沙利度胺抗腫瘤作用及其治療卵巢癌的研究進(jìn)展

耿淑征，王曉菲，張玉文，黃 河

反應(yīng)停（沙利度胺，thalidomide）是1953年西德 Chemie Grunenthal公司在開發(fā)治療變態(tài)反應(yīng)的抗組胺新藥物時(shí)合成［1］，后來用于治療孕婦早期的惡心和嘔吐［2］，且動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示無毒性反應(yīng)。但短短幾年即發(fā)現(xiàn)許多在懷孕前3個(gè)月服用反應(yīng)停的孕婦產(chǎn)出四肢不全、兔唇呈海豹狀，其他還包括脊柱神經(jīng)缺損、腭裂、耳與腹部臟器異常的畸形新生兒。因此1961年11月被各國政府下令全面回收并禁止上市［3］。然而20世紀(jì)90年代，人們發(fā)現(xiàn)反應(yīng)停對麻風(fēng)病的治療有獨(dú)特的療效，對其作用機(jī)制的進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，它能夠較特異地調(diào)節(jié)腫瘤壞死因子α（TNF－α）的水平。近年來臨床應(yīng)用反應(yīng)停治療與TNF－α相關(guān)的多種疾病都取得良好療效，如AIDS相關(guān)的惡病質(zhì)、慢性腹瀉和非AIDS疾病如白塞病、移植物抗宿主反應(yīng)等。此外因其抑制血管新生的致畸性能夠抗腫瘤血管的新生，在歐美各地研究將其應(yīng)用于許多癌的治療中。腫瘤患者及醫(yī)藥界對治療成果寄予厚望。該藥于1997年通過美國FDA的批準(zhǔn)認(rèn)可在臨床應(yīng)用［4］，從此又開辟了反應(yīng)停新的使用領(lǐng)域。雖然反應(yīng)停的抗腫瘤效果目前得到肯定，但在隨后的不斷研究中發(fā)現(xiàn)其抑瘤效果和作用機(jī)制可能會(huì)因腫瘤細(xì)胞類型、腫瘤發(fā)生部位及給藥途徑等的不同而有所不同［5，6］?，F(xiàn)就其研究近況及卵巢癌的治療作一綜述。

1 反應(yīng)停及其藥理作用

反應(yīng)停是谷氨酸衍生物，化學(xué)名稱是 N－（2 6－氧－3－哌啶基）－鄰苯二甲酰亞胺，分子式C13H10N2O4，分子量258.2 D，熔點(diǎn)271℃，它是一種白色結(jié)晶粉末，無臭，無味，微溶于水、甲醇、乙醇或丙酮，易溶于二甲基甲酰胺、二甲基亞砜或吡啶。反應(yīng)停是脂溶性的，結(jié)構(gòu)有左旋和右旋之分，能穿過胎盤，但它的極性代謝物則無法穿過胎盤，在肝微粒體內(nèi)的代謝也不同［7］。其主要藥理作用如下。

1.1 免疫抑制和免疫調(diào)節(jié)作用 反應(yīng)停可不同程度的影響炎癥反應(yīng)及免疫系統(tǒng)，它可抑制白細(xì)胞的趨化現(xiàn)象和吞噬作用而不造成細(xì)胞毒性。反應(yīng)停可調(diào)節(jié)細(xì)胞色素達(dá)到影響免疫功能，它通過提高人單核細(xì)胞mRNA分解而抑制TNF－α的產(chǎn)生，但卻不會(huì)抑制單核細(xì)胞蛋白質(zhì)的合成（例如：IL－1，IL－6）。在人單核細(xì)胞培養(yǎng)中，反應(yīng)?？梢种聘蓴_素的產(chǎn)生，也可以通過抑制IL－12的產(chǎn)生，間接導(dǎo)致干擾素產(chǎn)量減少。反應(yīng)?？纱碳L－2的產(chǎn)生，而達(dá)到對抗干擾素及TNF－α的效果。除此之外，反應(yīng)停也會(huì)刺激IL－4及IL－5的產(chǎn)生及抑制IgM抗體的產(chǎn)生。還通過阻斷淋巴細(xì)胞對抗原和促有絲分裂的刺激增生，抑制細(xì)胞免疫。此外它通過減少CD4＋T細(xì)胞及增加CD8＋T細(xì)胞而使CD4＋/CD8＋比值降低。反應(yīng)停還有其他免疫調(diào)節(jié)作用，例如它可抑制IIMHC抗原的表達(dá)、拮抗前列腺素E2及F2、組胺、5－羥色胺及乙酰膽堿等。它亦有類似類固醇穩(wěn)定溶酶體的作用，減少炎癥組織產(chǎn)生損傷組織的過氧化物及氫氧自由基。

