垂體膿腫的治療體會(huì)(附9例報(bào)告)

程 濤

(海南省人民醫(yī)院 神經(jīng)外科, 海南 ?？? 570311)

垂體膿腫即鞍內(nèi)膿腫，臨床上非常少見(jiàn), Simmonds[1]于1914年首次報(bào)告。在所有鞍區(qū)占位性疾病中，垂體膿腫占0.3%～0.5%[2]。垂體膿腫在3～69歲人群中均可發(fā)病，且中青年為該病好發(fā)人群[3], 患者主要表現(xiàn)為周圍結(jié)構(gòu)受到壓迫而造成頭痛、視功能障礙，可引發(fā)垂體功能低下、尿崩癥等并發(fā)癥[4]。垂體膿腫臨床診斷難度較大，術(shù)前常誤診為垂體腺瘤囊變、囊性顱咽管瘤或Rathke囊腫[5]。本組9例患者，術(shù)前僅4例正確診斷為垂體膿腫，3例誤診為垂體腺瘤，1例診斷為顱咽管瘤，1例診斷為Rathke囊腫。在診斷明確后應(yīng)積極采取規(guī)范化治療。本院治療垂體膿腫患者時(shí)，均采用經(jīng)鼻蝶入路顯微手術(shù)治療，術(shù)后合理應(yīng)用抗生素及對(duì)癥治療，療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

選取本院2001年1月-2013年9月收治垂體膿腫患者9例，其中男5例，女4例，年齡26～49歲，平均(38.1±2.6)歲；病程為7個(gè)月～3年，平均(1.6±0.5)年；8例患者有頭痛表現(xiàn)，其中6例有視野缺損及視力障礙(雙顳側(cè)偏盲4例，一側(cè)顳側(cè)偏盲3例)，3例有視神經(jīng)乳頭水腫，3例有多飲多尿，2例有頭暈、耳鳴，2例有垂體功能減退表現(xiàn)，女性閉經(jīng)、泌乳3例，2例男性有性功能障礙。

9例患者均行經(jīng)鼻蝶入路顯微手術(shù)治療。術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)蝶竇內(nèi)有病變，同時(shí)清除蝶竇內(nèi)病變組織(如清除息肉樣變的黏膜組織和膿性分泌物等)。打開(kāi)鞍底，診斷性穿刺均抽出黃色或黃白色膿液，膿液量為2～10 mL，且質(zhì)地較為黏稠，均留取膿液進(jìn)行涂片、常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)和厭氧菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。徹底清除膿腫及壞死組織，盡可能切除膿腫壁，如果膿腫壁與周圍正常垂體組織粘連緊密，則不能強(qiáng)行切除膿腫壁，特別是與視丘和垂體柄黏連緊密部分不能強(qiáng)行切除。將膿腫徹底清除后利用生理鹽水、3%過(guò)氧化氫溶液、稀碘附、抗生素溶液對(duì)膿腔進(jìn)行反復(fù)沖洗，以含有抗生素的碘仿紗條置入膿腔和蝶竇，經(jīng)蝶竇腹側(cè)壁，自鼻腔黏膜下引出鼻腔，用凡士林紗條填塞鼻腔。在術(shù)中不用明膠海綿對(duì)蝶竇和鞍底進(jìn)行填塞。術(shù)后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果給予患者2～4周抗生素治療，對(duì)于垂體功能低下患者給予皮質(zhì)激素替代治療。

2 結(jié) 果

9例患者術(shù)后均未發(fā)生顱內(nèi)感染，術(shù)后1周時(shí)患者頭痛癥狀顯著減輕，6例視野缺損及視力障礙者中，4例視力、視野有明顯改善，2例頭暈、耳鳴患者臨床癥狀消失，3例視乳頭水腫患者均有明顯改善。對(duì)所有患者展開(kāi)為期6個(gè)月～13年隨訪，在術(shù)后3個(gè)月，3例尿崩患者中2例恢復(fù)，2例垂體功能減退患者中1例好轉(zhuǎn)，另外1例需繼續(xù)接受藥物替代治療。術(shù)后6個(gè)月時(shí)，1例垂體功能低下患者及1例尿崩患者恢復(fù)正常，3例視野缺損及視力障礙者視力、視野有明顯改善。在隨訪期間內(nèi)，所有患者經(jīng)鞍區(qū)增強(qiáng)MRI檢查，均未發(fā)現(xiàn)膿腫復(fù)發(fā)。

