)后重要死亡原因［1-5］。

CMV肺炎的診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)依據(jù)下列標(biāo)準(zhǔn)：

2.1 CMV肺炎臨床特點(diǎn)：掌握CMV肺炎的臨床特點(diǎn)，有助于早期診斷并且和細(xì)菌性或真菌性肺炎相鑒別：① 高發(fā)期在腎移植術(shù)后2～6個(gè)月，特別是2～4個(gè)月。② 發(fā)熱，且隨疾病進(jìn)展發(fā)熱時(shí)間延長，多無寒戰(zhàn)，可發(fā)熱多日而不引起移植腎排斥，抗細(xì)菌或抗真菌藥物治療無效。③ 呼吸困難和臨床癥狀或體征相分離，表現(xiàn)為咳嗽和體征都很輕，而缺氧癥狀卻早期發(fā)生。④ 疾病發(fā)展迅速，可很快發(fā)展到呼吸衰竭和肺實(shí)變。⑤ X線胸片或胸部CT早期為間質(zhì)性肺炎的表現(xiàn)，在疾病發(fā)展時(shí)出現(xiàn)彌散性斑片狀滲出或?qū)嵶?，肺門周圍或雙下肺較重，呈蝶翼樣表現(xiàn)。⑥ 抗病毒治療有效。

2.1 CMV的病原學(xué)檢查：多種方法可以作為CMV的檢查方法，如體外 CMV病毒培養(yǎng)、血清CMV抗體等。但臨床公認(rèn)敏感性和特異性高的方法是外周血白細(xì)胞CMV抗原和定量CMV-DNA［6-8］。

自1989年Meduri等［9］應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣（NIV）治療急性呼吸衰竭（ARF）以來，NIV已成為治療ARF的一線治療方法之一。近年來隨著對呼吸生理認(rèn)識(shí)的不斷深入，無創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)用發(fā)展以及NIV應(yīng)用指征的逐漸擴(kuò)大，它已經(jīng)成為一種能較大程度發(fā)揮患者自主呼吸功能的模式，其呼吸頻率、吸氣時(shí)間的長短由患者自主決定，而潮氣量由患者努力程度與支持壓力水平共同決定，且能夠?qū)Σ灰擞糜袆?chuàng)通氣治療的輕型呼吸功能不全進(jìn)行早期干預(yù)，拓展了機(jī)械通氣的內(nèi)涵。其次，NIV解決了部分原需有創(chuàng)通氣的呼吸衰竭，可進(jìn)行替代治療，減少有創(chuàng)呼吸機(jī)并發(fā)癥，在慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、支氣管哮喘以及有創(chuàng)（IMV）-無創(chuàng)機(jī)械通氣序貫治療等方面的應(yīng)用日趨廣泛，其技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)漸趨成熟，但在急性肺損傷／急性呼吸窘迫綜合征（ALI／ARDS）、急性心源性肺水腫（ACPE）、拒絕氣管插管的嚴(yán)重ARF等方面的應(yīng)用研究相對較少，且應(yīng)用效果尚有一定爭議［10-11］。

一旦發(fā)生ARDS，普通氧療效果不明顯，此時(shí)患者應(yīng)及時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)治療，改善缺氧狀態(tài)，這是保持生命體征穩(wěn)定的重要措施，與患者預(yù)后有直接關(guān)系［12-13］。

此例患者最初及時(shí)應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)，據(jù)病情調(diào)整各參數(shù)，改善了低氧血癥，以提高氣道的順應(yīng)性，防止肺泡萎陷，維持肺泡的開放，改善肺內(nèi)氣體分布和交換，糾正動(dòng)靜脈分流，從而改善缺氧情況。隨著病情發(fā)展，氧合指數(shù)進(jìn)一步下降，應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)3天后，及時(shí)經(jīng)鼻腔氣管插管連接呼吸機(jī)，給予SIMV+PSV+PEEP模式，根據(jù)病情調(diào)整FiO2。由于此患者治療期間合并縱隔氣腫、皮下氣腫，在病情允許的情況下，適當(dāng)下調(diào)PEEP數(shù)值，應(yīng)同時(shí)密切監(jiān)測患者的心排血量、血壓和氧合指數(shù)，進(jìn)一步加強(qiáng)各種綜合治療措施，注重維持、調(diào)整各主要器官功能，應(yīng)用有創(chuàng)呼吸機(jī)2周后病情漸穩(wěn)定，再次更換為無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助治療。

對CMV肺炎進(jìn)行有效治療非常重要，尤其嚴(yán)重CMV肺炎，出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭、ARDS，在各種藥物治療無效時(shí)，盡早應(yīng)用呼吸機(jī)，充分發(fā)揮無創(chuàng)-有創(chuàng)各自優(yōu)點(diǎn)，合理應(yīng)用［14-15］，兩種方式有機(jī)結(jié)合，并根據(jù)病情調(diào)節(jié)各種參數(shù)，可使患者渡過危險(xiǎn)期，減少呼吸機(jī)并發(fā)癥的發(fā)生，提高搶救成功率［16］。