1.2 抑制血管生成作用 反應(yīng)?？梢种蒲艿男律?，主要是通過抑制與新血管生成和生長有關(guān)的細(xì)胞活動(dòng)和遷移來完成的。而血管新生是胎兒肢體發(fā)育的關(guān)鍵，實(shí)驗(yàn)證明血管生成抑制作用與其致畸作用有關(guān)，而與其對免疫系統(tǒng)的影響無關(guān)［8］。在正常情況下，血管生成是一種重要的和基本的活動(dòng)，系指毛細(xì)血管從已存在的血管周圍生成的過程［9］，它在正常或病理情況下均可發(fā)生如：器官形成、傷口愈合、腫瘤生長等。血管新生是一個(gè)受正負(fù)調(diào)控的過程，對腫瘤的血管新生發(fā)生機(jī)制的研究表明：其中二個(gè)因子，即堿性成纖維細(xì)胞生長因子（bFGF）和血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）的作用最為關(guān)鍵。1991年DAmato等發(fā)現(xiàn)，口服反應(yīng)停能夠抑制兔角膜中bFGF的表達(dá)，進(jìn)而減少兔角膜血管的生成。Frank等報(bào)道口服沙利度胺能抑制兔角膜中堿性成纖維細(xì)胞生長因子（bFGF）和 VEGF 的表達(dá)，從而減少兔角膜中血管的生成［10］。應(yīng)用VEGF和bFGF誘導(dǎo)的角膜新生血管模型證明，反應(yīng)停有減少新生血管數(shù)量的作用，這種作用與下調(diào)TNF－α的水平有關(guān)，并與反應(yīng)停的代謝過程有關(guān)［11］。體外實(shí)驗(yàn)也證實(shí)了沙利度胺對血管生成的抑制作用［12］。

2 反應(yīng)停的抗腫瘤作用

目前，對于反應(yīng)停在抗腫瘤治療的應(yīng)用中就其抑制血管生成是抗腫瘤機(jī)制的主流理論基礎(chǔ)。1971年，弗克曼博士研究提出：腫瘤生長是血管依賴性的。腫瘤生長有兩個(gè)明顯不同的階段：從無血管的緩慢生長階段到有血管的快速增殖階段。血管生成使腫瘤能獲得足夠的營養(yǎng)物質(zhì)。沒有血管新生，腫瘤生長不會(huì)超過1～2 mm。腫瘤的侵襲轉(zhuǎn)移是腫瘤治療失敗的主要原因，而血管新生在腫瘤轉(zhuǎn)移的起始或終末階段發(fā)揮著重要作用。反應(yīng)停阻斷惡性腫瘤的血流，使腫瘤細(xì)胞無法得到營養(yǎng)而降低生長，甚至萎縮，達(dá)到抗腫瘤治療的效果，使延長患者的生命成為可能。

反應(yīng)停的抗血管新生作用目前正被用來治療許多的癌如神經(jīng)膠質(zhì)瘤［13］、轉(zhuǎn)移性黑素瘤、腎癌［14］、肝癌、卵巢癌、前列腺癌［15］、乳癌、卡波西肉瘤及多發(fā)性骨髓瘤［16］（使用的劑量為100～1200 mg/d）。 血液腫瘤：急性髓性白血?。ˋML）、骨髓增生異常綜合征（MDS）、慢性髓細(xì)胞白血?。–ML）、骨髓增生綜合征（MPD）、多發(fā)性骨髓瘤（MM）等。阿肯色州大學(xué)的Singhal等［17］用該藥治療復(fù)發(fā)或耐藥的多發(fā)性骨髓瘤患者，試驗(yàn)的最新結(jié)果共有169例患者接受了反應(yīng)停治療，18個(gè)月的中位生存率為55%。Wechalekar等［18］在一個(gè)回顧性試驗(yàn)中報(bào)道，復(fù)發(fā)的MM患者使用反應(yīng)停200 mg/d與高劑量使用有效率無顯著性差異，而毒副作用明顯減少。所以反應(yīng)停在對癌緩和療法中所扮演的臨床角色需要在未來的研究中更進(jìn)一步的確認(rèn)。反應(yīng)停也可能對癌所伴隨的一些病理特征包括代謝異常、惡病質(zhì)、慢性惡心、失眠、癌疼痛及感覺逐漸遲鈍等這些癥狀會(huì)有療效，而且對于這些體質(zhì)虛弱的患者而言，耐受性相當(dāng)?shù)暮谩Ｒ灿醒芯繄?bào)道在對人多發(fā)性骨髓瘤的治療中發(fā)現(xiàn)，反應(yīng)停對骨髓的血管生成并無影響，但可以抑制腫瘤生長［19］，其機(jī)制包括誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、抑制DNA合成、干擾骨髓干細(xì)胞與多發(fā)性骨髓瘤細(xì)胞的黏附及細(xì)胞因子的分泌等［20］?？梢姺磻?yīng)停對人多發(fā)性骨髓瘤的治療作用，可能并不是因?yàn)樗目寡苌勺饔?，而是多條途徑共同作用的結(jié)果。至于反應(yīng)停為什么對一些特定的癌有抗血管新生的作用以及在什么情況下會(huì)發(fā)生這種作用則需進(jìn)一步的確認(rèn)。