3 討 論

垂體膿腫根據(jù)病因可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種類型，可原發(fā)于人體正常垂體，也可繼發(fā)于諸多鞍區(qū)病變[6]。目前垂體膿腫發(fā)病機(jī)制還未完全闡明，多數(shù)研究認(rèn)為其病因主要包括以下方面：①原發(fā)性。原發(fā)性垂體膿腫由垂體窩附近或顱內(nèi)出現(xiàn)炎性病變且病變發(fā)生擴(kuò)散時(shí)引發(fā)，常見(jiàn)炎癥為副鼻竇炎、海綿竇血栓性靜脈炎、蝶竇炎和腦膜炎等；②繼發(fā)性。繼發(fā)性垂體膿腫多見(jiàn)于顱咽管瘤、垂體腺瘤與Rathke囊腫，在鞍區(qū)手術(shù)后也可發(fā)生該病。國(guó)外有研究[7]認(rèn)為，垂體膿腫的形成和瘤內(nèi)血液循環(huán)紊亂、局部免疫功能低下、區(qū)域性瘤組織壞死等因素密切相關(guān)；③原因不明。部分垂體膿腫患者無(wú)明確發(fā)熱史或其他病變，可能是由目前未明的原因?qū)е禄颊甙l(fā)病。最常見(jiàn)的致病菌是鏈球菌和葡萄球菌。由于抗生素的應(yīng)用，膿液細(xì)菌培養(yǎng)常呈陰性[8]。

垂體膿腫與垂體腺瘤、囊性顱咽管瘤、Rathke囊腫等鞍區(qū)病變的臨床表現(xiàn)相似，表現(xiàn)為慢性頭痛、視力視野障礙、多飲多尿、垂體功能低下等，很容易誤診。但仔細(xì)分析本組病例并結(jié)合文獻(xiàn)，垂體膿腫較典型的臨床表現(xiàn)為：早期出現(xiàn)垂體后葉受損表現(xiàn)(多飲多尿、尿比重下降)、垂體前葉功能低下、視力視野障礙等。多有發(fā)熱病史。垂體膿腫患者常早期出現(xiàn)尿崩癥，其發(fā)生率遠(yuǎn)高于垂體腺瘤，尿崩是垂體膿腫與垂體腺瘤鑒別的重要指標(biāo)。有些視神經(jīng)未明顯受壓的垂體膿腫患者也可能出現(xiàn)視力、視野的改變，可能由于炎性物質(zhì)刺激視神經(jīng)、視交叉引起。CT、MRI等影像學(xué)檢查對(duì)垂體膿腫的診斷有重要價(jià)值, CT上常表現(xiàn)為蝶鞍擴(kuò)大和蝶鞍骨質(zhì)破壞變薄，鞍區(qū)圓形或橢圓形病灶，多呈環(huán)形強(qiáng)化。MRI以其多參數(shù)、多軸面成像的特點(diǎn)在垂體病變?cè)\斷中有很大的優(yōu)勢(shì)[9]。膿腫內(nèi)的炎性滲出物含大量的水分，病灶多呈T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)。當(dāng)滲出物中伴有出血致高蛋白或炎性肉芽腫增生時(shí)，可表現(xiàn)為T(mén)1WI等或高信號(hào)，T2WI等或低信號(hào)；增強(qiáng)MRI呈環(huán)狀強(qiáng)化是其常見(jiàn)和較有特征的表現(xiàn)，對(duì)垂體膿腫的診斷有重要的價(jià)值，可借此與垂體瘤囊變、卒中及顱咽管瘤相鑒別。7

