以單純血小板減少為首發(fā)癥狀的骨髓增生異常綜合征4例報(bào)道

祝文娟

(安徽省池州市人民醫(yī)院 血液科, 安徽 池州, 247100)

骨髓增生異常綜合征(MDS)是一組造血干細(xì)胞克隆性疾病，其特點(diǎn)是外周血中一種或多種血細(xì)胞減少，骨髓增生活躍，伴有形態(tài)異常，并有病態(tài)造血，約有50%的MDS患者伴有細(xì)胞遺傳學(xué)異常。MDS包括難治性血細(xì)胞減少伴單系病態(tài)造血(MDS-RCUD)、難治性細(xì)胞減少伴多系病態(tài)造血(MDS-RCMD)、難治性貧血伴原始細(xì)胞增多(MDS-RAEB)等多種分型。特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)是因免疫機(jī)制異常而使血小板破壞增多的臨床綜合征，其主要特點(diǎn)是出血及血小板減少，骨髓細(xì)胞學(xué)檢查(骨髓象)可見(jiàn)巨核細(xì)胞正常或增多并有成熟障礙。安徽省池州市人民醫(yī)院血液科于2005年1月—2014年3月 接診了310例以單純血小板減少為首發(fā)癥狀的患者，初診為ITP，其中有4例隨著病程進(jìn)展，最終確診為MDS，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

例1：男，8歲，反復(fù)鼻衄1月余，于2005年7月初診，血常規(guī)檢查：血紅蛋白(HB)121 g/L, 白細(xì)胞(WBC) 4.78×109/L, 血小板(PLT)33×109/L; 查體：皮膚、黏膜無(wú)出血點(diǎn)及紫癜，右鼻腔填塞物血染，心肺、腹部檢查陰性；骨髓象：有核細(xì)胞增生明顯活躍，粒、紅2系未見(jiàn)明顯異常，巨核細(xì)胞全片78個(gè)，產(chǎn)板巨14個(gè)，結(jié)合臨床考慮ITP。治療方法：給予潑尼松1 mg/(kg·d), 1周后血小板回升至41×109/L, 按療程繼續(xù)服用潑尼松，血小板波動(dòng)于20～35×109/L, 半年后停用潑尼松。2009年5月血常規(guī): HB82 g/L, WBC 4.26×109/L, PLT 28×109/L; 于上海瑞金醫(yī)院復(fù)查骨髓象：紅系病態(tài)造血，巨核系成熟障礙；骨髓活檢：增生活躍，粒系正常，紅系、巨核系可見(jiàn)形態(tài)異常；染色體46XY，考慮MDS。給予十一酸睪酮、左旋咪唑、維血寧治療，定期復(fù)查血象: WBC正常, HB 100～110 g/L, PLT 20～60×109/L, 偶伴少量鼻衄，現(xiàn)仍在隨訪中。

例2：男，48歲，于2007年3月因雙下肢出現(xiàn)出血點(diǎn)2天入院，查體：雙下肢可見(jiàn)散在出血點(diǎn)、瘀點(diǎn)，右上肢內(nèi)側(cè)有1塊瘀斑，大小約3 cm×4 cm; 血常規(guī): HB 117 g/L, WBC 6.23×109/L, PLT 13×109/L; 骨髓象：有核細(xì)胞增生活躍，粒、紅兩系未見(jiàn)明顯異常，巨核細(xì)胞全片104個(gè)，顆粒巨為主，產(chǎn)板巨9個(gè)，考慮ITP。治療方法：予地塞米松10 mg/d, 治療1周后血小板升至86×109/L, 改口服潑尼松1 mg/(kg·d)。按療程減量停藥后復(fù)查血象: HB、WBC正常, PLT波動(dòng)于60×109/L左右。2010年10月后失訪。2012年5月因頭昏、乏力1周復(fù)診，血常規(guī): HB 58 g/L, WBC 2.44×109/L, PLT 36×109/L; 骨髓象：紅系及巨核系病態(tài)造血伴巨核系成熟障礙；骨髓活檢：粒系、巨核系可見(jiàn)形態(tài)異常，合并局部纖維組織增生；染色體46XY, 診斷為MDS-RCMD。予十一酸睪酮、環(huán)孢素、維A酸治療，病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。2013年2月血常規(guī): HB 42 g/L, WBC 32.58×109/L, PLT 12×109/L; 復(fù)查骨髓象轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙运柘蛋籽?M2), 放棄治療，自動(dòng)出院，于2月后死亡。