此外，反應(yīng)停也通過免疫調(diào)節(jié)從另一條途徑作用于腫瘤細(xì)胞，它可以刺激細(xì)胞毒性的T淋巴細(xì)胞增殖，并誘導(dǎo)這些細(xì)胞分泌 γ 干擾素（IFN－γ）和白細(xì)胞介素 2（IL－2），IFN－γ和IL－2本身具有直接抗腫瘤的作用，也可以通過增強(qiáng)NK細(xì)胞活性達(dá)到間接的抗腫瘤效果，反應(yīng)停還可以抑制轉(zhuǎn)錄因子NF－Kappa B的活性，而在抗腫瘤及抗感染中起到重要作用［21］。對于反應(yīng)停對癌的惡病質(zhì)有顯著治療效果，有可能是綜合了免疫調(diào)節(jié)及中樞神經(jīng)的作用。此外，反應(yīng)?？商岣邜盒阅[瘤患者的化療療效及生存質(zhì)量［22］。

3 卵巢癌治療

近20年來，在卵巢癌臨床治療方面有三大進(jìn)展，即手術(shù)病理分期、最大限度地減瘤手術(shù)及鉑類和紫杉醇配伍的聯(lián)合化學(xué)藥物治療（化療），使卵巢癌患者的5年生存率已由20世紀(jì)70年代的35%左右提高到20世紀(jì)90年代的50%。盡管如此，卵巢癌由于其生物學(xué)行為的特殊性仍無法早期診斷，70%～80%的患者就診時(shí)已屬晚期，傳統(tǒng)的手術(shù)、化療和放射治療（放療）常常難以治愈，而且60%以上的患者最終將復(fù)發(fā)。因此探索不同路徑的抗腫瘤治療方案是攻克卵巢癌治療的關(guān)鍵。

3.1 卵巢癌的基因治療 目前已發(fā)現(xiàn) K－ras、c－myc、cerbB2（Her2/neu）等癌基因和 p53、p16、BRCA1 等抑癌基因與卵巢癌密切相關(guān)，因此應(yīng)充分認(rèn)識卵巢癌特異性基因損害有利于制定合理的卵巢癌基因治療方案?；蛑委熥鳛槟[瘤的一種新的治療方法，已取得了很多有意義的結(jié)果，但是仍存在一些問題，如缺乏高效的載體系統(tǒng)，基因轉(zhuǎn)移的靶向性差，轉(zhuǎn)基因殺傷腫瘤能力不足以及臨床應(yīng)用的安全性問題，仍有待進(jìn)一步的深入研究解決。隨著人類基因組計(jì)劃的完成，腫瘤分子遺傳學(xué)及分子生物學(xué)等學(xué)科的進(jìn)一步發(fā)展，相信不久的將來，卵巢癌的基因治療將取得更大的進(jìn)展［23］。