垂體膿腫應(yīng)用單純藥物治療時(shí)常難以治愈，當(dāng)患者明確診斷后應(yīng)盡早行手術(shù)治療。本院對(duì)收治的9例垂體膿腫患者診斷后均及時(shí)行顯微手術(shù)治療，采取經(jīng)鼻蝶入路。對(duì)于輕度鞍上擴(kuò)張或鞍內(nèi)垂體膿腫患者，采取經(jīng)鼻蝶入路行垂體膿腫清除術(shù)效果最好，該手術(shù)方式不僅可將患者膿腫予以徹底清除，同時(shí)也可切除蝶竇中的炎性病灶，將致病源徹底消除，使垂體、垂體柄、視神經(jīng)等結(jié)構(gòu)受損風(fēng)險(xiǎn)大大降低，同時(shí)可有效避免蛛網(wǎng)膜下腔與膿腫相通，導(dǎo)致膿腫進(jìn)一步擴(kuò)散。通過(guò)對(duì)多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)加以總結(jié)，作者認(rèn)為對(duì)于經(jīng)手術(shù)確定無(wú)腦脊液漏的患者無(wú)需采用鞍底修補(bǔ)術(shù)。在手術(shù)中將膿液徹底清除后，應(yīng)利用生理鹽水與3%過(guò)氧化氫溶液、稀碘附、抗生素溶液對(duì)膿腔進(jìn)行反復(fù)沖洗，且術(shù)后需根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果給予患者敏感的抗生素治療，對(duì)于垂體功能低下患者給予皮質(zhì)激素替代治療。本次研究中9例患者術(shù)后均未發(fā)生顱內(nèi)感染，術(shù)后1周時(shí)患者頭痛癥狀顯著減輕，7例視野及視力障礙者、頭暈、耳鳴患者及神經(jīng)乳頭水腫患者均有明顯改善。經(jīng)6個(gè)月隨訪，除1例垂體功能減退患者需繼續(xù)接受藥物替代治療外，其他患者癥狀均有明顯好轉(zhuǎn)。經(jīng)鞍區(qū)增強(qiáng)MRI檢查，9例患者均未發(fā)生膿腫復(fù)發(fā)現(xiàn)象。本組9例垂體膿腫患者經(jīng)顯微手術(shù)治療、術(shù)后抗感染治療及對(duì)癥治療后，均無(wú)術(shù)后感染發(fā)生，患者臨床癥狀在隨訪期間均得到有效緩解，且患者無(wú)膿腫復(fù)發(fā)，證實(shí)對(duì)垂體膿腫患者實(shí)行規(guī)范化治療方法可取得顯著治療效果。

綜上所述，垂體膿腫在臨床中較為少見(jiàn)，術(shù)前診斷難度較大，對(duì)于鞍區(qū)囊性病變患者有以下情況時(shí)，要首先考慮垂體膿腫的可能: ① 既往有鞍區(qū)病變切除史，特別是有經(jīng)單鼻孔蝶竇入路手術(shù)史; ② 鞍區(qū)病變術(shù)后早期出現(xiàn)尿崩者，而非術(shù)中或手術(shù)當(dāng)日出現(xiàn)尿崩; ③ 鞍區(qū)病變術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱、頭痛或腦部感染病史; ④ 鞍區(qū)病變術(shù)后視力視野好轉(zhuǎn)后短期內(nèi)再次加重的; ⑤ 影像學(xué)表現(xiàn)為鞍區(qū)囊性占位，環(huán)狀強(qiáng)化，邊界清楚的; ⑥ 內(nèi)分泌功能低下的。在患者明確診斷后應(yīng)盡早展開(kāi)顯微手術(shù)治療，充分引流，術(shù)后給予合理抗生素和適當(dāng)對(duì)癥支持治療，能有效改善患者預(yù)后。

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