例3: 男，71歲，2010年11月體檢時(shí)血常規(guī)示: HB 130 g/L, WBC 5.84×109/L, PLT 33×109/L; 查體：無(wú)明顯出血體征；骨髓象：有核細(xì)胞增生活躍，粒、紅兩系未見(jiàn)明顯異常，巨核細(xì)胞全片59個(gè)，顆粒巨48個(gè)，產(chǎn)板巨7個(gè)，可見(jiàn)小巨核細(xì)胞，考慮ITP。因患者合并糖尿病，且無(wú)明顯出血癥狀，未予激素治療，間斷口服維血寧，血小板波動(dòng)于20～40×109/L。2013年7月出現(xiàn)頭昏、乏力癥狀，復(fù)查血常規(guī): HB 84 g/L, WBC 3.62×109/L, PLT 26×109/L; 骨髓象：原始細(xì)胞8%，紅系及巨核系可見(jiàn)病態(tài)造血; 骨髓活檢：可見(jiàn)原始細(xì)胞分布異常(ALIP)簇，原始、幼稚細(xì)胞增多；染色體45X(3)/46XY(17), 診斷為MDS-RAEB。予十一酸睪酮、骨化三醇、維A酸治療，2013年9月予地西他賓治療，血常規(guī)有所好轉(zhuǎn)，后患者拒絕再化療，現(xiàn)隨訪中。

例4: 男，68歲，有胃癌、胃大部切除史。2011年6月血常規(guī): HB 95 g/L, WBC 5.56×109/L，PLT 11×109/L，平均紅細(xì)胞體積(MCV)、平均紅細(xì)胞血紅蛋白量(MCH)增高；骨髓象：增生活躍，紅系可見(jiàn)巨幼樣變，巨核細(xì)胞46個(gè)，顆粒巨為主，產(chǎn)板巨8個(gè)，血清維生素B12減低，考慮ITP合并巨幼細(xì)胞性貧血。給予潑尼松1 mg/(kg·d)+維生素B12治療，1月后復(fù)查血象HB 112 g/L, WBC 6.5×109/L, PLT 50×109/L, 維生素B12繼續(xù)服用，潑尼松逐漸減量。2013年8月HB 93 g/L, WBC 4.53×109/L, PLT 32×109/L, 復(fù)查骨髓象：紅系巨幼樣變，巨核系病態(tài)造血；骨髓活檢：增生活躍，造血組織40%, 脂肪組織增生，紅系、巨核系可見(jiàn)形態(tài)異常；染色體46XY，診斷MDS-RCMD。予司坦唑醇、環(huán)孢素、左旋咪唑第藥物治療，血常規(guī)維持在HB 100 g/L左右，WBC正常, PLT 40～50×109/L, 目前仍在隨訪中。

2 討 論

1982年，法國(guó)、美國(guó)和英國(guó)的7位血液學(xué)家根據(jù)MDS患者外周血、骨髓原始細(xì)胞比例、形態(tài)學(xué)改變及單核細(xì)胞數(shù)量，將MDS分成MDS-RA、環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞性難治性貧血(MDS-RAS)、MDS-RAEB、難治性貧血伴原始細(xì)胞增多轉(zhuǎn)化型(MDS-RAEB-t)及慢性粒-單核細(xì)胞白血病(MDS-CMML)5種亞型。2008年世界衛(wèi)生組織對(duì)MDS，特別是原始細(xì)胞<5%的患者的分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行進(jìn)一步細(xì)化和修正，提出MDS-RCMD、MDS-RCUD、5q-綜合征以及MDS未能分類者(MDS-U)等新的分型，其中RCUD包括“難治性中性粒細(xì)胞減少(MDS-RN)”和“難治性血小板減少(MDS-RT)”。

典型的MDS常有貧血，但以單純血小板減少為主要癥狀的MDS極為少見(jiàn)。1992年，Menke等[1]首次報(bào)道了1例以血小板減少為首發(fā)癥狀，病程初期類似ITP，但最終確診為MDS的病例。其后，陸續(xù)有文獻(xiàn)對(duì)此類MDS患者進(jìn)行了報(bào)道[2-5]。文獻(xiàn)[6]報(bào)道從單純血小板減少進(jìn)展為典型MDS的平均時(shí)間為(65.5±9.2)月。本組患者均為男性，平均年齡為48.8歲，除例1為幼兒之外，其他3例皆為中老年患者；從發(fā)病到進(jìn)展為MDS平均時(shí)間為41.5月。

以單純血小板減少為主要癥狀的MDS患者早期骨髓病態(tài)造血常不典型，骨髓象多見(jiàn)紅系、粒系形態(tài)正常，與ITP相似；兩者均可伴有巨核系病態(tài)造血，但前者檢出率明顯高于后者，MDS主要表現(xiàn)為單圓核細(xì)胞及小巨核細(xì)胞, ITP以多分葉巨核細(xì)胞較多見(jiàn)[7-8]。少數(shù)MDS患者可伴染色體核型異常，文獻(xiàn)[9]報(bào)道，MDS患者中伴有染色體核型異常者約占50%, RCUD則更低，僅占8.9%。本組僅1例合并染色體核型異常，占本院同期MDS患者(96例)的1.04%。由于以單純血小板減少為主要癥狀的MDS患者臨床常誤診為ITP，甚至是難治性ITP，給予激素或其他治療；且此類患者往往高齡，合并糖尿病、高血壓病等基礎(chǔ)疾病較多見(jiàn)，激素治療更易為患者帶來(lái)并發(fā)癥，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并延誤治療時(shí)機(jī)。本組除例3未用糖皮質(zhì)激素治療外，其他3例激素均有短暫療效，導(dǎo)致與ITP的鑒別更加困難。

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