3.2 卵巢癌的免疫治療 與直接以腫瘤細(xì)胞為靶向不同，免疫治療針對的是患者的免疫系統(tǒng)。已經(jīng)證實(shí)免疫系統(tǒng)在控制惡性病變中起重要作用［24］。Freedman用擴(kuò)增的腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞治療腹膜轉(zhuǎn)移的卵巢癌，其機(jī)制在于利用擴(kuò)增的腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞誘導(dǎo)T細(xì)胞大量產(chǎn)生，發(fā)揮自身免疫對腫瘤的殺傷作用。GuckelB以需原始co－80介導(dǎo)T細(xì)胞激活的IL－12治療卵巢癌，發(fā)現(xiàn)IL－12在過繼型細(xì)胞免疫治療中可促進(jìn)T細(xì)胞增多，從而表明IL－12對卵巢癌治療有幫助。Melanic將IL－2與抗葉酸受體抗體的單鏈Fv融合，并用于人卵巢腫瘤的治療，可明顯減小腫瘤體積。T細(xì)胞應(yīng)答在抗腫瘤免疫反應(yīng)中起關(guān)鍵作用，在對這一過程的理解中認(rèn)識到一些被T細(xì)胞識別的腫瘤抗原，而識別特異性腫瘤抗原便開創(chuàng)了用抗原特異性疫苗治療癌的研究領(lǐng)域。腫瘤疫苗對腫瘤的治療作用也已被廣泛進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)和臨床研究。腫瘤疫苗作為腫瘤特異性主動(dòng)免疫治療的方式，目的是激發(fā)啟動(dòng)、調(diào)節(jié)增強(qiáng)機(jī)體固有的免疫功能和抗癌能力以維護(hù)機(jī)體生理平衡。具有使機(jī)體由被動(dòng)抗癌向主動(dòng)抗癌轉(zhuǎn)變的特點(diǎn)?？躬?dú)特型抗體可以模擬原始腫瘤抗獨(dú)特型腫瘤疫苗（AbZp瘤苗），已在一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)中誘發(fā)了抗腫瘤免疫反應(yīng)，顯示其成為一種新的癌免疫療法的前景。

3.3 卵巢癌腫瘤增殖病毒治療 臨床研究最為深入的是美國ONYX醫(yī)藥物公司制備的Elb 55 000缺失的腺病毒（ONYX－015）。腺病毒Elb基因編碼的相對分子質(zhì)量為55 000的蛋白，可使p53抑癌基因失活；而p53基因可抑制腺病毒的復(fù)制。缺失Elb的ONYX－015只能在缺乏p53的腫瘤細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，而不能在表達(dá)野生型p53的正常細(xì)胞內(nèi)復(fù)制。1997年，Heise等觀察到給宮頸癌裸鼠移植瘤瘤體內(nèi)注射ONYX－015，可使60%的移植瘤完全消退。更令人感興趣的是，Kirn等進(jìn)行的一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)顯示，ONYX－015配合5-氟尿嘧啶/順鉑化療治療30例難治性頭頸部癌，總有效率達(dá)63%。這是迄今最有效的腫瘤生物治療的臨床報(bào)道，且該方案目前已進(jìn)入Ⅲ期臨床試驗(yàn)。

反應(yīng)停作為20世紀(jì)經(jīng)歷禁用和被重新認(rèn)識的傳奇藥物在自身獲得新生的同時(shí)也為治療腫瘤增加了一種新的手段。反應(yīng)停作為血管生成抑制劑已進(jìn)入了臨床試驗(yàn)，初步的結(jié)果是肯定的［25，26］。它作為血管生成抑制劑能有效抑制腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移，且不易產(chǎn)生耐藥，因而具有良好前景。但是反應(yīng)停能否成為卵巢癌諸多治療方案的有力補(bǔ)充，以及著眼于腫瘤的免疫治療它能否為卵巢癌的抗瘤治療提供更為寬廣的思路，這都需要在基礎(chǔ)和臨床方面做進(jìn)一步的研究。

［1］ Thomas Deborah A，Kantarjian Hagop M.Current role of thalidomide in cancer treatment［J］.Current Opinion in Oncology，2000，12（6）：564－572.

［2］ Kanbayashi T，Shimizu T，Takahashi Y，et al.Thalidomide increases both REM and stage 3–4 sleep in human adults： a preliminary study［J］.Sleep，1999，22（2）：113-115.

［3］ Mellin GW，Katzenstein M.The saga of thalidomide （concluded）：neuropathy to embryopathy，with case reports of congenital anomalies［J］.N Engl J Med，1962，267（12）：1238－1244.

［4］ Huaghes S，Nainggolan L.Product sin1997： Successes， setback sandshocksin drug development［J］.Scrip Magazine，1998，10（1），50－89.

［5］ Myoung H，Hong SD，Kim YY，et al.Evaluation of the antitumor and anti－angiogenic effect of Paclitaxel and thalidomide on the xenotransplanted oral squamous cell carcinoma［J］.Cancer Lett，2001，163（2）：191-200.

［6］ Kotoh T，Dhar DK，Masunaga R，et al.Antiangiogenic therapy of human esophageal cancers with thalidomide in nude mice［J］.Surgery，1999，125（5）：536-544.

［7］ Meyring M，Muhlenbrock C，Blaschke G.Investigation of the stereoselective in vitro biotransformation of thalidomide using a dual cyclodextrin system in capillary electrophoresis［J］.Electrophoresis，2000，21（15）：3270-9.

［8］ D＇Amato RJ， Loughnan MS， Flynn E， et al.Thalidomide is aninhibitory of angiogenesis［J］.Proc Natl Acad Sci USA， 1991，91（24）：4082.

［9］ Folkman J， Shing Y.What is angiogenesis？ ［J］.J Biol Chem，1992，（267）：10931.

［10］ Frank ME， Macpherson GR，F(xiàn)igg WD.Thalidomide［J］.Lancet，2004，363（9423）：1802-1811.

［11］ Kenyon BM， Browne F.D＇Amato RJ.Effects of thslidomide and related metabolites in a mouse corneal model of neovascularization［J］.Exp Eye Res，1997，64（6）：9716.

［12］ Vasvari GP，Dyckhoff G，Kashfi F，et al.Combination of thalidomide and cisplatin in a head and neck squamous cell cafcinomas model results in an enhanced antiangiogenic activity in vitro and in vivo［J］.Int J Cancer，2007，121 （8）：1697-1704.

［13］ Marx GM，Pavlakis N，Mc Cowatt S，et al.Study of thalidomide in the treatment of recurrent glioblastoma multiforme［J］.J Neuro Oncol，2002，54（l）：31-38.

［14］ Motzer RJ，Berg W，Ginsberg M，et al.Phase II trial of thalidomide for patients with advanced renal cell carcinoma［J］.J Clin Oncol，2002，20（l）：302-306.

［15］ Remero S，Stantou G，DeFelice J，et al.Phase II trial of thalidomide and daily oral dexamethasone for treatment of hormone refractory prostate cancer progressing after chemotherapy［J］.Urol Oncol，2007，25 （4）：284-290.

［16］洪 莉.沙利度安聯(lián)合VAD方案治療多發(fā)性骨髓瘤療效觀察［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥雜志，2008，3（5）：53-54.

［17］ Singhal S，Metha J，Desikan R，et al.Antitumor activity of thalidomide in refractory multiple myeloma［J］.N Engl J Med，1999，341（21）：1565-1571.

［18］ Wechalekar AD，Chen CI，Sutton D，et al.Intermediate does thalidomide （200 mg daily） has comparable efficacy and less toxicity than higher does in relapsed multiple myeloma ［J］.Leuk Lym Phoma，2003，44（7）：1147-1149.

［19］ Kumar S，Witzig TE，Dispenzieri A，et al.Effect of thalidomide therapy on bone marrow angiogenesis in multiple myeloma［J］.Leukemia，2004，10（1）：29.

［20］ Hideshima T，Chauhan D，Shima Y，et al.Thalidomide and its analogs overcome drug resistance of human multiple myeloma cells to conventional therapy［J］.Blood，2000，96（24）：2943-2950.

［21］ Keifer JA，Guttridge DC，Ashburner BP，et al.lnhibition of NF－kappa B activity by thalidomide through suppression of IkappaB kinase activity［J］.J Biol Chem，2001，276（25）：22382-22387.

［22］張冠中，謝曉東，盛 輝，等.沙利度安對實(shí)體瘤化療患者療效及生活質(zhì)量的影響［J］.中國老年學(xué)雜志，2007，27（24）：2418-2419.

［23］王景苗，靳衛(wèi)國.卵巢癌的靶向基因治療研究進(jìn)展［J］.泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31（8）：640-642.

［24］席 勇.卵巢癌基因治療的研究進(jìn)展［J］.國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2007，34（3）：196-199.

［25］趙變鋒.沙利度胺抗腫瘤機(jī)制及臨床研究進(jìn)展［J］.內(nèi)科急危重癥雜志，2011，17（1）：50-51.

［26］ Donwns LS，Judson PL，Argenta PA，et al.A prosepective randomized trial of thalidomide with topotecan compared with potitecan alone in women with recurrent epithelial ovarian carcinoma［J］.Cancer，2008，112（2）：331-339.